黃 梅

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北430030

造血干細(xì)胞移植是臨床治療惡性血液腫瘤疾病的有效方式之一,在對(duì)病人的治療中,急性移植物抗宿主病是臨床手術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是造成病人造血干細(xì)胞治療失敗的重要原因[1]。有研究表明,急性移植物抗宿主病的發(fā)生與機(jī)體的免疫功能紊亂以及營(yíng)養(yǎng)狀況呈明顯相關(guān)性[2]。故在對(duì)病人的治療中,及時(shí)、有效通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù),提升病人的免疫功能,對(duì)于病人的預(yù)后具有積極意義[3]。病人主觀整體評(píng)估(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)是腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)篩查以及評(píng)估的重要方法?；赑G-SGA的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù),可以根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,及時(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施進(jìn)行調(diào)整,滿(mǎn)足病人的營(yíng)養(yǎng)需求[4]。本研究主要分析基于PG-SGA的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理在自體造血干細(xì)胞移植病人的效果,為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取前瞻性研究,選取2020年1月—2021年9月在我院進(jìn)行治療的120例造血干細(xì)胞移植術(shù)病人作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表將病人分為觀察組及對(duì)照組,各60例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合造血干細(xì)胞移植術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[5];②均為首次手術(shù);③意識(shí)清楚,無(wú)精神疾病和溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往存在血液系統(tǒng)疾病病人;②其他營(yíng)養(yǎng)疾病病人;③臨床資料不完整病人。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。所有病人均簽署知情同意書(shū),并經(jīng)倫理委員會(huì)論證通過(guò)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

采取常規(guī)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo):治療期間按照《中國(guó)居民膳食指南》給予病人清淡飲食[6],每日熱量控制在25～30 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ),蛋白質(zhì)控制在0.6～0.8 g/kg,同時(shí)補(bǔ)充礦物質(zhì)以及維生素。兩組均干預(yù)2周。

1.2.2 觀察組

采取基于PG-SGA的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,具體如下:病人入院后第3天開(kāi)展PG-SGA的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。對(duì)病人的PG-SGA評(píng)估主要依據(jù)病人的主觀感受、臨床體征以及臨床指標(biāo)開(kāi)展。

1.2.2.1 成立PG-SGA精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)由主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士共同組成。主治醫(yī)師每周對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)主治醫(yī)師的評(píng)估結(jié)果確定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案,責(zé)任護(hù)士對(duì)病人開(kāi)展具體的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施,同時(shí)對(duì)病人的干預(yù)效果進(jìn)行反饋。

1.2.2.2 PG-SGA評(píng)估

PG-SGA的定量評(píng)價(jià)包括4個(gè)評(píng)分量表,①體重下降情況(0～6分),包括近6個(gè)月、1個(gè)月、近2周內(nèi)體重下降情況等;②疾病狀況(0～6分),包括病人目前患有的疾病狀況以及年齡是否超過(guò)65歲;③應(yīng)激狀況評(píng)分(0～3分),目前有無(wú)發(fā)熱、發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間及激素使用情況;④體格檢查評(píng)分(0～9分),包括脂肪儲(chǔ)備評(píng)分、肌肉消耗狀況評(píng)分及是否有腹腔積液或踝部水腫。每個(gè)評(píng)分工作表都有具體的分值,最后將4個(gè)量表得分相加得出總分。得分0～1分為營(yíng)養(yǎng)良好,2～8分為中度營(yíng)養(yǎng)不良,≥9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良[7]。針對(duì)營(yíng)養(yǎng)良好者,每周對(duì)病人進(jìn)行復(fù)評(píng);針對(duì)中度營(yíng)養(yǎng)不良病人,由責(zé)任護(hù)士針對(duì)病人的臨床癥狀以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及時(shí)進(jìn)行食物干預(yù);針對(duì)食欲降低病人,遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物;針對(duì)惡心、嘔吐病人,遵醫(yī)囑給予止吐藥物進(jìn)行干預(yù);針對(duì)腹瀉病人,遵醫(yī)囑及時(shí)給予蒙脫石散等止瀉類(lèi)藥物治療;存在便秘病人遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露緩解;針對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良病人,給予其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。在對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)食譜的設(shè)計(jì)過(guò)程中,每日所需要的總熱量=理想體重×每公斤體重需要的熱量,根據(jù)中國(guó)膳食標(biāo)準(zhǔn),每日飲食中的碳水化合物在總熱量的占比應(yīng)達(dá)到55%,脂肪占比達(dá)到30%,蛋白質(zhì)占比達(dá)到15%,一日三餐按照1∶1∶1進(jìn)行分配[8],對(duì)于口腔潰瘍病人以及重度營(yíng)養(yǎng)不良病人,除對(duì)病人進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)外,也可以將食物制成勻漿,通過(guò)鼻飼法給病人輸注。營(yíng)養(yǎng)管理小組每日對(duì)病人飲食的熱量進(jìn)行監(jiān)督,了解病人每日的進(jìn)食情況,根據(jù)病人的進(jìn)食量計(jì)算病人蛋白質(zhì)、脂肪以及熱量的攝入情況。針對(duì)不達(dá)標(biāo)病人則由營(yíng)養(yǎng)小組重新對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估,適當(dāng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行調(diào)整,提高病人的依從性。在對(duì)病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施過(guò)程中,其健康教育措施主要采取視頻宣教方式,病人住院期間每日播放膳食指南視頻,每天播放1次,每次20～30 min,其內(nèi)容主要涉及營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義、營(yíng)養(yǎng)支持途徑以及如何對(duì)食物搭配進(jìn)行優(yōu)化。在對(duì)病人的健康教育過(guò)程中,注意對(duì)病人進(jìn)行不良飲食習(xí)慣危害以及飲食注意事項(xiàng)的教育,在病人出院前對(duì)其家屬進(jìn)行科學(xué)搭配食物健康教育。

1.3 觀察指標(biāo)

①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。分別對(duì)兩組干預(yù)前以及治療2周后的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行比較,主要包括血紅蛋白(Hb)、血清清蛋白(Alb)、血清前清蛋白(PAB)、血清總蛋白(TP)水平。②生理指標(biāo)。分別對(duì)兩組干預(yù)前及干預(yù)后2周的理想體重百分比(IBW%)、上臀中部肌圍(MAMC)進(jìn)行比較。理想體重(kg)=身高(cm)-105,IBW%=(實(shí)際體重/理想體重)×100%。③免疫指標(biāo)。在干預(yù)前以及治療2周后對(duì)病人進(jìn)行空腹采血,3 600 r/min離心15 min,取上清液,采用免疫比濁法測(cè)定受試者的IgA、IgM、IgG、補(bǔ)體C3以及補(bǔ)體C4水平,試劑來(lái)自鄭州萬(wàn)華生物技術(shù)有限公司。④生活質(zhì)量。干預(yù)前以及干預(yù)2周后采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,SF-36評(píng)分包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康(GH)、精力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、心理健康(MH)8個(gè)維度,計(jì)算可得2個(gè)總結(jié)性評(píng)分:心理評(píng)分(MCS)和生理評(píng)分(PCS),SF-36計(jì)分方法基于求和等級(jí)方法,轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)=(原始分?jǐn)?shù)-可能最低分?jǐn)?shù))/(可能最高分?jǐn)?shù)-可能最低分?jǐn)?shù))×100,各項(xiàng)維度以及量表總分為0～100分,分?jǐn)?shù)越高,病人的生活質(zhì)量越高[9]。⑤預(yù)后。統(tǒng)計(jì)兩組治療期間的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、急性移植物抗宿主病發(fā)生率、移植期感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組生理指標(biāo)比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組生理指標(biāo)比較

2.3 兩組免疫功能比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組免疫功能比較 單位:g/L

2.4 兩組生活質(zhì)量比較(見(jiàn)表5)

表5 兩組生活質(zhì)量比較 單位:分

2.5 兩組預(yù)后比較(見(jiàn)表6)

表6 兩組預(yù)后比較 單位:例(%)

3 討論

營(yíng)養(yǎng)篩查是臨床最為重要的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。目前,對(duì)于自體造血干細(xì)胞移植病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查主要集中于實(shí)體腫瘤病人[10],而對(duì)于自體造血干細(xì)胞移植病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及干預(yù)的相關(guān)研究較少[11]。在自體造血干細(xì)胞移植病人的治療過(guò)程中,由于其發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)與其他實(shí)體腫瘤有明顯區(qū)別[12],對(duì)于實(shí)體腫瘤病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究成果并不能直接應(yīng)用于血液惡性腫瘤病人。既往的研究顯示,自體造血干細(xì)胞移植病人在入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為67.4%[13]。而在胃腸道癌及胰腺癌病人的研究中,其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別為53.2%,52.9%[14]。故及時(shí)、有效對(duì)自體造血干細(xì)胞移植病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)不良結(jié)局產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析,對(duì)病人開(kāi)展綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù),對(duì)于病人的預(yù)后具有很大的意義。

本研究采取基于PG-SGA的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,對(duì)自體造血干細(xì)胞移植病人營(yíng)養(yǎng)狀況全面分析,綜合應(yīng)用該種評(píng)估方法,及時(shí)對(duì)治療以及化療過(guò)程中病人可能出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)狀況以及體征進(jìn)行干預(yù),降低病人由于治療造成的營(yíng)養(yǎng)不良、軀體癥狀等風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的分析顯示,經(jīng)過(guò)干預(yù)后兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均明顯提升,且觀察組高于對(duì)照組。表明通過(guò)對(duì)病人采取基于PG-SGA的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,可有效改善自體造血干細(xì)胞移植病人在移植手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況,進(jìn)一步降低移植術(shù)后發(fā)生急性移植抗宿主病、移植期感染以及營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[15]。在對(duì)病人基于PG-SGA的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過(guò)程中,主要通過(guò)對(duì)體重下降情況、疾病狀況、應(yīng)激狀況以及體格檢查的主觀感受等的綜合分析,進(jìn)一步制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施,降低病人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及不良反應(yīng)[16]。本研究結(jié)果顯示,通過(guò)基于PG-SGA的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,病人的各項(xiàng)免疫指標(biāo)提升,提示通過(guò)對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)干預(yù),可有效提升病人的免疫功能。也有研究認(rèn)為,盡管采取營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施對(duì)于手術(shù)病人有一定的治療效果,可降低術(shù)中以及術(shù)后的不良反應(yīng),使病人順利完成相關(guān)治療方案,但是并不是所有的病人都需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療[17],營(yíng)養(yǎng)支持治療具有針對(duì)性[18]。如果對(duì)病人盲目地開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持,不僅不能降低病人術(shù)中的不良反應(yīng),而且還會(huì)加劇其腎功能以及肝功能代謝負(fù)擔(dān)。本研究通過(guò)對(duì)病人體重下降情況、疾病狀況、應(yīng)激狀況以及體格檢查等綜合判斷,分析病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,有效制定相關(guān)的食譜,在制定食譜后,由專(zhuān)人對(duì)其食譜進(jìn)行監(jiān)督管理,對(duì)于促進(jìn)病人的依從性,有效降低其不良反應(yīng)具有積極的意義。

4 小結(jié)

綜上所述,在自體造血干細(xì)胞移植病人的治療中采取PG-SGA的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,可改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能,提高生活質(zhì)量,改善預(yù)后。