陳林

妊娠期及哺乳期是極為特殊的時期，受倫理學(xué)的限制，此期間高質(zhì)量的藥物治療研究非常匱乏，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)較少，多是一些回顧性的研究，而且研究結(jié)論常不一致，對臨床指導(dǎo)的價值有限。

孕產(chǎn)期可以使用精神科藥物嗎？

我國國家藥品監(jiān)督管理局未正式批準任何精神科藥物可用于妊娠期及哺乳期。因此，原則上不主張在妊娠期及哺乳期使用精神科藥物。但眾多的研究證據(jù)顯示，孕產(chǎn)期精神障礙患者若不治療可能會對孕產(chǎn)婦及胎兒/嬰兒產(chǎn)生明顯的短期或長期不良影響，而接受治療則可能會改變這種結(jié)局。因此，臨床上是強烈推薦對孕產(chǎn)期精神障礙患者進行藥物治療的。

孕產(chǎn)期精神科藥物治療獲益及風險評估

若孕產(chǎn)期女性需要接受精神科藥物治療，使用前必須進行全面的獲益及風險評估，包括：孕產(chǎn)婦病情，藥物治療獲益，不治療風險，哺乳獲益，不哺乳風險，藥物治療對胎兒、嬰兒已知和未知風險，孕產(chǎn)婦及家屬意愿等。

切勿低估孕產(chǎn)期精神疾病本身的風險。罹患精神疾病的孕產(chǎn)婦容易出現(xiàn)煙草、酒精等物質(zhì)濫用，而物質(zhì)濫用是明確的致畸因素；若病情控制欠佳，嚴重時可能會出現(xiàn)自殺及殺嬰等惡性事件；患病本身即可升高早產(chǎn)、出生低體重、神經(jīng)行為發(fā)育障礙等不良轉(zhuǎn)歸的風險，增加剖宮產(chǎn)、先兆子癇等孕產(chǎn)期并發(fā)癥風險。就抑郁癥而言，妊娠期如果停藥，復(fù)發(fā)風險可達到70%；如果不停藥，復(fù)發(fā)風險只有三分之一。因此，在擔心藥物影響后代之余，必須同時意識到精神疾病的危害，從量級上看，這些疾病自身相關(guān)的風險可能會超出絕大部分藥物的潛在風險。

孕產(chǎn)期如何使用精神科藥物？

對于孕產(chǎn)期女性的精神科藥物治療，首先需要建立良好的醫(yī)生、患者及其家屬的治療同盟，這是整個治療的前提。藥物治療需要依據(jù)國內(nèi)外相關(guān)指南、專家共識、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)及臨床實踐。醫(yī)生主要負責病情、風險告知及治療建議，最終的決定取決于患者及其監(jiān)護人的知情同意。具體建議包括如下10條：

1首先，應(yīng)在臨床狀況允許及醫(yī)患充分溝通的前提下，盡可能尋求不用藥的可能性。例如，孕前精神分裂癥經(jīng)治療后痊愈，且低劑量維持治療已經(jīng)超過2年者，可考慮停藥妊娠；對于妊娠期新發(fā)的輕中度抑郁，可考慮給予專業(yè)的心理治療（如認知行為治療）。

2若必須用藥，應(yīng)遵循以下原則：盡量避開妊娠前3個月，因為頭3個月是胎兒各個器官發(fā)育最關(guān)鍵的時期；使用最低有效劑量，切忌只為了追求最低藥量而忽視藥物的有效性，從而使胎兒同時暴露于疾病和藥物的雙重風險之下，也就是說，一旦用藥就需要盡可能控制住患者的病情，否則干脆不用藥；藥物種類盡可能單一，避免聯(lián)合用藥或先后使用多種藥物。

3避免使用妊娠安全性分級較低的藥物。盡管ABCDX妊娠安全性分級存在諸多問題，已被逐漸棄用，但除非別無選擇，否則仍應(yīng)避免使用分級為D及X的藥物。

4避免使用哺乳期安全性低的藥物。盡量選用相對嬰兒劑量（RID）<10%，尤其是<5%的藥物（RID是評價藥物哺乳安全性的一個很有用的指標。該指標由WHO制定，定義為嬰兒從母乳中攝入的活性藥物RID劑量與母親攝入劑量的比值，一般情況下RID<10%視為安全，RID<5%時推薦母乳喂養(yǎng)。）；盡量選用藥物哺乳安全性【L分級】更高的藥物「L分級系統(tǒng)是由美國著名臨床藥理學(xué)家Thomas W. Hale制訂的另一個有用的評價工具，藥物的哺乳安全性由高至低分為L1（最安全）、L2（較安全）、L3（尚安全）、L4（可能有害）、L5（禁用）五個等級，每兩年更新一次」。

5注意妊娠期相關(guān)生理變化對藥代動力學(xué)的影響。如在妊娠晚期，血容量增加了約30%，常用的藥物代謝酶CYP2D6活性增加了50%，CYP1A2下降達70%，這會導(dǎo)致在妊娠晚期服用與非妊娠期同樣劑量的藥物時，血液中的藥物濃度會差別很大；不同妊娠時期血藥濃度波動也很大，需要動態(tài)監(jiān)測藥物濃度，進而及時調(diào)整藥物的治療劑量。

6抗抑郁藥：除帕羅西汀外，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）的總體妊娠安全性良好，是孕產(chǎn)期焦慮抑郁的一線推薦藥物；其他抗抑郁藥的證據(jù)相對較少。主要潛在風險包括：阻斷5-羥色胺再攝取的抗抑郁藥可能升高產(chǎn)后出血的風險，但其幅度及臨床意義仍不清楚；新生兒持續(xù)性肺動脈高壓，風險可能僅在孕晚期用藥時升高；孕晚期使用SSRIs可能引起新生兒呼吸窘迫及行為綜合征，通常程度不重，且為自限性。整體而言，抗抑郁藥在哺乳期比較安全。通常建議哺乳期繼續(xù)使用妊娠期服用的抗抑郁藥物。哺乳期無論使用何種抗抑郁藥物，均應(yīng)對嬰兒開展密切監(jiān)測。

7抗精神病藥：目前，針對第二代抗精神病藥的妊娠期及哺乳期安全性證據(jù)多于傳統(tǒng)的第一代抗精神病藥。第二代抗精神病藥中，喹硫平、奧氮平及利培酮的生殖安全性數(shù)據(jù)相對較多；第一代抗精神病藥中，氟哌啶醇的生殖安全性證據(jù)最多。主要潛在風險包括：糖脂代謝副作用；胎兒停藥綜合征；胎兒適應(yīng)不良綜合征等；孕產(chǎn)期抗精神病藥治療對于精神分裂癥及雙相障礙等重性精神疾病患者利大于弊。盡管如此，對于所有分娩前不久暴露于抗精神病藥，或正在服藥母親哺乳的新生兒，也均應(yīng)密切監(jiān)測。

8心境穩(wěn)定劑：丙戊酸鹽的致畸及胎兒不良轉(zhuǎn)歸風險最高，專業(yè)指南建議不應(yīng)針對育齡期女性使用該藥；卡馬西平與神經(jīng)發(fā)育遲滯有關(guān)，也應(yīng)避免使用；鋰鹽的妊娠安全性存在疑問，不推薦使用。拉莫三嗪可能是相對安全的選擇，但主要用于雙相障礙抑郁相的治療。一般建議，除非抗精神病藥無效，否則不建議針對妊娠期雙相障礙患者使用除拉莫三嗪外的心境穩(wěn)定劑。已有的資料顯示，哺乳期服用心境穩(wěn)定劑，絕大多數(shù)嬰兒未發(fā)生明顯不良事件。但由于理論上的風險，鋰鹽應(yīng)謹慎處方。

盡管如此，產(chǎn)后需要抗精神病藥或心境穩(wěn)定劑治療的母親常因病情嚴重而無法哺乳。

9苯二氮?類藥物：多為D級或X級，妊娠期及哺乳期應(yīng)盡量避免使用，尤其是妊娠后期；有研究顯示，宮內(nèi)暴露于苯二氮?類藥物可能與精神運動發(fā)育遲緩相關(guān)，但證據(jù)有限，是否升高嬰兒出生缺陷的風險，目前并無令人信服的證據(jù)；苯二氮?類藥物可通過乳汁進入嬰兒體內(nèi)，故需密切監(jiān)測。

10非苯二氮?類助眠藥：主要包括Z類藥，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆?，F(xiàn)有證據(jù)有限，妊娠期及哺乳期應(yīng)慎用。Z類藥可通過乳汁進入嬰兒體內(nèi)，故需密切監(jiān)測。

總之，孕產(chǎn)期精神藥物的使用必須在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，用藥前需要進行充分的獲益及風險評估，孕產(chǎn)期女性精神科用藥可操作性建議需要不斷更新的循證證據(jù)及臨床實踐來完善及優(yōu)化。