王李慧 陳凱 張娜 楊靜薇 張婷 邵靜波

（上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科，上海 200040）

神經(jīng)母細胞瘤（neuroblastoma，NB）是兒童最常見的顱外實體腫瘤，占兒童癌癥相關(guān)死亡的12%［1］。NB 來自交感神經(jīng)系統(tǒng)，可發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)及沿頸部至盆腔的交感神經(jīng)節(jié)鏈上［2］，易轉(zhuǎn)移到其他部位，超半數(shù)患者在初診時已存在遠處轉(zhuǎn)移。高危NB目前標準的治療方案包括3個方面，（1）誘導治療：強化學藥物治療（簡稱化療）+自體造血干細胞采集；（2）鞏固治療：手術(shù)+自體造血干細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT）+放療；（3）維持治療：抗雙唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂（disialanglioside，GD2）治療+維甲酸。目前國內(nèi)高危NB 的5 年總生存（overall survival，OS）率仍較低（＜30%）［3］，而國外高?；純翰捎猛暾臉藴手委煼桨?，患兒長期存活率從30%提高至50%左右［4］。ASCT 是高危NB治療的重要環(huán)節(jié)。目前常用卡鉑/依托泊苷/環(huán)磷酰胺（carboplatin/etoposide/cyclophosphamide，CEC）方案和白消安/馬法蘭（busulfan/melphalan，Bu/Mel）作為預處理，不同方案的毒性反應(yīng)報道不一，尚無明確針對NB 的最佳ASCT 預處理方案，且國內(nèi)外關(guān)于移植前動員及采集的相關(guān)報道較少。本研究總結(jié)了上海市兒童醫(yī)院血液腫瘤科采用大劑量化療聯(lián)合ASCT 的29 例高危NB 患兒的臨床特點，分析不同預處理方案的相關(guān)療效及不良反應(yīng)，不同動員藥物對干細胞采集的臨床效果，探討影響高危NB 患兒3 年無事件生存（event-free survival，EFS）率的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2013 年1 月—2021 年12 月期間上海市兒童醫(yī)院收治的予以大劑量化療聯(lián)合ASCT的29例高危NB患兒的臨床資料。剔除外院確診且未在我院行正規(guī)化療≥3 個療程的NB 患兒。NB 治療方案均由患兒家屬知情同意后進行，本研究由上海市兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過（2020R13 5-E02）。

1.2 資料收集

收集患兒臨床情況（發(fā)病年齡、性別、確診時間、確診方式、主訴、腫瘤原發(fā)部位、轉(zhuǎn)移部位）、實驗室檢查［神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、鐵蛋白、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、24 h尿香草扁桃 酸/香 草 基 杏 仁 酸 （urinary vanillin/vanillic amygdala，VMA）］、腫塊病理情況、化療方案、手術(shù)情況、移植相關(guān)情況（采集時間、移植時間、移植細胞數(shù)、預處理方案、植入時間、相關(guān)并發(fā)癥）、獲得非常好的部分緩解（very good partial response，VGPR）/完全緩解（complete remission，CR）時間、復發(fā)情況、生存時間等。

1.3 治療方案

NB患兒按照上海兒童醫(yī)學中心（SCMC）-NB-2009 協(xié) 作 組 方 案 及SCMC-NB-2016 協(xié) 作 組 方 案［5］進行分組及治療。2016年前高危組采用A（長春新堿+環(huán)磷酰胺+順鉑+依托泊苷）、B（異環(huán)磷酰胺+吡喃阿霉素+卡鉑）方案交替，2016年后新增超高危組采用托泊替康方案。診斷明確后化療4次，行擇期手術(shù)，繼續(xù)化療至VGPR后4次，總療程平均10 次。治療中經(jīng)評估可手術(shù)切除的殘留病灶，行二次腫瘤清除術(shù)。年齡＞1 歲化療結(jié)束后行ASCT 1 次（一般化療4～6 個療程后全面影像學評估及骨髓細胞學評估，評估CR后采集自體造血干細胞）。年齡＞2歲行瘤窩放療，行ASCT治療患兒應(yīng)于移植重建后進行，劑量為擴大野21.6 Gy，縮野14.4 Gy。放療結(jié)束后予13-順式維甲酸160 mg/(m2·d)，14 d/月，進行維持治療6個月［6］。

1.4 自體造血干細胞的采集

在化療的第4～6個療程，評估骨髓未見腫瘤細胞后，采集造血干細胞，予人粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）作為動員化療方案，我院采用人粒細胞刺激因子注射液（杭州九源基因工程有限公司，國藥準字號：S19990056）和注射用重組人粒細胞刺激因子（CHO細胞）（日本中外制藥株式會社，批準文號：S20140019）2 種G-CSF 進行動員。采集的單個核細胞目標值＞2×106/kg，采集的造血干細胞于-196℃分袋凍存。

1.5 預處理方案

采用CEC 方案和Bu/Mel 方案進行預處理。CEC 方案為回輸干細胞前第6 天至第3 天，輸注卡鉑300 mg/(m2·d)、依托泊苷160 mg/(m2·d)和環(huán)磷酰胺50 mg/(kg·d)。Bu/Mel 方案為回輸干細胞前第7天至第5 天，輸注白消安每次0.8 mg/kg，每6 h 1 次；回輸干細胞前第3 天至第2 天，馬法蘭70 mg/(m2·d)。

1.6 預處理相關(guān)毒性及評價指標

髓外毒性反應(yīng)：按Bearman 等［7］建立的預處理相關(guān)毒性反應(yīng)分級標準進行評價，包括心臟、腎臟、膀胱、肝臟、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道及口腔8個臟器。移植后造血重建標準：移植后連續(xù)3 d 中性粒細胞絕對值≥0.5×109/L 的第1 天定義為中性粒細胞植入；血小板計數(shù)連續(xù)7 d超過20×109/L的第8天且脫離輸注為血小板植入；未輸注紅細胞懸液的情況下，血紅蛋白連續(xù)7 d 達到70 g/L的第8天為紅細胞植入。

1.7 隨訪

移植后半年內(nèi)每月隨訪，半年后每3 個月隨訪。采用電話隨訪、門診復查的方式進行隨訪。EFS期指診斷至復發(fā)、進展、繼發(fā)性惡性腫瘤或死亡的時間，以先發(fā)生者為準。OS 期指診斷至死亡的時間。失訪定義為治療結(jié)束后超過6 個月未隨訪，末次隨訪時間截至2022年5月。

1.8 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；采用Kaplan-Meier 生存分析法計算生存率，生存率比較采用log-rank 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

29 例 患 兒 中，男18 例（62%），女11 例（38%）；中位發(fā)病年齡為36（27，59）個月。主訴有發(fā)熱17 例（59%），腹痛6 例（21%），咳嗽3 例（10%），還有乏力、食欲缺乏、肢體障礙、軀體疼痛、觸及腫塊、雙眼瞼雙足水腫等。原發(fā)部位為后腹膜11 例（38%），腎上腺7 例（24%），縱隔7例（24%），胸腔1 例（3%），腹腔1 例（3%），原發(fā)部位不詳2例（7%）。根據(jù)國際神經(jīng)母細胞瘤分期系統(tǒng)標準［8］，Ⅲ期6 例（21%），Ⅳ期23 例（79%）。初診時伴有骨轉(zhuǎn)移22 例（76%），骨髓轉(zhuǎn)移21例（72%），顱內(nèi)轉(zhuǎn)移4例（14%），肝臟、淋巴結(jié)、肺、胰腺等其他部位轉(zhuǎn)移3 例（10%），多為復合轉(zhuǎn)移；單部位轉(zhuǎn)移患兒僅4例，其中1例骨轉(zhuǎn)移，3 例骨髓轉(zhuǎn)移。病理類型為NB 21 例（72%），節(jié)細胞性神經(jīng)母細胞瘤8例（28%）。發(fā)病至采用ASCT 中位間隔時間為11（10，13）個月。移植前獲得CR 10例（34%），VGPR 18例（62%），疾病進展（progressive disease，PD）1 例（3%）。預處理前4例（14%）患兒谷丙轉(zhuǎn)氨酶或肌酸激酶同工酶輕度升高，無臨床意義，其余患兒肝腎功能均正常，患兒基本情況見表1。

表1 29例NB患兒移植前的一般資料

2.2 動員方案

平均動員開始時間為化療結(jié)束后（20±5）d開始予G-CSF動員，化療結(jié)束后20 d內(nèi)開始動員和20 d 后開始動員［（16±3）d vs（26±3）d，t=-1.337，P=0.197］、國產(chǎn)人粒細胞刺激因子注射液及日本注射用重組人粒細胞刺激因子（CHO細胞）動 員 后［ （1.2±0.4） d vs （1.4±0.5） d，t=-1.082，P=0.290］采集干細胞達標所需時間差異均無統(tǒng)計學意義。國產(chǎn)人粒細胞刺激因子注射液及日本注射用重組人粒細胞刺激因子（CHO細胞）動員的平均植入時間分別（13.4±2.3） d 和（18.6±2.7）d，使用人粒細胞刺激因子注射液進行動員其造血重建時間更短［13.0（12.0，15.0）d vs 18.0（17.0，20.5）d，Z=-3.685，P＜0.001］。

2.3 預處理方案及ASCT

29 例患兒中2014—2019 年期間采用CEC 方案預處理13例（45%），2018—2021年采用Bu/Mel方案預處理16例（55%）。采用CEC方案和Bu/Mel方案的患兒在采集干細胞前接受化療平均療程分別為（5.8±2.2）、（6.2±1.8）次，采集動員時間均為（5.5±1.4）d，總療程分別為（9.6±2.3）、（10.5±2.2）次。29 例患兒回輸單個核細胞中位數(shù)為4.85（2.61，8.80） ×108/kg，CD34+細胞中位數(shù)為2.7（1.03，6.50）×106/kg。CEC 方案和Bu/Mel 方案回輸?shù)腃D34+細胞中位數(shù)分別為1.76（1.50，6.58）×106/kg和1.00（0.77，3.52）×106/kg（t=-1.057，P=0.305）。29例患兒于移植后造血功能均獲得滿意重建，2種預處理方案的粒細胞、紅細胞、血小板植入時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2種預處理方案粒細胞、紅細胞、血小板植入時間比較 ［M（P25，P75），d］

2.4 預處理相關(guān)毒性反應(yīng)分級及預處理期間其他并發(fā)癥

1 例患兒出現(xiàn)Ⅱ級出血性膀胱炎，5 例患兒出現(xiàn)Ⅰ級肝功能損害，均在CEC方案預處理患兒中，無其他臟器毒性反應(yīng)表現(xiàn)。所有患兒預處理期間均未發(fā)生Ⅲ級以上器官毒性反應(yīng)。在骨髓空巢期，24例（83%）患兒出現(xiàn)感染癥狀，但未出現(xiàn)Ⅲ級以上感染。CEC 方案和Bu/Mel 方案預處理患兒的感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（9/13 vs 15/16，χ2=3.044，P=0.144），CEC 方案預處理患兒臟器功能損害發(fā)生率高于Bu/Mel 方案（6/13 vs 0/16，χ2=9.311，P=0.004）。

2.5 隨訪

截至2022 年5 月，中位隨訪時間為25（17，45）個月，持續(xù)CR 21 例（72%），8 例（28%）患兒復發(fā)，平均復發(fā)時間為（34±20）個月。1例患兒院外復發(fā)，復發(fā)部位不詳，其余7 例患兒中有6例為多部位復發(fā)，其中骨髓復發(fā)5 例，1 例為單純中樞復發(fā)。復發(fā)后5 例患兒死于治療后PD。單因素分析結(jié)果顯示，NSE水平、有骨髓轉(zhuǎn)移、骨髓免疫分型陽性與患兒3年EFS率低相關(guān)（表3）。29例患兒3 年OS 率及EFS 率分別為68.9%±16.1%、61.4%±14.4%。

表3 大劑量化療聯(lián)合ASCT高危NB患兒預后的單因素分析

3 討論

本研究回顧性分析29 例經(jīng)大劑量化療聯(lián)合ASCT的高危組NB患兒的臨床資料，其中6例Ⅲ期NB 患兒的3 年EFS 率為100%，優(yōu)于本中心前期報道的3年EFS率66%［9］，提示ASCT可改善Ⅲ期NB患兒的EFS率。有無遠處轉(zhuǎn)移是初診腫瘤患兒臨床評估的重點，是主要臨床分期依據(jù)，與患兒預后密切相關(guān)。但不同轉(zhuǎn)移部位對NB患兒預后的影響尚無定論。本研究結(jié)果顯示，骨和骨髓為常見轉(zhuǎn)移部位，與文獻報道［10-11］相符。本研究數(shù)據(jù)表明，骨髓免疫分型陽性、存在骨髓轉(zhuǎn)移及NSE≥370 ng/mL可顯著影響患兒預后。馬越［12］針對472例NB患兒進行回顧性分析，認為骨髓轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、NSE升高大于正常值上限2 倍、N-myc基因擴增對預后的影響有統(tǒng)計學意義，且骨髓轉(zhuǎn)移是NB獨立的預后影響因素。Moreno 等［13］對1 820 例高危組NB 患兒進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，骨髓轉(zhuǎn)移、LDH、N-myc基因擴增可作為篩選超高危組的指標，與患兒不良預后有關(guān)。蘇雁等［14］發(fā)現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移是N-myc基因未擴增高危組NB預后不良的相關(guān)因素。納入的研究對象不同及不同醫(yī)療機構(gòu)治療方案的差異可能導致研究結(jié)果不盡相同。本研究僅發(fā)現(xiàn)存在骨髓轉(zhuǎn)移的NB患兒預后差，但骨轉(zhuǎn)移及中樞轉(zhuǎn)移對患兒預后的影響不明顯。造成這些差異的原因也可能是存在骨髓轉(zhuǎn)移的NB患兒大多伴骨轉(zhuǎn)移，骨髓轉(zhuǎn)移與骨轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。本研究未提示N-myc基因擴增對預后存在明顯影響，可能是與本次隨訪資料存在部分刪失或與該疾病已達Ⅳ期，其臨床情況及預后差有關(guān)。LDH 是反映全身腫瘤負荷的一項重要指標，Moroz等［15］在調(diào)整年齡、N-myc基因擴增和分期的多變量分析中，認為LDH 是預后的獨立影響因素，LDH 值越高，患兒預后越差。本研究中LDH對NB患兒預后無影響，可能與樣本量較小且存在初診時部分數(shù)據(jù)的刪失有關(guān)。有研究報道存在單部位轉(zhuǎn)移或多部位轉(zhuǎn)移的患兒5 年OS率及EFS 率差異無統(tǒng)計學意義［10］，本研究結(jié)果與之 一 致。Katzenstein 等［16］認 為 移 植 前 評 估 為VGPR/CR 的NB 患兒相較于部分緩解/未緩解的患兒預后好，本中心患兒移植前大部分獲得VGPR或CR，3年EFS率為65%。

本研究中不同種類的G-CSF動員的造血重建時間差異存在統(tǒng)計學意義，國產(chǎn)人粒細胞刺激因子注射液動員的造血重建時間短于日本注射用重組人粒細胞刺激因子（CHO細胞），改變了以往我們認為進口藥物動員效果更好的觀點。合理的劑量和高效低毒的預處理方案是決定造血干細胞移植成敗的關(guān)鍵。Ladenstein 等［17］研究結(jié)果表明CEM和Bu/Mel 預處理方案的3 年EFS 率分別為38%與50%（P＜0.05），Bu/Mel方案改善了高危NB患兒的EFS 率，且較CEM 方案引起的嚴重不良事件少。我院在不同時期分別采用CEC和Bu/Mel 2種預處理方案，在植入時間、感染發(fā)生率方面的差異均無統(tǒng)計學意義，今后需擴大樣本量進一步隨訪。采用CEC方案進行預處理的患兒中，有6例出現(xiàn)不同程度的臟器損害，而Bu/Mel 方案預處理的患兒均無臟器損害情況，提示Bu/Mel 較CEC 方案導致臟器損害等不良反應(yīng)小，并未增加遠期并發(fā)癥的發(fā)生率。目前學者開始研究串聯(lián)ASCT的作用，希望能進一步改善預后。國外非隨機臨床試驗結(jié)果表明，2 次序貫移植甚至多次自體移植能改善高危NB的生存率。Park等［18］研究表明2次移植和單次移植3 年EFS 率分別為62%和48%（P=0.006），這表明2 次移植可有效改善預后。目前認為獲得VGPR/CR 的NB 患兒在ASCT 后，采用抗GD2 抗體免疫治療可以進一步改善預后。通過總結(jié)國外多項關(guān)鍵臨床研究，并結(jié)合在海南和天津醫(yī)療先行區(qū)的上市前初步應(yīng)用經(jīng)驗，國內(nèi)對達妥昔單抗β（ch14.18/CHO）的安全性、有效性、適用人群及使用方法進行總結(jié)和推薦，并提出相關(guān)共識［19］。目前國內(nèi)正逐步開展抗GD2 抗體的應(yīng)用，改善高危NB的預后。

綜上所述，骨和骨髓為高危NB患兒常見的轉(zhuǎn)移部位，伴有骨髓轉(zhuǎn)移及NSE≥370 ng/mL降低高危NB 患兒3年EFS 率，ASCT 聯(lián)合大劑量化療可有效改善NB 患兒預后，單次ASCT 采用CEC 或Bu/Mel預處理方案安全有效，未見嚴重遠期并發(fā)癥發(fā)生。后續(xù)有望聯(lián)合序貫移植治療及免疫治療進一步改善高危NB的預后。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。