叢熙賢　于靜　李略　郭斌斌　金明秀

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎；痛風(fēng)；高尿酸血癥；醫(yī)案強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種反復(fù)發(fā)作的以骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及外周關(guān)節(jié)為主要受累部位的免疫介導(dǎo)的炎性疾病，目前普遍認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制是肌腱端炎，受累的外周關(guān)節(jié)除髖和肩關(guān)節(jié)以外，多為非對稱性大關(guān)節(jié)，常見于青年男性［1］。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于持續(xù)性高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）致使尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積所致的炎癥性關(guān)節(jié)病［2］，主要累及單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)及外周關(guān)節(jié)，以男性多見，且呈年輕化趨勢［3-4］。AS和痛風(fēng)均好發(fā)于青壯年男性，有家族聚集傾向，可出現(xiàn)非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)受累，當(dāng)AS患者出現(xiàn)下肢大關(guān)節(jié)腫痛時(shí)，更容易診斷為外周關(guān)節(jié)受累，臨床上應(yīng)與感染性關(guān)節(jié)炎、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎所致的下肢大關(guān)節(jié)腫痛相鑒別?，F(xiàn)報(bào)道AS活動(dòng)期出現(xiàn)下肢大關(guān)節(jié)腫痛患者1例，以供同道探討。

1 病例資料

患者，男，34歲，2021年12月2日就診。以腰背、頸部僵痛10年為主訴?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部僵痛，未予重視及診治，病情逐漸進(jìn)展。8年前出現(xiàn)頸部僵痛，晨起加重，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，偶有足跟痛，腹瀉，于外院就診，查骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)Ⅳ級改變。診斷為AS。予口服柳氮磺吡啶片每次1 g，每日2次，癥狀明顯緩解?？诜沁拎て?年后，患者因惡心停用。醫(yī)生曾建議加用生物制劑治療，患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕，自行間斷口服洛索洛芬鈉片治療，病情時(shí)有反復(fù)，為求進(jìn)一步治療來診。入院癥見：腰背、頸部僵痛，晨起加重，活動(dòng)后減輕，活動(dòng)受限，胸悶氣短，時(shí)有腹瀉。無銀屑病樣皮疹，無眼炎等。既往史：高血壓病史3年，平素口服苯磺酸左氨氯地平片2.5 mg，每日1次，血壓控制欠佳。體格檢查：舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑，體溫36.4 ℃，脈搏110次·min，呼吸20次·min，血壓160/97 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。?？撇轶w：枕墻距8 cm，胸廓擴(kuò)展度2.5 cm，指地距20 cm，腰椎側(cè)彎、后伸活動(dòng)受限，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+）。輔助檢查：HLA-B27（+），紅細(xì)胞沉降率27 mm·h，C反應(yīng)蛋白11.98 mg·L，肝功能、腎功能、血糖、類風(fēng)濕因子、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)均未見異常，結(jié)核桿菌斑點(diǎn)試驗(yàn)、腫瘤標(biāo)記物、肝炎相關(guān)檢測均為陰性。肝膽脾胰彩超、泌尿系彩超均正常。CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面融合，局部密度稍增濃，骶髂關(guān)節(jié)間隙消失，周圍軟組織未見明顯異常改變；肺內(nèi)慢性炎性改變、陳舊性病變。西醫(yī)診斷：①強(qiáng)直性脊柱炎；②高血壓病3級。中醫(yī)診斷：大僂（腎虛濕熱證）。

診療過程：入院后予口服美洛昔康片每次15 mg，每日1次抗炎止痛；配合護(hù)胃、控制血壓等治療。中醫(yī)治以補(bǔ)腎強(qiáng)督、清熱利濕之法，予補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯加減，方中狗脊、桑寄生補(bǔ)腎壯腰膝，強(qiáng)筋骨，利俯仰；蒼術(shù)、黃柏、炒薏苡仁清熱燥濕，兼以除痹；桑枝、絡(luò)石藤祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，利關(guān)節(jié)；防風(fēng)散風(fēng)寒，祛濕邪，止痹痛；萆薢、澤瀉利濕化濁，瀉熱除痹；牛膝益腎強(qiáng)腰壯骨，引諸藥入腎。配合督灸、針刺、刮痧、拔罐等中醫(yī)外治法通絡(luò)止痛。

入院第3天，患者出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛伴發(fā)熱，疼痛劇烈，難以耐受，24 h內(nèi)達(dá)高峰，夜間加重。查體：體溫38.1 ℃，左膝關(guān)節(jié)腫，皮色紅，皮溫高，壓痛（+），活動(dòng)受限。印診：①AS外周關(guān)節(jié)受累？②感染性關(guān)節(jié)炎？③痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎？追問病史，患者自訴5年前體檢時(shí)曾出現(xiàn)血尿酸升高（具體數(shù)值不詳），平素未系統(tǒng)監(jiān)測血尿酸水平及治療。予急檢血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.31×109·L^-1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.68×109·L。降鈣素原0.08 ng·mL，C反應(yīng)蛋白36.8 mg·L，血尿酸504 μmol·L，病毒感染相關(guān)抗體均為陰性，血培養(yǎng)陰性。左膝關(guān)節(jié)彩超示：左側(cè)膝關(guān)節(jié)軟骨表面回聲增強(qiáng)，呈雙軌征（考慮痛風(fēng)性軟骨改變可能性大）；左側(cè)膝關(guān)節(jié)滑囊積液。因患者有HUA病史，排除感染后，考慮患者為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，停服美洛昔康片，改口服依托考昔片，每次60 mg，每日1次；洛索洛芬納凝膠膏外用抗炎止痛；行左膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)抽取積液，予復(fù)方倍他米松2 mg左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)緩慢注射?；颊逜S診斷明確，BASDAI評分5.8分，處于疾病活動(dòng)期，但考慮左膝關(guān)節(jié)腫痛是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作引起，而不是AS導(dǎo)致的外周關(guān)節(jié)受累，因此，暫不加用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）；在排除結(jié)核感染、腫瘤等情況下，予注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白50 mg，每周1次皮下注射控制病情。4 h后患者熱退，左膝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯緩解。

查患者舌、脈較入院時(shí)均未見明顯變化，考慮疾病日久耗傷腎氣，濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)，釀生成毒，伏于左膝關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致急性起??；病位在筋脈、關(guān)節(jié)，病理性質(zhì)以腎虛為本、濕熱為標(biāo)；治療仍以補(bǔ)腎強(qiáng)督、清熱利濕為主，前方加土茯苓、伸筋草、穿山龍輔以祛濕解毒、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)。

入院第14天，復(fù)查紅細(xì)胞沉降率22 mm·h，C反應(yīng)蛋白6.14 mg·L，血尿酸529 μmol·L，患者臨床癥狀明顯改善，出院。

2 討 論

本例患者為青年男性，以炎性腰背痛為主要臨床特點(diǎn)，查體腰椎活動(dòng)受限，胸廓擴(kuò)展度2.5 cm，CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅳ級，符合1984年紐約AS分類標(biāo)準(zhǔn)［5］，AS診斷明確?；颊呷朐? d后，出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛，可能是AS外周關(guān)節(jié)受累；但追問病史，患者自訴既往曾出現(xiàn)血尿酸升高；查血尿酸504 μmol·L，左膝關(guān)節(jié)彩超見左膝關(guān)節(jié)軟骨表面呈“雙軌征”；結(jié)合患者臨床癥狀及體征，左膝關(guān)節(jié)皮色紅，疼痛劇烈，難以耐受，活動(dòng)受限，疼痛在24 h內(nèi)達(dá)高峰，根據(jù)2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)［6］評分為11分，可診斷為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

本例患者在AS活動(dòng)期合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，治療藥物的選擇需更加謹(jǐn)慎。本例選擇加用注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白的原因有二，一是其對AS有治療作用，可以迅速緩解臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，調(diào)節(jié)骨代謝，預(yù)防骨質(zhì)疏松，且安全性比DMARDs高［7-9］；二是其對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)的炎癥也有一定的抑制作用，能夠加速痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期疼痛的緩解，改善炎癥反應(yīng)［10-11］。

本例患者出院后規(guī)律應(yīng)用注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白50 mg，每周1次皮下注射，門診隨診時(shí)根據(jù)舌脈調(diào)整中藥湯劑序貫口服，配合針刺、拔罐等中醫(yī)外治法，并進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。1個(gè)月后復(fù)查紅細(xì)胞沉降率16 mm·h，C反應(yīng)蛋白7.05 mg·L，血尿酸641 μmol·L，腰背部僵痛癥狀明顯減輕，AS病情基本控制，痛風(fēng)未再次發(fā)作。因患者存在心血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的不良因素，且血尿酸> 535 μmol·L，根據(jù)2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)管理指南［12］，加用別嘌醇100 mg，每日1次，以促尿酸排泄。

3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

AS和痛風(fēng)都是常見的風(fēng)濕病，兩者共同的發(fā)病機(jī)制尚未明確。國外一項(xiàng)研究通過病例對照發(fā)現(xiàn)，AS可能與痛風(fēng)獨(dú)立相關(guān)，他們將AS患者與健康人按1∶5分為2組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AS患者痛風(fēng)發(fā)生率為1.94%，高于對照組的0.56%［13］。國內(nèi)尚無AS與痛風(fēng)的相關(guān)研究報(bào)道，但考慮HUA是痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)［14］，筆者檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，我國多項(xiàng)研究表明，HUA的發(fā)病率在AS患者中明顯升高，均值為24.46%（169/691）［15-17］，高于我國HUA平均患病率14.8%［18］。AS引起HUA的機(jī)制目前尚不明確。李冬霞［19］通過橫斷面調(diào)查認(rèn)為，年齡小、BMI值高、肌酐增高，以及脂肪肝是AS患者合并HUA的危險(xiǎn)因素。根據(jù)臨床癥狀，AS與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎均屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，濕熱蘊(yùn)結(jié)是AS活動(dòng)期與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的共同病因［20-21］。我國一項(xiàng)研究也得出了腎虛濕熱型AS患者較腎虛督寒型AS患者更易合并HUA的結(jié)論［22］。

在公開發(fā)表的文獻(xiàn)中，AS合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)報(bào)道僅有4例［23-26］。研究表明，AS患者痛風(fēng)發(fā)病率約為1.94%［13］。但國內(nèi)外關(guān)于AS合并痛風(fēng)的病例卻鮮有報(bào)道，我國AS患者痛風(fēng)發(fā)病率是否與此存在差異也不得而知。分析病例報(bào)道較少的原因：一為AS患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)，可能處于AS緩解期，就診時(shí)未將2種疾病關(guān)聯(lián)，疏于對既往史的采集；二為患者出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀可能不典型，加之患者對病情的表述不清等，易導(dǎo)致漏診、誤診。相關(guān)文獻(xiàn)中以下肢大關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)表現(xiàn)的脊柱關(guān)節(jié)病也有被誤診為痛風(fēng)的報(bào)道［27-29］，因此，臨床遇到患者出現(xiàn)諸如此類癥狀時(shí)，還需多加鑒別。AS的診斷主要依靠臨床癥狀和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，骶髂關(guān)節(jié)炎是診斷的必要條件。當(dāng)外周關(guān)節(jié)發(fā)病時(shí)，肌骨超聲對肌腱附著點(diǎn)炎的診斷有重要作用［30］；感染性關(guān)節(jié)炎通常由病原菌感染引起，中性粒細(xì)胞delta指數(shù)在早期鑒別中有重要意義，連續(xù)2次在病變關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)液中培養(yǎng)出相同的病原菌是診斷的金標(biāo)準(zhǔn) ［31］；對痛風(fēng)最有診斷價(jià)值的是在病變關(guān)節(jié)液中找到尿酸鹽結(jié)晶，痛風(fēng)石的出現(xiàn)和超聲下病變關(guān)節(jié)呈雙軌征對痛風(fēng)的診斷具有較高的臨床意義［32］。

在治療上，非甾體抗炎藥（NSAIDs）是AS和痛風(fēng)的常用藥物，以抗炎止痛為主。2021年AS長期管理專家共識［33］指出，NSAIDs治療無效的AS應(yīng)加用生物制劑或DMARDs。痛風(fēng)除抗炎止痛等對癥治療外，應(yīng)根據(jù)血尿酸水平加用降尿酸藥物治療［34］。關(guān)于血尿酸水平在AS病程中的作用，有研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸可能通過抑制Keap-Nrf2信號通路的活化加重炎癥發(fā)生，從而參與AS的病情活動(dòng)［35］。同時(shí)也有研究表明，血尿酸水平升高可能會降低男性AS患者的骨量流失，從而減少骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)［36-37］。但由于上述均為單中心研究，樣本量較小，可能存在偏倚。因此，AS合并HUA患者何時(shí)啟動(dòng)降尿酸治療，AS患者血尿酸應(yīng)維持在什么水平值得探究。

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收稿日期：2022-09-15；修回日期：2022-10-22