陸小鋒

義烏市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 義烏 322000

食管異物是指在食管內(nèi)不能被消化且未及時排出而滯留的各種物體，強調(diào)早診早治。食管異物內(nèi)鏡治療的成功率較高，但對于尖銳異物可能致大出血等風(fēng)險，原則上建議外科手術(shù)治療。國內(nèi)外食管異物致大出血死亡病例報道較多，盲目內(nèi)鏡下處理后致死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥也有相關(guān)報告[1-2]。國內(nèi)相關(guān)指南認(rèn)為，已造成食管穿孔的異物，滯留時間不超過24 h且CT提示食管管腔外無膿腫形成者，可首選內(nèi)鏡治療，對于可能導(dǎo)致大出血、食管穿孔合并腔外膿腫以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的病例建議外科治療[3]。食管異物導(dǎo)致的主動脈食管瘺（aorta esophageal fistula, AEF）病死率高達50.0%以上，是食管異物最主要死亡原因。對于食管異物尤其是嵌頓在食管胸段合并消化道出血的患者，應(yīng)高度警惕AEF。由于極高的致死率及解剖位置的特殊，AEF治療仍舊是醫(yī)學(xué)難題，目前認(rèn)為保守治療死亡率幾乎是100%，積極手術(shù)搶救患者死亡率約為40%，確診后與胸外科配合及早外科干預(yù)被認(rèn)為是目前唯一的有效方式[4]。但對于不耐受外科手術(shù)的高危異物的患者，如何選擇更優(yōu)方案成為一個難題。應(yīng)用胸主動脈覆膜支架聯(lián)合內(nèi)鏡治療食管異物伴食管穿孔、主動脈損傷、食管主動脈瘺已有許多成功的研究報道[5-7]。筆者現(xiàn)報告1 例胸主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡治療食管異物伴穿孔高危患者的病例，旨在為急診高危異物處理提供相關(guān)臨床經(jīng)驗。

1 病例資料

患者，男，83歲，農(nóng)民，因“嘔血1 d”至義烏市中心醫(yī)院急診就診。1 d前患者進食后出現(xiàn)嘔血，嘔出新鮮血性液體約100 mL，家屬急送至我院急診查胸部CT提示食管異物，考慮食管、胸主動脈穿刺傷?；颊呒韧小胺款潯辈∈?，未服用相關(guān)藥物，9年前因“冠心病”行“心臟支架”手術(shù)，長期口服“阿托伐他汀鈣片、拜阿司匹林腸溶片”。5年前行“腹股溝疝”手術(shù)，13 年前行“下肢靜脈曲張”手術(shù)。入院查體：神志清，輕度貧血貌，淺表淋巴結(jié)未捫及明顯腫大，雙肺呼吸音粗，心率不齊，未聞及明顯干濕性啰音，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，四肢活動正常，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：我院胸部CT、主動脈CTA提示食管異物，食管穿孔，異物緊鄰胸主動脈（見圖1），初步診斷：食道異物伴食道穿孔。考慮患者高齡、基礎(chǔ)疾病多，病情危重，立即聯(lián)系胸外科、消化內(nèi)科、介入科、影像科等組織討論，討論認(rèn)為該患者胸部CT提示異物已刺穿食管壁，緊鄰胸主動脈弓，需盡早處理異物，此時若貿(mào)然行胃鏡強行將其取出，一旦刺入胸主動脈，導(dǎo)致動脈破裂大出血，會危及生命，若行開胸手術(shù)取異物，則患者痛苦大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，且該患者高齡，基礎(chǔ)疾病及手術(shù)史復(fù)雜，口服相關(guān)抗凝藥物，手術(shù)風(fēng)險極大。結(jié)合患者目前病情認(rèn)為外科手術(shù)不能耐受，建議選擇胸主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡食管異物取出術(shù)方案。與家屬充分溝通后完善術(shù)前準(zhǔn)備及談話簽字，立即急診介入科DSA下經(jīng)右股動脈穿刺，在胸主動脈弓位置成功置入覆膜支架一枚，術(shù)后立即胃鏡下行食管異物取出術(shù)（見圖2），術(shù)后復(fù)查胸部CT支架在位（見圖3），遂轉(zhuǎn)入EICU予禁食、胃管留置及胃腸減壓、艾司奧美拉唑針抑酸、美羅培南針抗感染、輸紅細(xì)胞懸浮液糾正貧血及三升袋營養(yǎng)支持治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科病房，大便轉(zhuǎn)黃后辦理出院，術(shù)后1個月電話隨訪患者無明顯異常。

圖1 術(shù)前CT影像圖

圖2 內(nèi)鏡手術(shù)圖片

圖3 主動脈支架植入影像圖

2 討論

絕大多數(shù)的食管異物可自行通過食管，10.0%～20.0%的異物需要通過醫(yī)療干預(yù)進行取出，約有1.0%的病例需要行外科手術(shù)。食管異物明確后建議在24 h內(nèi)積極處理，異物嵌頓超過24 h易發(fā)生出血、穿孔、食管主動脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會2015年在上海發(fā)布了中國上消化道異物內(nèi)鏡處理專家共識意見[3]，根據(jù)共識意見，異物導(dǎo)致可疑或明確穿孔者、異物臨近重要器官與大血管屬于內(nèi)鏡操作相對禁忌證，需經(jīng)各相關(guān)科室醫(yī)師會診后擬定多學(xué)科協(xié)作治療方案，如需內(nèi)鏡干預(yù)，應(yīng)做好內(nèi)鏡處理失敗者轉(zhuǎn)為外科手術(shù)準(zhǔn)備。內(nèi)鏡治療還是外科手術(shù)需基于術(shù)前對異物及患者狀態(tài)的全面評估，高危異物僅做胸部平片檢查并不能準(zhǔn)確判斷，對于異物鄰近縱隔大血管、主動脈壁水腫且與食管壁界限模糊的患者建議完善胸部CT和CTA，尤其是老年人群、異物嵌頓時間長，一定避免內(nèi)鏡盲目操作，建議聯(lián)合外科或者多學(xué)科聯(lián)合診治。覆膜支架是在金屬支架表面覆蓋一層生物性聚合物，主動脈覆膜支架主要用于主動脈夾層的治療，對于食管異物合并主動脈消化道瘺的治療也有較多報道[9-11]。目前技術(shù)成熟，療效顯著，主動脈置入覆膜支架，能保證其對動脈持久的橫向支撐力，預(yù)防主動脈損傷所導(dǎo)致的大出血，不會影響主動脈外組織，同時介入下操作無需開胸，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，便于進一步治療。通過本病例證實了對于外科手術(shù)風(fēng)險大的食管異物合并穿孔的患者，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡治療是一種可行的急救措施，但其有效性及安全性需更多臨床病例及相關(guān)研究支持。

通過本病例及文獻回顧分析我們認(rèn)為：①重視食管異物評估，術(shù)前正確評估異物的大小、位置、嵌頓程度、與周圍血管、臟器關(guān)系，建議食管CT檢查，如食管異物毗鄰大血管建議血管CTA評估；②內(nèi)鏡下異物取出術(shù)是食管異物的主要治療方法，吞入異物后24 h內(nèi)是治療的最佳時機，異物內(nèi)鏡治愈率可達90%以上，但仍存在穿孔、縱隔膿腫、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；③重視異物取出術(shù)后觀察和宣教隨訪，食管異物伴穿孔的患者需警惕術(shù)后出血、縱膈感染、食管主動脈瘺的發(fā)生，任何部位的異物，切忌過于主觀，忽視損傷周圍大血管風(fēng)險，不能抱有僥幸心理，異物取出后如果出現(xiàn)嘔血等癥狀，及時外科救治；④任何食管異物患者，需從年齡、基礎(chǔ)疾病、癥狀、異物的形狀、性質(zhì)、大小、嵌頓部位及滯留時間等多方面進行綜合分析，重視跨學(xué)科之間合作，制定相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)案，采取安全積極的個體化治療措施。