張 杰 陳璠璠 徐瑾媛 王 霞 歐陽(yáng)軍

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科，新疆石河子 832008

原發(fā)性肝癌是我國(guó)發(fā)病率和病死率較高的惡性腫瘤之一[1]，其造成的疾病負(fù)擔(dān)[2]和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大[3]。目前臨床上對(duì)肝癌的治療以手術(shù)切除為主[4]，但符合手術(shù)指征的患者僅占20%～30%，且復(fù)發(fā)率較高[5-7]。對(duì)于晚期及伴有肝外轉(zhuǎn)移的患者，介入手術(shù)可以在一定程度上提高其治療效果，延長(zhǎng)生存時(shí)間[8-9]。但肝癌介入手術(shù)后也存在一定的并發(fā)癥[10]，術(shù)后感染仍然處于較高水平[11]，不僅增加了治療難度和患者痛苦，還會(huì)導(dǎo)致患者預(yù)后不良，甚至導(dǎo)致病死。因此，分析介入術(shù)后感染發(fā)生的高危因素，尋找減少介入術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生的方法尤為重要。本研究通過分析2018 年1 月至2020 年12 月于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（我院）行肝癌介入術(shù)的肝癌患者的臨床資料，對(duì)術(shù)后感染的病原學(xué)特征及危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索，以期為臨床干預(yù)和治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2020 年12 月于我院行肝癌介入術(shù)的176 例肝癌患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。男109 例，女67 例，年齡44 ～73 歲，平均（58.05±6.04）歲。根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后醫(yī)院感染分為感染組（31 例）和非感染組（145 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[12]確診為原發(fā)性肝癌，滿足肝癌介入術(shù)指征并成功實(shí)施介入術(shù)；②初次接受介入治療，且未采用其他治療手段。③心、肝、腎、肺等重要器官功能完整，凝血及造血功能正常，術(shù)前無(wú)感染、發(fā)熱癥狀；④手術(shù)前3 個(gè)月內(nèi)未接受過激素、免疫調(diào)節(jié)劑治療；⑤預(yù)計(jì)生存期≥180 d；⑥病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性肝癌者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常者；③同時(shí)伴有其他惡性腫瘤或全身廣發(fā)轉(zhuǎn)移者；④伴有腹水者；⑤術(shù)前出現(xiàn)感染者；⑥病歷資料不完整者。所有患者或家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集兩組患者的一般資料[年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史]、臨床資料（實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、侵入性操作、抗生素使用）、手術(shù)資料（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后情況（術(shù)后感染情況、住院時(shí)間）。比較兩組患者的一般資料、臨床資料、手術(shù)資料及術(shù)后情況，采用單因素分析及多因素logistic 回歸探討術(shù)后患者醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.2.2 病原學(xué)檢查 依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[13]對(duì)采集的痰、尿液及膿性分泌物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，37℃恒溫培養(yǎng)48 ～72 h，病原菌進(jìn)行分離后采用Phoenix100 型自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)（美國(guó)BD 公司）進(jìn)行病原菌種類鑒定。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、銅綠假單胞桿菌（ATCC27853）由中國(guó)疾病控制中心實(shí)驗(yàn)室提供。

1.2.3 醫(yī)院感染診斷指標(biāo) 依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[14]，結(jié)合臨床體征、血清學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)等結(jié)果進(jìn)行術(shù)后感染判定。肺部感染：出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等癥狀；肺部聽診聞及呼吸音減低及濕啰音；胸部影像學(xué)提示肺部有炎癥；痰培養(yǎng)陽(yáng)性。腹腔感染：腹部B 超提示發(fā)生膿腫，腹腔引流管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物且細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。泌尿系統(tǒng)感染：出現(xiàn)尿頻、尿急等癥狀，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示。采用多因素logistic 回歸對(duì)術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝癌介入術(shù)后患者醫(yī)院感染情況

176 例介入術(shù)患者中有31 例出現(xiàn)醫(yī)院感染，感染率為17.61%。感染部位依次為肺部（11 例，35.48%）、膽道（8 例，25.81%）、腹腔（7 例，22.58%）、泌尿系統(tǒng)（5 例，16.13%）。感染患者標(biāo)本共培養(yǎng)分離病原菌47 株，其中革蘭陰性菌31 株，占比65.96%，以大腸埃希菌為主；革蘭陽(yáng)性菌16 株，占34.04%，以金黃色葡萄球菌為主。見表1。

表1 肝癌患者肝介入術(shù)后醫(yī)院感染病原菌檢測(cè)結(jié)果

2.2 肝癌介入術(shù)后患者醫(yī)院感染單因素分析

兩組患者年齡、是否有糖尿病史、術(shù)前血清白蛋白水平、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、是否有皮膚黏膜潰損、是否有侵入性操作、是否伴有腹水、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），兩組性別、BMI、是否有高血壓史、是否有吸煙史、是否有飲酒史、腫瘤最大直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 肝癌介入術(shù)后醫(yī)院感染單因素分析[n（%）]

2.3 肝介入術(shù)后患者醫(yī)院感染多因素分析

多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、有糖尿病史、白蛋白＜30 g/L、白細(xì)胞＜2.5×109/L、手術(shù)時(shí)間≥2 h、術(shù)中出血量≥500 ml、皮膚黏膜潰損、有侵入性操作、伴有腹水、抗生素使用≥7 d、住院時(shí)間≥21 d 為肝癌介入術(shù)后影響患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）。見表3 ～4。

表3 logistic回歸分析變量及賦值情況

表4 肝癌介入術(shù)后醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析

3 討論

介入治療是中晚期肝癌患者最有效的治療選擇[15]，其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，加上患者本身肝功能及機(jī)體免疫功能減退，故術(shù)后常伴有感染發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果。因此，降低術(shù)后感染發(fā)生率至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，肝癌患者介入術(shù)后有31 例出現(xiàn)醫(yī)院感染，感染率為17.61%，高于文獻(xiàn)研究結(jié)果[16-18]，分析原因可能與研究對(duì)象的異質(zhì)性、術(shù)中無(wú)菌操作、抗生素使用及醫(yī)院環(huán)境消毒狀況有關(guān)。感染部位以肺部感染最為常見，其次為膽道感染、腹腔感染和泌尿系統(tǒng)感染，分析原因，介入手術(shù)部位特殊，極易發(fā)生肝膽、腹腔、血液感染。肝癌患者本身免疫功能較弱，加上術(shù)后長(zhǎng)期處于臥床狀態(tài)，導(dǎo)致肺及支氣管分泌物不易排出，痰液易在肺部積聚，患者活動(dòng)少，深呼吸少，肺通氣動(dòng)力下降，容易在肺底滋生細(xì)菌，形成肺部感染。肺部感染的發(fā)生還可能與麻醉插管有一定的關(guān)系，應(yīng)加強(qiáng)氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)等的消毒管理，減少肺部感染的發(fā)生。膽道感染的發(fā)生可能與術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)有關(guān)，腹腔感染可能與術(shù)后腹腔供血較差有關(guān)。長(zhǎng)時(shí)間留置尿管會(huì)增加泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率，應(yīng)注意加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)護(hù)理，減少感染的發(fā)生。感染病原菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞桿菌和金黃色葡萄球菌為主，與相關(guān)報(bào)道[19-20]一致。

任何手術(shù)患者術(shù)后感染的發(fā)生都可以從患者自身（年齡、性別、BMI、慢性病史、機(jī)體免疫功能等）、醫(yī)療（無(wú)菌操作、手術(shù)過程、抗生素使用、住院時(shí)間等）、環(huán)境（醫(yī)院內(nèi)消毒、院感管理等）三方面進(jìn)行分析。本研究結(jié)果顯示，兩組性別、BMI、高血壓史、吸煙史、飲酒史、腫瘤最大直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），年齡≥60 歲、有糖尿病史、白蛋白＜30 g/L、白細(xì)胞＜2.5×109/L、手術(shù)時(shí)間≥2 h、術(shù)中出血量≥500 ml、皮膚黏膜潰損、有侵入性操作、伴有腹水、抗生素使用≥7 d、住院時(shí)間≥21 d為肝癌介入術(shù)后患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05），提示肝癌介入術(shù)后患者醫(yī)院感染的影響因素多且復(fù)雜。

糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖水平狀態(tài)，這不僅為肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)提供了充分的營(yíng)養(yǎng)，還會(huì)降低肺巨噬細(xì)胞合成溶菌酶的能力，導(dǎo)致病原菌繁殖。血清白蛋白是反映肝臟功能儲(chǔ)備及人體免疫力的重要指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)，感染組患者術(shù)前白蛋白水平較非感染組低，說明其肝臟儲(chǔ)備功能較低、免疫功能較差，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，這些均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生[21]。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，組織暴露于外環(huán)境的時(shí)間越長(zhǎng)，出血量越多，若外環(huán)境消毒不徹底，術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加[22]。高年齡人群身體功能、自身免疫功能降低，這可能是其更易發(fā)生感染的原因[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用抗生素并不能降低術(shù)后感染的發(fā)生，肝癌患者治療過程中重復(fù)使用抗生素會(huì)抑制正常菌群生長(zhǎng)，促進(jìn)體內(nèi)病原菌惡性增殖，進(jìn)而引發(fā)二重感染[24]。無(wú)菌操作是預(yù)防術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。手術(shù)引起的急性應(yīng)激反應(yīng)可激活肝糖原并引起胰島素抵抗，導(dǎo)致患者血糖水平升高，易于細(xì)菌繁殖[25-26]。

綜上所述，應(yīng)高度重視肝癌介入術(shù)后患者的醫(yī)院感染問題，根據(jù)術(shù)后醫(yī)院感染的病原學(xué)特征及感染高危因素進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防，在治療過程中，盡量減少侵入性操作，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后密切關(guān)注患者各項(xiàng)指征改善情況，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)即讓患者早日出院，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生。