齊田源，黨祿，陳孝強(qiáng)，李學(xué)擁，荀文興，趙華強(qiáng)，李金清

[摘要]目的：探討姿勢(shì)性高低眼畸形的病因及臨床特點(diǎn)，制定畸形分度，為患者診治提供依據(jù)。方法：分析2008年1月-2020年6月筆者醫(yī)院收治的31例姿勢(shì)性高低眼畸形病例的臨床資料，總結(jié)其病因及臨床特點(diǎn)，制作高低眼畸形患者分度模擬圖，以問(wèn)卷調(diào)查的形式，探究人群對(duì)此畸形分度的評(píng)判，制定臨床畸形分度。結(jié)果：姿勢(shì)性高低眼畸形患者大多有先天性肌性斜頸和寰樞椎半脫位病史，即患者長(zhǎng)期頭部偏斜狀態(tài)造成嬰幼兒至青少年期面中部骨骼因重力原因發(fā)育畸形，其主要特征為瞳間線與骨性鼻長(zhǎng)軸不成直角，而骨性鼻長(zhǎng)軸基本與下面部中線基本重合。臨床分度：瞳間線偏斜0°～1°為正常，1°～3°為輕度，3°～5°為中度，5°～7°為重度，＞7°為極重度。結(jié)論：姿勢(shì)性高低眼畸形是瞳間線與骨性鼻長(zhǎng)軸不成直角的面部偏斜畸形。瞳間線偏斜大于5°以上的嚴(yán)重病例可能與患者兒童時(shí)期的寰樞椎半脫位或先天性斜頸病史有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]頜面骨畸形；面部偏斜；高低眼；瞳間線；分度

[中圖分類號(hào)]R770.4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）04-0042-04

Exploration of the Etiology，Clinical features and Grading of Postural Asymmetrical Eyes Deformity

QI Tianyuan1，DANG Lu1，CHEN Xiaoqiang2，LI Xueyong1，XUN Wenxing3，ZHAO Huaqiang1，LI Jinqing1，4

（1.Department of Burn and Plastic Surgery，Tangdu Hospital Affiliated to Air Force Military Medical University，Xi'an 710038，Shaanxi，China; 2.Department of Burn and Plastic Surgery，General Hospital of Southern Theater Command， Guangzhou 510010，Guangdong，China; 3.Department of Stomatology，Tangdu Hospital Affiliated to Air Force Military Medical University，Xi'an 710038，Shaanxi，China; 4.Department of Burn and Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To explore the etiology and clinical features of postural asymmetrical eyes， and to formulate the malformation classification， so as to provide a basis for diagnosis and treatment of patients. Methods? The clinical data of 31 cases of postural asymmetrical eyes admitted to the author's hospital between January 2008 and June 2020 were analysed to summarize the etiology and clinical features， to make a deformity simulation diagram， to explore the population's judgment of this deformity index in the form of a questionnaire survey and? to develop clinical deformity index. Results? Most of the postural asymmetrical eyes patients had a congenital muscular torticollis or atlantoaxial rotatory subluxation， where the patient has the long head deviation state of the patient caused developmental deformity of the midfacial skeleton due to gravity during infancy to adolescence. The main feature is that the interpupillary line is not at right angle to the bony nasal long axis， while the bony nasal long axis basically coincides with the lower facial midline. Clinical grading ： the skewing of the interpupillary line is normal from 0°-1°，mild from 1°-3°， moderate from 3°-5°， severe from 5°-7°， extremely severe＞7°. Conclusion? Postural asymmetrical eyes is a facial deviation deformity in which the interpupillary line is not at right angle to the bony nasal long axis. Severe cases with the skewing of the interpupillary line greater than 5° may be associated with congenital muscular torticollis and atlantoaxial rotatory subluxation in patient's childhood.

Key words： maxillofacial bone deformities; facial deviation; asymmetrical eyes; interpupillary line; grading

顏面左右對(duì)稱是面部審美的基本尺度和視覺(jué)敏感點(diǎn)，面部不對(duì)稱會(huì)破壞面部的和諧及美感[1]。當(dāng)眼睛這扇“心靈的窗戶”高低不一時(shí)，尤其會(huì)造成患者心理上的困擾，當(dāng)畸形嚴(yán)重時(shí)更是會(huì)影響患者正常的社交和生活，臨床上將這種外觀通俗稱為“高低眼”，其絕大多數(shù)是骨性畸形所致。臨床上可以導(dǎo)致“高低眼”外觀的疾病較多，例如單側(cè)冠狀縫早閉癥、第一二鰓弓綜合征等[2-3]，但上述疾病為額骨和下頜骨發(fā)育畸形所致，而臨床上部分患者無(wú)上面部和下面部的畸形仍有“高低眼”外觀。筆者發(fā)現(xiàn)此類患者兒童時(shí)期多有長(zhǎng)期頭部偏斜史，根據(jù)目前醫(yī)學(xué)共識(shí)，盡量從病因定義特定疾病，故將其稱為“姿勢(shì)性高低眼畸形”，以下簡(jiǎn)稱為高低眼畸形。目前尚無(wú)文獻(xiàn)對(duì)此類畸形的病因、臨床特點(diǎn)及分度進(jìn)行探究，因此本研究擬通過(guò)分析患者的臨床資料并調(diào)研人群來(lái)歸納總結(jié)病因、臨床特征及分度，以期為成功診治姿勢(shì)性高低眼畸形提供參考，從而提高患者的滿意度。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2008年1月-2020年6月因典型高低眼畸形在筆者醫(yī)院就診的31例患者，其中男14例，女17例，年齡18～29歲，平均（22.94±3.28）歲，取得患者知情同意后，獲取并分析其病史、體格檢查、CT數(shù)據(jù)及照片資料。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲者；②有較為明顯的“高低眼”外觀；③無(wú)頜面部及眼鼻類整形史；④無(wú)髁突外傷史或髁突骨軟骨瘤史；⑤無(wú)嚴(yán)重的眼鼻部軟組織畸形疾病；⑥知情同意此研究并簽字確認(rèn)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重全身性疾病者；②妊娠及哺乳期婦女；③臨床資料不完備者。

1.4 觀察指標(biāo)：將雙側(cè)瞳孔中點(diǎn)連線稱之為瞳間線[4]，骨性鼻根點(diǎn)和鼻下點(diǎn)的連線稱為骨性鼻長(zhǎng)軸，做骨性鼻長(zhǎng)軸垂線，其與瞳間線相交于較低側(cè)的瞳孔中心一側(cè)，所成夾角稱為瞳間角（單位：°），其中無(wú)高低眼畸形者的瞳間角為0°，再將雙側(cè)瞳孔相對(duì)于骨性鼻長(zhǎng)軸垂線的高度差稱為瞳孔落差（單位：mm）。由同一研究人員獨(dú)立對(duì)患者照片資料結(jié)合三維CT數(shù)據(jù)中的瞳距和瞳孔落差進(jìn)行測(cè)量，其中瞳距為s，瞳孔落差為h，瞳孔間水平距離為b，瞳間角α=arcsinh/s（見(jiàn)圖1），測(cè)3次取平均值，每次測(cè)量間隔1 d，以降低測(cè)量偏倚。

1.5 制作高低眼畸形分度圖：根據(jù)高低眼畸形的解剖特征，制作不同瞳間角的模擬圖。使用Photoshop軟件模擬出虛擬人物的肖像，保持鼻部、嘴唇和單側(cè)眼睛形態(tài)及位置不變，調(diào)整另一側(cè)眼部的高度改變瞳孔落差h，以此來(lái)改變瞳間角α。其中需要注意的是瞳距s也會(huì)隨著瞳孔落差h的改變而改變，但兩瞳孔間的水平距離b不會(huì)改變，此時(shí)α=arctanh/b，以此來(lái)制定分度圖。

1.6 調(diào)查問(wèn)卷：制作調(diào)查問(wèn)卷，了解醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人員對(duì)上述高低眼畸形分度圖的評(píng)判，以此為基礎(chǔ)制定臨床分度。見(jiàn)表1。

2? 結(jié)果

2.1 高低眼畸形病因分析：根據(jù)病史資料分析，31例患者中有26例先天性肌性斜頸，5例寰樞椎半脫位，其中較為嚴(yán)重病例6例（見(jiàn)表2），其余25例為輕度或中度畸形。

某寰樞椎半脫位的典型病例患者影像學(xué)資料如圖2，筆者考慮患者高低眼面部畸形病因可能為兒童時(shí)期頭部重量較大，頸部力量薄弱，先天性斜頸或寰樞椎半脫位的患兒頭部長(zhǎng)期處于嚴(yán)重偏斜的位置，最終導(dǎo)致頜面骨在發(fā)育過(guò)程中受重力影響而畸形成長(zhǎng)，從而引起高低眼畸形。

2.2 高低眼畸形臨床特點(diǎn)：31例患者瞳間角為（4.8±1.3）°，瞳孔落差為（5.1±1.2）mm。從影像學(xué)資料及術(shù)前照片分析，姿勢(shì)性高低眼畸形患者具有如下5個(gè)典型的臨床特點(diǎn)（見(jiàn)圖3）：①外形上呈現(xiàn)為兩眼高低不一且眼周部軟組織無(wú)明顯畸形；②眼平面與骨性鼻長(zhǎng)軸不成直角（最重要的臨床特點(diǎn)）；③骨性鼻長(zhǎng)軸基本與下面部中線重合；④部分患者低眼側(cè)的鼻骨坡度陡，高眼側(cè)鼻骨坡度緩；⑤患者無(wú)明顯下頜骨和額骨的發(fā)育畸形。

2.3 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果分析：本次調(diào)查共回收完整調(diào)查問(wèn)卷283份，排除做答時(shí)間過(guò)快的問(wèn)卷和與總體平均水平差異過(guò)大的問(wèn)卷后得到有效問(wèn)卷257份，有效率為90.81%?？傮w上，人群對(duì)不同程度的高低眼的分度為：瞳間角0°～1°正常，1°～3°輕度，3°～5°中度，5°～7°重度，＞7°為極重度（見(jiàn)圖4）。當(dāng)瞳間線相對(duì)于骨性鼻長(zhǎng)軸垂線偏斜（瞳間角）為2°時(shí)，約83%的人可以識(shí)別這一偏斜。以往研究表明，顴骨、上下頜骨或者頦部的不對(duì)稱僅在雙側(cè)差異超過(guò)4～5 mm時(shí)，才會(huì)產(chǎn)生可識(shí)別的不對(duì)稱[5-6]。由此可見(jiàn)，醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)人員對(duì)于高低眼畸形的敏感程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于顴骨、上下頜以及頦部的不對(duì)稱。

3? 討論

面部不對(duì)稱畸形的分類有很多種[7]，其中Bishara分類[8]將面部不對(duì)稱畸形分為牙型（Dental）、骨型（Skeletal）、肌肉型（Muscular）和功能型（Functional），而Obwegeser和Makek等[9]將面部不對(duì)稱畸形分為半側(cè)下頜骨延長(zhǎng)（Hemimandibular elongation）和半側(cè)下頜骨肥大（Hemimandibular hyperplasia）兩類。上述兩種分類對(duì)亞洲人臨床治療方案的指導(dǎo)意義不大，我國(guó)和韓國(guó)使用的分類方法對(duì)臨床診治上更具指導(dǎo)意義。韓國(guó)醫(yī)生結(jié)合頦部的前后突出度，進(jìn)一步將面部不對(duì)稱畸形分為：①僅有頦部偏斜；②下面部中線正常，左右側(cè)下頜骨大小不一；③下面部中線偏斜，頦部前突；④下面部中線偏斜，頦部后退[10-11]。我國(guó)應(yīng)用比較廣泛的分類方法是將面部偏斜分為：①頦部偏斜，患者僅有頦部偏斜畸形，雙側(cè)下頜骨升支基本對(duì)稱；②偏牙合畸形，下面部中線與骨性鼻長(zhǎng)軸明顯成角，咬合關(guān)系多為Angle Ⅰ類關(guān)系；③偏突牙合畸形，下面部中線與骨性鼻長(zhǎng)軸明顯成角，頦部前突，咬合關(guān)系多為Angle Ⅲ類關(guān)系；④偏縮牙合畸形，下面部中線與骨性鼻長(zhǎng)軸明顯成角，頦部后縮，咬合關(guān)系多為Angle Ⅱ類關(guān)系[12]。筆者認(rèn)為，可將姿勢(shì)性高低眼畸形囊括進(jìn)面部偏斜畸形之中，即面部偏斜分為：①偏牙合畸形；②偏突牙合畸形；③偏縮牙合畸形；④頦部偏斜；⑤姿勢(shì)性高低眼畸形，瞳間線與骨性鼻長(zhǎng)軸不成直角，骨性鼻長(zhǎng)軸基本與下面部中線基本重合。

臨床上還有多種疾病可以致患者呈“高低眼”的外觀，例如單側(cè)冠狀縫早閉癥、第一二鰓弓綜合征和先天性瞼裂狹小綜合征（Blepharophimosis-ptosis-epicanthusinversus syndrome，BPES）等。其中單側(cè)冠狀縫早閉癥的患者患側(cè)額骨后縮，頂骨下陷，健側(cè)額骨代償性生長(zhǎng)，患側(cè)眼眶上緣后縮上抬，呈現(xiàn)出“高低眼”外形。第一二鰓弓綜合征下頜骨發(fā)育不良以下頜升支的發(fā)育不良和短小最為常見(jiàn)，嚴(yán)重者通常有下頜升支的缺損及顳下頜關(guān)節(jié)髁突的缺失，可造成“高低眼”外形。BPES所造成的高低眼外形并不是骨性的，Chawla等[13]對(duì)BPES患者的眶周進(jìn)行了影像學(xué)檢查，證明其臨床表現(xiàn)僅僅限于軟組織畸形，并無(wú)骨骼畸形。雖然臨床上可以導(dǎo)致“高低眼”外形的疾病較多，但病因和本文探究的姿勢(shì)性高低眼畸形并不相同。對(duì)于此畸形，筆者從僅有的病例資料推斷，因兒童時(shí)期頭顱相對(duì)于薄弱的頸部肌肉力量較重，對(duì)于先天性肌性斜頸和寰樞椎半脫位的患兒來(lái)說(shuō)難以維持正常的頭位，在兒童期和青春期的骨骼快速發(fā)育的過(guò)程中，因?yàn)榛純洪L(zhǎng)期頭部處于偏斜的姿態(tài)，導(dǎo)致骨骼因重力或者血流等原因發(fā)育不均，從而形成高低眼畸形。因樣本量不足，具體病因尚需更大樣本的病例進(jìn)一步加以證實(shí)。臨床上還有些患者存在輕度到中度的眼平面與骨性鼻長(zhǎng)軸垂線偏斜，但無(wú)先天性肌性斜頸，也無(wú)寰樞椎半脫位史，此類患者畸形的原因尚不清楚。期待未來(lái)有更多的學(xué)者可以探究其深層次的原因和機(jī)制。

此外，高低眼畸形最需要與偏牙合畸形和半側(cè)顏面短小畸形相鑒別。臨床上偏牙合畸形較為常見(jiàn)，其中髁突骨軟骨瘤、兒童時(shí)期髁突外傷等導(dǎo)致的上、下頜骨骨性偏牙合畸形，也會(huì)有“高低眼”的外觀，但其臨床表現(xiàn)、發(fā)病原因及治療方法完全不同于高低眼畸形。偏牙合畸形特點(diǎn)為：眼平面與骨性鼻長(zhǎng)軸基本垂直，骨性鼻長(zhǎng)軸與下面部中線明顯成角；無(wú)先天性斜頸或寰樞椎半脫位的病史；一般具有咬合障礙、髁突不對(duì)稱吸收或增生；先天性或遺傳性原因形成的上、下頜骨結(jié)構(gòu)不對(duì)稱或形態(tài)異常[14]。半側(cè)顏面短小畸形主要為單側(cè)下頜支和髁突發(fā)育不全所致，除有顏面部不對(duì)稱，還可表現(xiàn)為耳部畸形與面裂[15]。

嚴(yán)重高低眼畸形患者矯治愿望強(qiáng)烈。一般應(yīng)選擇在成年后進(jìn)行手術(shù)矯治，此時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育基本停止，手術(shù)效果穩(wěn)定[16-17]。一般采用正頜手術(shù)，對(duì)眶周、鼻骨、上頜骨截骨后以鈦板鈦釘內(nèi)固定可矯治該類畸形，但該類手術(shù)創(chuàng)傷較大，需嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥。筆者參考問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果和臨床實(shí)踐，提出高低眼畸形的手術(shù)指征：①在患者高低眼畸形為極重度（＞7°），且患者有強(qiáng)烈手術(shù)意愿時(shí)，可行手術(shù)治療；②若患者有重度及以上高低眼畸形（＞5°），同時(shí)患有嚴(yán)重其他面部偏斜畸形需手術(shù)治療，且患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈時(shí)，可同期手術(shù)糾治高低眼畸形。③患者從事對(duì)容貌要求較為嚴(yán)苛的職業(yè)例如影視業(yè)，直播業(yè)等可以適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)，高低眼畸形程度在重度及以上（＞5°）時(shí)，可考慮手術(shù)治療。

高低眼畸形為外形畸形，功能上對(duì)患者并無(wú)任何影響，如果畸形輕微，手術(shù)所帶來(lái)的生理上的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于面容改善所帶來(lái)的的收益，所以除非患者有強(qiáng)烈的個(gè)人主觀意愿，臨床上并不主張進(jìn)行手術(shù)治療。一次合理成功的畸形矯正手術(shù)，可以從身心上同時(shí)給患者帶來(lái)巨變，讓疏遠(yuǎn)于社會(huì)之外的患者從邊緣融入進(jìn)來(lái)，更好地實(shí)現(xiàn)社會(huì)-心理-生理的治療目的。

綜上，高低眼畸形為中面部偏斜畸形，解剖特征為瞳間線與骨性鼻長(zhǎng)軸不成直角，骨性鼻長(zhǎng)軸基本與下面部中線重合。通過(guò)瞳間角和瞳孔落差來(lái)衡量畸形程度具有臨床參考價(jià)值。本研究也有不足之處，樣本量較少直接影響了研究質(zhì)量。其次本研究提出的臨床分度較適用于臨床工作，實(shí)際上在正常生活中，輕中度患者高低眼的外形會(huì)被動(dòng)態(tài)的姿勢(shì)加以修飾，即以正常人平日對(duì)動(dòng)態(tài)的人臉?lè)直婺芰Γ?°～2°的差別并不會(huì)被輕易辨別。在今后工作中將進(jìn)一步擴(kuò)充和深入高低眼畸形的研究，并借助計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)[18]、人工智能技術(shù)[19]等，期為高低眼畸形提供更高質(zhì)量和更加可靠的臨床依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Marsili L，Ricciardi L，Bologna M.Unraveling the asymmetry of mona lisa smile[J].Cortex，2019，120：607-610.

[2]Yu J W，Xu W，Wink J D，et al.Strabismus in unicoronal craniosynostosis： effect of orbital dysmorphology and fronto-orbital advancement and remodeling[J].Plast Reconstr Surg，2020，145（2）：382e-390e.

[3]Ito A，Tachiki K，Shioyasono R，et al.Hemifacial microsomia caused by first and second brachial arch syndrome treated with orthodontic approach： A case report[J].J Contemp Dent Pract，2020，21（10）：1189-1195.

[4]程浩然.關(guān)于瞳間線垂直問(wèn)題的商確[J].臨床放射學(xué)雜志，1987，6（3）：163.

[5]毛小炎，歸來(lái)，牛峰，等.下頜骨容貌美學(xué)的三維測(cè)量[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2017，23（6）：379-381.

[6]Rajpara Y，Shyagali T R.An assessment of sexual dimorphism in relation to facial asymmetry in esthetically pleasing faces[J].Acta Inform Med，2015，23（1）：44-48.

[7]Kwon S M，Hwang J J，Jung Y H，et al.Similarity index for intuitive assessment of three-dimensional facial asymmetry[J].Sci Rep，2019，9（1）：10959.

[8]Bishara S E，Burkey P S，Kharouf J G.Dental and facial asymmetries： a review[J].Angle Orthod，1994，64（2）：89-98.

[9]Obwegeser H L，Makek M S.Hemimandibular hyperplasia-hemimandibular elongation[J].J Maxillofac Surg，1986，14（4）：183-208.

[10]Kim J Y，Jung H D，Jung Y S，et al.A simple classification of facial asymmetry by TML system[J].J Craniomaxillofac Surg，2014，42（4）：313-320.

[11]Baek C，Paeng J Y，Lee J S，et al.Morphologic evaluation and classification of facial asymmetry using 3-dimensional computed tomography[J].J Oral Maxillofac Surg，2012，70（5）：1161-1169.

[12]張志愿，俞光巖.口腔頜面外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：503.

[13]Chawla B，Bhadange Y，Dada R，et al.Clinical， radiologic， and genetic features in blepharophimosis， ptosis，and epicanthus inversus syndrome in the Indian population[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2013，54（4）：2985-2991.

[14]沈剛.偏頜與顏面不對(duì)稱畸形的診斷、分類及臨床意義[J].上海口腔醫(yī)學(xué)，2021，30（1）：1-6.

[15]胥曦.兒童嚴(yán)重半側(cè)顏面短小畸形頜骨形態(tài)特點(diǎn)分析及治療策略的研究[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)院，2020.

[16]陳群，覃玲，李云，等.未治療骨性Ⅲ類錯(cuò)頜下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)的部分縱向研究[J].全科口腔醫(yī)學(xué)雜志，2019，6，（4）：12-15.

[17]Linden O E，He J K，Morrison C S，et al.The relationship between age and facial asymmetry[J].Plast Reconstr Surg，2018，142（5）：1145-1152.

[18]崇煜明，劉新宇，王曉軍，等.三維攝影測(cè)量技術(shù)評(píng)估青年人群面部不對(duì)稱性[J].中華整形外科雜志，2021，37（1）：40-48.

[19]張哲儒，郭佳，張旭，等.人工智能識(shí)別人臉對(duì)稱性的應(yīng)用研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2021，37（2）：223-226.

[收稿日期]2022-08-31

本文引用格式：齊田源，黨祿，陳孝強(qiáng)，等.姿勢(shì)性高低眼畸形的病因和臨床特點(diǎn)及分度的探究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（4）：42-46.