陳琪晏 戴兆威 杜 嶸 朱亞琴

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔綜合科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國家口腔醫(yī)學(xué)中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海 200011)

由于彎曲根管的根管系統(tǒng)較復(fù)雜，其根管預(yù)備會因術(shù)者的手法和器械的差異，產(chǎn)生根管內(nèi)臺階、根管偏移、根尖孔敞開、根管穿孔和器械分離等并發(fā)癥，進而導(dǎo)致根管治療效果不佳。根管預(yù)備過程中，推出根尖孔的根管碎屑（感染物質(zhì)、牙本質(zhì)碎屑和壞死的牙髓組織）將導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛、面部腫脹和加劇根尖周組織炎癥反應(yīng)。

1988 年，Walia 等[1]將鎳鈦合金應(yīng)用于根管預(yù)備中，相對于不銹鋼預(yù)備銼，鎳鈦器械能更好地將彎曲根管預(yù)備成連續(xù)、具有錐度的漏斗狀根管形態(tài)，以利于根管沖洗和后續(xù)的根管充填，能有效降低術(shù)中并發(fā)癥[2]。由于多根鎳鈦銼根管預(yù)備臨床耗時長，Yared 首先提出了單根銼的概念，能提高根管預(yù)備效率，降低成本，減少器械折斷和交叉污染的風(fēng)險[3]。XP-Endo Shaper（XPS）為新型鎳鈦單根銼系統(tǒng)，采用Maxwire鎳鈦合金制造，能通過溫度變化產(chǎn)生形變以適應(yīng)不同的根管形態(tài)，其尖端6 個切削刃使其能自主引導(dǎo)進入根管內(nèi)進行根管預(yù)備，旋轉(zhuǎn)時呈現(xiàn)獨特的“蛇形”軌跡，有出色的中心定位能力、較少的根管偏移量[4]、并且可降低根管壁和器械之間的壓力[5]和利于其碎屑向冠方排出的功能，因此近年來逐漸在臨床上推廣使用。

在使用單根銼預(yù)備前，必須先進行根管疏通，使根管暢通連續(xù)，利于確定根管長度及后續(xù)單根銼器械的進入，從而降低單根銼在根管預(yù)備過程中的并發(fā)癥[6]，并有效地降低單根銼的疲勞程度[7]。臨床上最常用于根管疏通的是不銹鋼K 銼，為避免K 銼低效、費時、易造成彎曲根管形態(tài)破壞和增加碎屑推出量等固有缺點，鎳鈦疏通銼越來越多地應(yīng)用于臨床，如M3-Path 和PathFile 系列，但目前尚缺乏不同鎳鈦根管疏通銼聯(lián)合XPS 進行根管疏通和預(yù)備的相關(guān)研究。

1 材料和方法

1.1 主要材料和器械

XP-Endo Shaper（FKG，瑞士）；PathFile 鎳鈦銼（Dentsply，瑞士）；M3-Path（益銳有限公司，中國）；手用不銹鋼K 銼（Mani，日本）；Endo mate-DT 電動馬達（NSK，日本）；CBCT（KaVo OP 3D Vision，德國）；EDTA（Pulpdent，美國）；電熱恒溫水槽（精宏，中國）；口腔手術(shù)顯微鏡（Leica，德國）；Eppendorf 管；電子天平（Shimadzu；日本）；橡皮障（Kerr，日本）。

1.2 離體牙的收集、處理和分組

1.2.1 樣本收集 收集2022 年3 月至2022 年9 月在上海第九人民醫(yī)院（倫理號：SH9H-2022-T281-1）因牙周病而拔除的上頜第一或第二恒磨牙，共45顆。納入標準：①牙冠缺損未波及根管口至根尖孔段；②髓腔無阻塞；③牙根尖孔發(fā)育完好且無破壞；④CBCT 上可見根管形態(tài)影像的近中或遠中頰根的獨立根管；⑤以Schneider[8]法測量根管彎曲度20°～30°；⑥根管彎曲半徑r：4 mm ≤r ≤9 mm；⑦根尖孔直徑≤0.1 mm(若#10 K 銼無阻力通過根尖孔則定義為根尖孔直徑＞0.1 mm)。排除標準：①根尖未閉合；②有根管治療史；③牙根吸收破壞或根管鈣化。

1.2.2 樣本處理 使用超聲潔牙機去除離體牙表面的軟垢、軟組織和牙結(jié)石等附著物。利用金剛砂車針將離體牙中不符合標準的根管磨除并對其進行 開髓、揭頂、拔髓后，用#8 K 銼插入根管內(nèi)至與根尖孔平齊，以此長度減去0.5mm 為根管的工作長度。

1.2.3 樣本分組 將符合標準的45 顆上頜第一或第二恒磨牙，隨機分成3 組。分別為：1K 銼+XPS 組（K 組）；2M3-Path+XPS 組（M 組）和3PathFile+XPS 組（P 組）。組間根管彎曲度、根管彎曲半徑和工作長度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 3 組離體牙根管的一般情況

1.3 實驗方法

1.3.1 術(shù)前CBCT 掃描 將45 顆離體牙按序排列固定在硅橡膠印模上，以0.2 mm 分辨率進行80×80 mm 小視野CBCT 掃描，掃描參數(shù)為120 kVp、5 mA，掃描層厚為0.2 mm。

1.3.2 根尖碎屑推出量裝置設(shè)計 用精確電子秤（精確度：0.00001 g）稱量Eppendorf 管（EP 管），管身加管蓋的重量，記錄為 m。對每個收集組件進行連續(xù)3 次重復(fù)測量，記錄平均值。參照Yeter等[9]的根尖碎屑推出裝置，將符合標準的離體牙根管用橡皮障包裹以起到隔濕及遮擋模型下方的作用。離體牙和橡皮障共同放置并固定在 EP 管內(nèi)至模型冠端外露，使目標根管懸在 EP 管內(nèi)。然后將根管模型放置在瓶蓋已打孔的玻璃藥瓶內(nèi)，并置入針頭以維持管內(nèi)外壓力平衡（圖1）。

圖1 碎屑收集裝置

1.3.3 根管疏通 ①K 組 ：按臨床常規(guī)以平衡力法手動疏通根管。依順序使用#10/02、#15/02 和#20/02 K 銼將根管疏通至工作長度。②M 組 ：以連續(xù)旋轉(zhuǎn)模式進行預(yù)備，將Endo mate-DT 電動馬達轉(zhuǎn)速調(diào)至350 r/min，扭矩1.5Ncm。依順序使用#13/02、#16/02 和#19/02 M3-Path 疏通銼將根管疏通至工作長度。③P 組：以連續(xù)旋轉(zhuǎn)模式進行預(yù)備，將Endo mate-DT 電動馬達轉(zhuǎn)速調(diào)至300 r/min，扭矩5.0Ncm。依順序使用#13/02、#16/02 和#19/02 PathFile 疏通銼將根管疏通至工作長度。

1.3.4 根管預(yù)備 將Endo mate-DT 電動馬達轉(zhuǎn)速調(diào)至800r/min，扭矩1.0Ncm，使用XPS（#30/01）在每組進行根管預(yù)備。以冠向下法3～4mm 上下提拉直達工作長度后，上下提拉5 次。用紗布擦掉XPS上的碎屑，并沖洗根管內(nèi)碎屑；接著再提拉5次并沖洗根管；最后使用30/04 牙膠尖檢查根管預(yù)備是否到位。若未到位則重復(fù)以上操作。

所有根管疏通和預(yù)備均在37 ℃電熱恒溫水槽進行。疏通和預(yù)備過程均用17% EDTA 進行根管潤滑。每根疏通銼完成疏通后用已預(yù)熱至37 ℃的蒸餾水對根管進行沖洗，XPS 根管預(yù)備每提拉5次沖洗一次，每次沖洗量均為1～2 ml，總沖洗量為8 ml。每支根管銼只預(yù)備一個根管。根管疏通和預(yù)備操作由一位臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。

1.3.5 術(shù)后CBCT 掃描和測量 根管疏通和預(yù)備后，將樣本放置于原先的硅橡膠印模上，放置于相同參數(shù)和位置進行CBCT 掃描，將掃描圖像保存為DICOM 格式并導(dǎo)入Mimics Medical 19.0 軟件（Materialise，美國）對CBCT 圖像進行三維重建。對根管近遠中和頰舌向牙本質(zhì)厚度進行測量。數(shù)據(jù)測量和分析由除操作者以外的醫(yī)生進行。

1.3.6 根尖碎屑推出量 碎屑收集操作完成，將離心管取下，將牙齒取出，用1 ml 蒸餾水沖洗牙根表面將液體并接至EP 管內(nèi)，放置在68 ℃恒溫箱中5 天，按照初始稱量離心管的方法再次稱重。

1.4 評價指標

1.4.1 根管預(yù)備時間 記錄3 組根管預(yù)備時間，不計算沖洗和換銼時間。

1.4.2 XPS 預(yù)備銼的形變情況 XPS 根管預(yù)備完成后通過口腔手術(shù)顯微鏡（×10.0）觀察器械是否存在解螺旋、逆向螺旋或折斷的情況。

1.4.3 根尖偏移量 應(yīng)用CBCT 掃描圖像結(jié)合Mimics Medical 軟件進行三維重建，采用Gambill[10]提出的根管偏移量計算方法，對距離根尖2 mm、4 mm 和6 mm 橫截面進行計算：（1）近遠中向根尖偏移量=|(M1-M2)-(D1-D2)|；（2）頰腭向根尖偏移量=|(B1-B2)-(P1-P2)|(圖2)。M1 和M2 為術(shù)前和術(shù)后近中根管壁的最小值；D1 和D2為術(shù)前和術(shù)后遠中根管壁的最小值；B1 和B2 為術(shù)前和術(shù)后頰側(cè)根管壁的最小值；P1 和P2 為術(shù)前和術(shù)后腭側(cè)根管壁的最小值。

圖2 根管橫斷面測量示意圖

1.4.4 根尖推出碎屑的質(zhì)量 預(yù)備后EP 管的重量-預(yù)備前EP 管的重量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 26.0 對實驗數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（±s）表示，當數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布和方差齊性時，組間比較采用ANOVA 單因素方差分析和LSD-t 進行檢驗。若數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)或方差齊性時，則采用Kruskal-Wallis 檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 根管預(yù)備時間

3 組的根管預(yù)備時間見表2。M 組的根管預(yù)備時間最短（68.33±11.19）s；K 組根管預(yù)備時間最長（87.40±32.84）s。M 組和P 組根管預(yù)備時間均短于K 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 3 組器械根管預(yù)備所需時間(±s)

表2 3 組器械根管預(yù)備所需時間(±s)

2.2 XPS 預(yù)備銼的形變情況

3 組的XPS 在根管預(yù)備后，口腔手術(shù)顯微鏡下觀察皆未發(fā)現(xiàn)逆向螺旋和折斷的形變，但發(fā)現(xiàn)有解螺旋現(xiàn)象。表3 顯示K 組中預(yù)備銼解螺旋發(fā)生率最高（13.3%）；M 組和P 組發(fā)生率最低（6.7%），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 3 組XPS 預(yù)備銼的形變情況

2.3 根管偏移量

根管偏移量結(jié)果顯示：近遠中向距離根尖2 mm、4 mm 檢測位點處方差不齊，故使用Kruskal-Wallis 檢驗。其他檢測數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊，則使用ANOVA 單因素方差分析和LSD-t檢驗。每個樣本在根管疏通和預(yù)備后在根尖2 mm、4 mm 和6 mm 皆有根管偏移。M 組和P 組在距離根尖2 mm 和4 mm 處近遠中向根管偏移量顯著小于K 組（P＜0.05）。K 組在頰腭向距離根尖2 mm、4 mm 和6 mm 根管偏移量最大，但與其余兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表4）。

表4 3 組根管預(yù)備后根管偏移量比較(mm,±s)

表4 3 組根管預(yù)備后根管偏移量比較(mm,±s)

注：#P＜0.01,與K 組進行比較；* P＜0.05,與K 組進行比較。

2.4 根尖碎屑推出量

根尖碎屑推出量結(jié)果（表5）顯示：K 組根尖碎屑推出量最多（0.53±0.26）mg，M 組最少（0.19±0.08）mg。K 組碎屑推出量顯著多于M 組和P 組（P＜0.01）。雖然M 組碎屑推出量多于P 組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 3 組器械根管預(yù)備后根尖碎屑推出量(±s)

表5 3 組器械根管預(yù)備后根尖碎屑推出量(±s)

注：* P＜0.01,與K 組進行比較。

3 討論

根管疏通和預(yù)備器械不僅需要徹底清除根管內(nèi)細菌和感染物質(zhì)，預(yù)備出具有連續(xù)錐度的根管形態(tài)，并且應(yīng)盡可能避免根管偏移、根尖孔敞開和根管臺階的形成。錐形束計算機斷層掃描（Cone beam computed tomography，CBCT）是目前牙體牙髓治療中最常用于觀察細小彎曲根管的方法。它具有準確度高，掃描速度快，三維立體成像等優(yōu)點。小視野CBCT 結(jié)合計算機三維重建軟件，能對掃描數(shù)據(jù)進行精確分析處理。本研究收集上頜第一和第二恒磨牙離體牙，篩選出20°～30°的細小彎曲根管作為實驗樣本，對樣本預(yù)備前后進行CBCT 掃描，以探討不同疏通銼聯(lián)合單根銼XPS預(yù)備后根管形態(tài)的變化情況。

本研究使用K 銼、M3-Path 和PathFile 根管疏通后利用XPS 進行根管預(yù)備。M3-path 由CMWire 鎳鈦合金制成，器械柔軟，在預(yù)備彎曲根管時順應(yīng)性較好。PathFile 具有4 個切割角度的方形橫斷面，使其對細小鈣化根管有很高的切削效能。XP-Endo 系列是采用Maxwire 鎳鈦合金制造的預(yù)備銼，能通過溫度變化產(chǎn)生形變以適應(yīng)不同的根管形態(tài)。在低于20℃時呈馬氏體相，當處于35℃以上時，其晶體結(jié)構(gòu)將從馬氏體相轉(zhuǎn)變?yōu)閵W氏體相，XPS 可從最初的0.01 錐度順應(yīng)根管形態(tài)擴張至0.04 錐度。

本實驗結(jié)果顯示：M 組和P 組的根管預(yù)備時間幾乎相同，且兩組平均時間均短于K 組，但沒有統(tǒng)計學(xué)差異。由于M 組和P 組使用的是機用鎳鈦銼器械疏通根管，因此操作過程相對省力省時。而K 組使用手用K 銼疏通根管，效率將明顯低于機用器械。Vorster 等[11]在使用WaveOne Gold Primary 預(yù)備銼實驗中，發(fā)現(xiàn)利用手用K 銼進行根管疏通的實驗組根管預(yù)備時間顯著大于使用機用鎳鈦器械根管預(yù)備組，與本研究實驗結(jié)果相似。本實驗中分別使用3 種不同疏通銼（K 銼、M3-Path 和PathFile）后發(fā)現(xiàn)K 組（2 支）的預(yù)備銼解螺旋現(xiàn)象多于M 組（1 支）和P 組（1 支），但組間無統(tǒng)計學(xué)差異。Patel 等[12]使用掃描電鏡觀察K 銼和機用鎳鈦器械進行疏通后，相同的預(yù)備銼（RaCe 和Hyflex）的鎳鈦器械表面缺陷、解螺旋和折斷現(xiàn)象在組間無統(tǒng)計學(xué)差異，與本研究結(jié)果相似。

多項研究指出：使用K 銼聯(lián)合XPS 進行根管預(yù)備后，與其他預(yù)備銼相比有出色的中心定位能力和較少的根管偏移量[4]。本研究發(fā)現(xiàn)XPS 根管預(yù)備前使用K 銼進行根管疏通，其根管偏移量在近遠中和頰舌向距離根尖2 mm、4 mm 顯著高于M 組和P 組。原因可能是不銹鋼K 銼剛性較大，尖端切削功能較強，在疏通根管過程中在根尖2～4 mm 處容易造成根管偏移，影響后續(xù)根管預(yù)備銼的走向[13]。多項研究發(fā)現(xiàn)相較于機用鎳鈦器械，使用K 銼疏通根管時在根尖1/3 處產(chǎn)生顯著的根管偏移[14,15]和根管拉直現(xiàn)象[16]，在冠根和根中1/3 則無明顯偏移。

有研究表明：在彎曲根管中使用K 銼進行根管疏通相較于機用鎳鈦疏通器械更易將根管碎屑推出根尖孔[17-19]。此結(jié)果與本實驗相似：K 組的根尖碎屑推出量顯著大于機用鎳鈦器械（M 組和P 組）。在臨床試驗中，PathFile 相較于手用不銹鋼K 銼操作時間更短，患者的疼痛反應(yīng)顯著降低，對根尖刺激性更小[20]。

4 結(jié)論

綜上所述，與不銹鋼K 銼相比，使用M3-Path 或PathFile 鎳鈦器械進行根管疏通，不僅可以減少XPS 鎳鈦銼的形變，減少器械損耗，提高診療安全性，還可以有效減少根尖偏移量，較好保持根管彎曲形態(tài)和減少根尖碎屑推出量。