嚴(yán)美悅，劉仍海△，高靜，張慧麗，宮僖浩，黃思瑤

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 北京 100078

2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸科 北京 100700

混合痔是肛腸外科常見疾病，其臨床發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。針對(duì)中重度混合痔患者，手術(shù)治療效果顯著。吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）可用于治療Ⅱ～Ⅳ度環(huán)狀內(nèi)痔或以脫垂為主的環(huán)狀混合痔[1]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留肛墊等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后并發(fā)癥較多，易影響患者康復(fù)[2]。尿潴留是PPH術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，臨床發(fā)生率為29.8%～46.2%[3-4]。術(shù)后留置導(dǎo)尿管可預(yù)防尿潴留的發(fā)生，但會(huì)增加患者的痛苦和尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的預(yù)后[5]。因此，了解混合痔PPH 術(shù)后發(fā)生尿潴留的危險(xiǎn)因素對(duì)于評(píng)估術(shù)中或術(shù)后是否預(yù)防性留置導(dǎo)尿管至關(guān)重要。目前，有關(guān)混合痔術(shù)后發(fā)生尿潴留危險(xiǎn)因素的研究多為回顧性研究，存在信息偏倚。巢式病例對(duì)照研究是將隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究相結(jié)合形成的一種的流行病學(xué)研究方法，其因果關(guān)系明確、資料可靠、證據(jù)等級(jí)較高[6]。本研究采用巢式病例對(duì)照研究探討Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者PPH 術(shù)后發(fā)生尿潴留的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防PPH術(shù)后尿潴留的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年9月至2022年9月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸科接受PPH治療的Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者作為隊(duì)列人群，選取PPH 術(shù)后發(fā)生尿潴留的52例Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者作為觀察組，其中男性29例，女性23例。應(yīng)用巢式病例對(duì)照研究的方法，按照性別相同、年齡（±3歲）、病程（±5年）的原則，按1∶2的比例匹配104例PPH術(shù)后未發(fā)生尿潴留的Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者作為對(duì)照組。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80 歲；（2）符合2012版《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[7]標(biāo)準(zhǔn)的Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者；（3）在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行PPH 者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肛裂、肛瘺、肛周膿腫、肛門狹窄、結(jié)直腸炎等肛門直腸疾病者；（2）合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等臟器疾病者；（3）合并獲得性免疫缺陷綜合征、結(jié)核等急、慢性感染性疾病者；（4）臨床資料不全者。

1.3 資料收集

設(shè)計(jì)病例觀察登記表，詳細(xì)收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、病程、尿潴留[8-9]的發(fā)生情況、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）[10]、糖尿病史、高血壓病史、合并泌尿系統(tǒng)疾病、病程范圍、內(nèi)痔分度、外痔切口數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、靜脈補(bǔ)液量、術(shù)后肛門疼痛程度（NRS評(píng)分）[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析探討Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者PPH術(shù)后發(fā)生尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PPH術(shù)后發(fā)生尿潴留的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組BMI、糖尿病史、高血壓病史、內(nèi)痔分度、術(shù)中出血量、靜脈補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；觀察組合并泌尿系統(tǒng)疾病、外痔切口數(shù)≥3個(gè)、術(shù)后肛門疼痛程度評(píng)分≥4分的患者比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

表1 PPH術(shù)后發(fā)生尿潴留的單因素分析

2.2 PPH術(shù)后發(fā)生尿潴留的多因素Logistic回歸分析

以PPH 術(shù)后是否發(fā)生尿潴留（否=0，是=1）為因變量，將上述具有臨床意義的單因素（合并泌尿系統(tǒng)疾病、外痔切口數(shù)、術(shù)后肛門疼痛程度評(píng)分）作為自變量，納入多因素Logistic 回歸分析，各變量的賦值情況見表2。

表2 自變量賦值情況

多因素Logistic 回歸分析顯示，合并泌尿系統(tǒng)疾病、術(shù)后肛門疼痛程度評(píng)分≥4 分是Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者PPH 術(shù)后發(fā)生尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中，合并泌尿系統(tǒng)疾病的患者術(shù)后發(fā)生尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)泌尿系統(tǒng)疾病患者的3.820倍；術(shù)后肛門疼痛程度評(píng)分≥4分的患者術(shù)后發(fā)生尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是<4分的患者的3.288倍。見表3。

表3 PPH術(shù)后尿潴留的多因素Logistic回歸分析

3 討論

尿潴留是PPH 術(shù)后常見的臨床并發(fā)癥，輕者表現(xiàn)為小腹脹滿，尿意感明顯，小便排出不暢，呈點(diǎn)滴狀或斷續(xù)狀；重者表現(xiàn)為膀胱過度充盈，下腹部膨隆，尿意頻繁，小腹脹痛難忍卻難以自主排尿。若不及時(shí)干預(yù)，可能會(huì)引起膀胱、腎臟損傷，壓力性尿失禁等[12]。由于肛管、直腸和膀胱的神經(jīng)支配分支來(lái)源于同一脊神經(jīng)段，手術(shù)損傷是PPH 術(shù)后發(fā)生尿潴留的重要影響因素之一。術(shù)中荷包縫合及旋緊吻合器的過程中會(huì)牽拉、擠壓肛門及周圍組織，造成局部黏膜損傷，在一定程度上刺激骶尾副交感神經(jīng)，反射性引起尿道及膀胱頸括約肌痙攣而發(fā)生尿潴留。吻合器切除齒狀線上環(huán)狀直腸黏膜，阻斷動(dòng)靜脈吻合的終末支的同時(shí)可能會(huì)損傷植物神經(jīng)，使肛周肌群，尿道、膀胱括約肌反射性收縮痙攣，導(dǎo)致術(shù)后尿潴留的發(fā)生[13]。除手術(shù)損傷外，探討混合痔患者PPH 術(shù)后發(fā)生尿潴留的其他影響因素，早期制定有效的防治措施以減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要。

李虎玲等[14]的多因素分析結(jié)果顯示，混合痔術(shù)后尿潴留的發(fā)生與性別有關(guān)，即男性更容易發(fā)生術(shù)后尿潴留。然而，梁國(guó)剛等[3]研究發(fā)現(xiàn)，混合痔術(shù)后尿潴留的發(fā)生率與性別無(wú)關(guān)。王艷等[15]研究指出，年齡（≥60歲）是混合痔術(shù)后發(fā)生尿潴留的危險(xiǎn)因素，兩者呈正相關(guān)。痔病病程對(duì)術(shù)后尿潴留的影響尚未見報(bào)道。本研究對(duì)象的病程跨度長(zhǎng)，可能存在盆底肌韌帶松弛等影響排尿功能的情況。為了避免性別、年齡和病程對(duì)研究結(jié)果的干擾，本研究采用巢式病例對(duì)照研究的方法，將三個(gè)變量按比例匹配。同時(shí)，所有研究對(duì)象在圍手術(shù)期均進(jìn)行了相同的臨床處理，即術(shù)前備皮、灌腸，術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，術(shù)后常規(guī)治療如予可吸收止血紗布塞肛，干紗布加壓包扎，止血，抗炎等，以避免相關(guān)混雜因素的影響。單因素分析結(jié)果顯示，BMI、糖尿病史、高血壓病史、內(nèi)痔分度、術(shù)中出血量、靜脈補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間與PPH術(shù)后尿潴留的發(fā)生無(wú)關(guān)，合并泌尿系統(tǒng)疾病、外痔切口數(shù)≥3個(gè)、術(shù)后肛門疼痛程度評(píng)分≥4分與PPH術(shù)后尿潴留的發(fā)生相關(guān)（均P<0.05）。相關(guān)研究分析顯示，肛腸疾病術(shù)后靜脈輸液量的增加是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生尿潴留的重要影響因素[16-18]。姚禮慶等[19]認(rèn)為，PPH 術(shù)后尿潴留的發(fā)生與圍手術(shù)期補(bǔ)液量密切相關(guān)。這與本研究結(jié)果不一致，可能是由于兩組患者圍手術(shù)期均接受常規(guī)治療，靜脈補(bǔ)液量差異不大。Lin 等[20]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，重度痔是PPH 術(shù)后發(fā)生尿潴留的危險(xiǎn)因素之一。本研究未發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔分度與PPH 術(shù)后尿潴留的相關(guān)性，這可能與研究分組時(shí)將病程納入匹配，在一定程度上影響了組間內(nèi)痔分度的分布有關(guān)。進(jìn)一步多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，合并泌尿系統(tǒng)疾病、術(shù)后肛門疼痛程度評(píng)分≥4分是Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者PPH術(shù)后發(fā)生尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)上述結(jié)果分析原因如下：（1）泌尿系統(tǒng)疾病。對(duì)于患有前列腺炎或前列腺增生的男性患者，PPH 術(shù)后可能出現(xiàn)前列腺充血、水腫，尿道平滑肌收縮，造成后尿道動(dòng)力性梗阻，膀胱平滑肌收縮力減弱，引起排尿障礙。對(duì)于患有尿路感染的女性，PPH 術(shù)后膀胱逼尿肌可能出現(xiàn)炎性水腫，張力恢復(fù)減緩。合并尿道狹窄等其他泌尿系統(tǒng)疾病的患者可能會(huì)出現(xiàn)膀胱平滑肌收縮及尿道括約肌舒張障礙，進(jìn)而誘發(fā)尿潴留。（2）術(shù)后肛門疼痛程度。肛門和尿道之間存在著廣泛而密切的聯(lián)系，若肛門部位出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷或疼痛，易引起膀胱及尿道括約肌痙攣收縮，影響排尿功能。

綜上所述，合并泌尿系統(tǒng)疾病、術(shù)后肛門疼痛程度評(píng)分≥4 分是Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者PPH 術(shù)后發(fā)生尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上針對(duì)此類患者可采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，以預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。