王文娟　梁慧　柏林康　朱艷

【摘 要】目的：觀察針刺聯(lián)合來氟米特片對活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎貧血患者療效的影響，并探討其可能的作用機(jī)制。方法：將42例活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎貧血患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組21例。對照組給予來氟米特片口服，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加足三里（雙側(cè)）、關(guān)元、三陰交（雙側(cè)）和阿是穴針刺治療，治療6 d休息1 d。2組均以1個月為1個療程，共治療3個療程。觀察2組臨床療效，比較2組患者病情活動度評價表（DAS28）評分及紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）水平。結(jié)果：治療組顯效7例，進(jìn)步6例，有效6例，無效2例，總有效率為90.48%；對照組顯效2例，進(jìn)步4例，有效9例，無效6例，總有效率為71.43%。2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，治療組血清RBC、Hb水平較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。2組DAS28評分及hs-CRP、ESR、RF水平較治療前均降低（P < 0.05），且治療組降低程度優(yōu)于對照組（P < 0.05）。Spearman相關(guān)性分析顯示，RBC、Hb和hs-CRP、ESR的差值之間呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論：針刺配合來氟米特能明顯改善活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎貧血患者的臨床癥狀，其機(jī)制可能是針刺調(diào)節(jié)免疫炎癥和糾正貧血相輔相成的結(jié)果。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；貧血；針刺；臨床療效；機(jī)制探討

Clinical Observation on 21 Patients with Rheumatoid Arthritis Anemia at the Active Stage Treated with Acupuncture Combined with Leflunomide

WANG Wen-juan，LIANG Hui，BAI Lin-kang，ZHU Yan

【ABSTRACT】Objective：To observe the effect of acupuncture combined with leflunomide on the therapeutic effect of rheumatoid arthritis anemia at the active stage，and explore its possible mechanism.Methods：Forty-two patients with rheumatoid arthritis anemia at the active stage were randomly divided into a treatment group and a control group，with 21 cases in each group.The control group was given leflunomide tablets orally，and based on leflunomide tablets，the treatment group was given acupuncture on Zusanli（bilateral），Guanyuan，Sanyinjiao（bilateral）and Ashi points，with 6 days of treatment and 1 day of rest.The two groups were treated for 3 courses of treatment with 1 month as a course.Observe the clinical efficacy of the two groups，and compare the scores of DAS28 and the levels of RBC，Hb，hs-CRP，ESR，and RF between the two groups.Results：In the treatment group，7 cases were markedly effective，6 cases were progressive，6 cases were effective，2 cases were ineffective，and the total effective rate was 90.48%;In the control group，2 cases were markedly effective，4 cases were progressive，9 cases were effective，and 6 cases were ineffective.The total effective rate was 71.43%.The difference between the total effective rates of the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the levels of serum RBC and Hb in the treatment group were significantly higher than those before treatment（P < 0.05）.There was no significant difference before and after treatment in the control group（P > 0.05）.The DAS28 score，hs-CRP，ESR and RF levels in the two groups were lower than those before treatment（P < 0.05），and the reduction in the treatment group was better than that in the control group（P < 0.05）.Spearman correlation analysis showed that there was a negative correlation between RBC，Hb and the difference between hs-CRP and ESR.Conclusion：Acupuncture combined with leflunomide can significantly improve the clinical symptoms of patients with rheumatoid arthritis anemia at the active stage.The mechanism may be that acupuncture regulates immune inflammation and corrects anemia.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;anemia;acupuncture;clinical efficacy;discussion on mechanism

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以慢性、對稱性關(guān)節(jié)炎和滑膜炎為主要特征的一類彌漫性結(jié)締組織?。?］。RA患者常并發(fā)貧血，發(fā)病率為30%～70%［2］，其原因可能與疾病發(fā)展、自身攝入鐵元素不足等有關(guān)［3］。RA貧血患者的骨髓內(nèi)鐵減少，會加重關(guān)節(jié)和全身的不適癥狀，嚴(yán)重貧血還預(yù)示著預(yù)后不良［4］，及時糾正貧血，可以明顯改善患者的整體狀態(tài)。因此，深入了解RA貧血的具體發(fā)病機(jī)制和及時尋找有效的治療方法具有重要意義。針刺作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手法，通過刺激特定的腧穴，激發(fā)人體自我修復(fù)能力，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡。基于此，本文旨在觀察針刺聯(lián)合來氟米特片治療活動期RA貧血患者臨床療效及可能的機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年8月至2021年12月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的門診及住院活動期RA貧血患者42例，從數(shù)字1～42中隨機(jī)抽取與每例患者一一對應(yīng)，按照順序奇數(shù)編入治療組，偶數(shù)編入對照組，每組21例。治療組男6例，女15例；年齡30～78歲，平均（62.69±13.06）歲；病程1～42年，平均（9.52±9.83）年。對照組男5例，女16例；年齡46～83歲，平均（63.95±10.72）歲；病程1～30年，平均（8.61±7.53）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號V1.0/2021年4月1日）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)［5］。根據(jù)我國貧血標(biāo)準(zhǔn)［6］一般規(guī)定，成年男性血紅蛋白（Hb） < 120 g·L，成年女性Hb < 110 g·L為貧血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近1個月內(nèi)未多次口服其他強(qiáng)效抗菌或抗風(fēng)濕病藥，研究過程中多次口服藥物和藥量不變；③年齡20～75歲；④28個關(guān)節(jié)疾病活動度評分（DAS28評分） >?3.2分；⑤患者意識清晰自愿完成本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有其他自身免疫性疾病或皮膚病者；②妊娠期或哺乳期婦女；③因各項特殊緊急事宜不能順利完成本項研究者；④對針灸產(chǎn)生過不良反應(yīng)，或?qū)ν瓿杀卷椦芯克没瘜W(xué)藥物可能發(fā)生過敏者；⑤可能患有惡性腫瘤、傳染病、血液病等嚴(yán)重疾病者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組給予來氟米特片（美羅藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號20180108，規(guī)格10 mg），每次20 mg，每日1次，口服。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上加針刺治療（長春愛康醫(yī)療器械有限公司，生產(chǎn)許可證吉食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20150075號），主要取穴：足三里（雙側(cè)）、關(guān)元、三陰交（雙側(cè)）及阿是穴若干。根據(jù)梁繁榮主編的《針灸學(xué)》（第2版），具體操作：囑受試者取仰臥位暴露待針刺部位，常規(guī)消毒后采用0.25 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺，采用單手進(jìn)針法直刺進(jìn)針1.5～2寸，行平補(bǔ)平瀉手法，直至受試者有酸、麻、重、脹等感覺后，留針30 min，中間行針1次，每周治療6次。該操作均由2年以上從醫(yī)經(jīng)驗的針灸中醫(yī)師完成。

2組均以4周為1個療程，連續(xù)治療3個療程。2組患者治療期間若疼痛較?。?］可加服雙氯芬酸鈉緩釋片，每次75 mg，每日1次。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察DAS28評分［8］，統(tǒng)計全身壓痛關(guān)節(jié)數(shù)和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)。DAS28評分 > 5.1分為高活動期；3.2分 < DAS28評分≤5.1分為中活動期；2.6分 < DAS28評分≤3.2分為低活動期；DAS28評分≤2.6分為緩解期。記錄治療前及治療90 d后的DAS28評分。

分別于治療第1天及最后1 d次日采集患者靜脈血5 mL，檢測紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、Hb、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］中RA療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：主要癥狀改善明顯，甚或消失，改善率≥75%。進(jìn)步：主要癥狀有所改善，改善率50%～< 75%。有效：主要癥狀有改善，改善率30%～< 50%。無效：主要癥狀略有改善，改善率< 30%。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；不滿足正態(tài)性、方差齊性可用Wilcoxon 符號秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用Spearman分析兩變量間相關(guān)性。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為90.48%，對照組總有效率為71.43%，治療組明顯高于對照組（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后血清RF、hs-CRP、ESR、RBC、Hb水平及DSA28評分比較 治療后，治療組血清RBC、Hb水平較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，2組DAS28評分及hs-CRP、ESR、RF水平較治療前降低（P < 0.05），且治療組降低程度優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表2。

3.3 血清RF、hs-CRP、ESR和RBC、Hb的差值相關(guān)性分析 通過Spearman相關(guān)性分析，RBC、Hb與hs-CRP、ESR的差值之間呈負(fù)相關(guān)。見表3。

4 討 論

活動期RA的免疫細(xì)胞在病情持續(xù)發(fā)展過程中變得愈發(fā)活躍的同時，不斷有炎癥因子被釋放出來，如白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等［10-11］，加劇人體關(guān)節(jié)組織損傷程度，同時抑制人體骨髓腔內(nèi)紅細(xì)胞的大量產(chǎn)生，使體內(nèi)鐵元素代謝紊亂，造成缺鐵性貧血［12-13］。貧血會加重患者的臨床癥狀，降低臨床療效，也預(yù)示著RA臨床預(yù)后不佳［4］。

現(xiàn)代研究表明，針刺治療活動期RA具有改善炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)代謝、調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)等作用［14-17］。有研究提出RA活動期伴隨Hb的降低，而針刺可刺激骨髓交感神經(jīng)，調(diào)節(jié)造血微環(huán)境，恢復(fù)造血干祖細(xì)胞的活性，針刺對增加Hb數(shù)量有一定作用［18-20］。曾永欣［21］通過針刺刺激血虛型家兔的足三里，發(fā)現(xiàn)總鐵結(jié)合力、血清鐵蛋白恢復(fù)較快，也說明針刺可以改善貧血癥狀。這與本研究輔以針刺治療RA不僅能降低炎癥因子的表達(dá)，且貧血癥狀也顯著改善不謀而合。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《景岳全書風(fēng)痹》曰：“痹者，閉也。以氣血為邪所閉，不得通行為病也。”痹證日久，臟腑受損，脾胃虧虛，氣血生化之源不足，氣血必虧。本研究針刺治療RA“從脾論治”，選用關(guān)元、雙足三里、三陰交和阿是穴。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴下合穴，合治內(nèi)府，健脾和胃養(yǎng)血補(bǔ)養(yǎng)后天。關(guān)元為肝、脾、腎三條陰經(jīng)與任脈的交會穴，為丹田之處，是“男子藏精之閣、女子蓄血之處”，可以培補(bǔ)元?dú)?，益氣養(yǎng)血。三陰交為足太陰、少陰、厥陰三條陰經(jīng)氣血交匯之處，可健脾調(diào)肝益腎，先天后天并調(diào)，氣血充盛。阿是穴乃以痛為腧，可疏通局部氣血，具有活血通經(jīng)止痛之用。本研究選用該組穴位既可以健脾和胃，益氣養(yǎng)血，糾正貧血，又可舒筋通絡(luò)，活血止痛，改善活動期RA癥狀。

總之，活動期RA患者炎癥細(xì)胞增多的同時影響血細(xì)胞的生成，在來氟米特片治療基礎(chǔ)上加用針刺“從脾論治”可以明顯改善RA貧血狀況，這與針刺調(diào)節(jié)免疫改善炎癥、糾正貧血關(guān)系密切，與脾胃為后天之本，健脾養(yǎng)血亦密切相關(guān)。但針刺改善RA貧血的作用機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步的探索。針刺治療RA伴貧血具有治療范圍廣泛、療效突出、簡便價廉、操作簡單、無不良反應(yīng)等特點(diǎn)，為臨床改善RA伴貧血患者提供更為廣泛的治療預(yù)案。

參考文獻(xiàn)

［1］ 尹柏坤，左軍，李冀.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥信息，2022，39（1）：84-88.

［2］ 姚血明，馬武開，黃穎，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者貧血情況及其對疾病影響的研究［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（11）：20-22.

［3］ 鄭鳳偉，邱明山，陳進(jìn)春.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎貧血的中西醫(yī)研究進(jìn)展［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（1）：75-80.

［4］ 姚血明，馬武開，黃穎，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者貧血情況及其對疾病影響的研究［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（11）：20-22.

［5］ VILLENEUVE E，NAM J，EMERY P.2010 ACR-EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis［J］.Rev Bras Reumatol，2010，50（5）：481-483.

［6］ 高婷.PDCA護(hù)理管理對白血病患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理效果的影響：評《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第4版）》［J］.中國醫(yī)藥，2021，16（2）：321.

［7］ 劉紅，楊靜，鄒晉梅，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松癥伴軀體疼痛和功能受限患者狀況分析［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2020，12（2）：104-106.

［8］ 張偉，郭慧娟，劉運(yùn)洪，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中sST2水平與疾病活動度的相關(guān)性［J］.西部醫(yī)學(xué)，2021，33（7）：1069-1072.

［9］ 國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：115-119.

［10］ 任云麗，張小麗.血清炎癥因子在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)展中的價值［J］.中國老年學(xué)雜志，2021，41（19）：4302-4305.

［11］ 高柳冰，楊榮志，高艷華，等.RA患者血清中TNF-α、IL-6、miR-155、PA及TGF-β1水平及臨床意義［J］.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2020，20（12）：1585-1588，1599.

［12］ 劉冰，王文平，袁紅亮，等.不同雷公藤制劑對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎貧血患者炎癥、鐵代謝及相關(guān)信號通路的影響比較［J］.中醫(yī)臨床研究，2021，13（23）：18-21.

［13］ 劉愛京，潘崚，邵福靈.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴貧血的發(fā)病機(jī)制及診療進(jìn)展［J］.臨床薈萃，2008，23（4）：298-300.

［14］ 劉婧，黃征，張根紅.針刺調(diào)控NF-κB信號通路改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的癥狀及其機(jī)制研究［J］.針刺研究，2020，45（11）：914-919.

［15］ 楊文芳，莫薇薇，韓海思，等.壯醫(yī)火針療法結(jié)合中藥離子導(dǎo)入對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者臨床癥候、免疫功能和外周血象的影響［J］.四川中醫(yī)，2021，39（9）：191-194.

［16］ 洪壽海，丁沙沙，張闊，等.基于細(xì)胞因子的針刺治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鎮(zhèn)痛、抗炎機(jī)制研究進(jìn)展［J］.針刺研究，2016，41（5）：469-473.

［17］ 史曉偉，王東峰，鄧曉豐，等.不同針刺方式對早期膝骨關(guān)節(jié)炎兔模型軟骨細(xì)胞及Ⅱ型膠原蛋白代謝的影響［J］.針灸臨床雜志，2022，38（1）：59-64.

［18］ 馬如意，達(dá)展云.血紅蛋白和血小板與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動度的關(guān)系探討［J］.南通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2016，36（3）：179-181.

［19］ 李劍明，姜泉，唐曉頗，等.1602例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候特點(diǎn)與血小板、血紅蛋白計數(shù)關(guān)系的研究［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，15（2）：352-356.

［20］ 李姍姍，王斌，唐慧玲，等.針刺改善化療相關(guān)性貧血機(jī)制初探［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2020，47（5）：173-176.

［21］ 曾永欣.針刺提插補(bǔ)瀉足三里對血虛證模型家兔血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力的影響［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

收稿日期：2022-09-05；修回日期：2022-10-28