趙娥, 老錦雄
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第八臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510006;2.佛山市中醫(yī)院,廣東佛山 528099)
隨著環(huán)境變化、社會(huì)發(fā)展及人類疾病譜的改變,失眠已越來越常見,成為臨床常見的睡眠障礙性疾病之一。失眠可見入睡困難、睡眠淺、多夢(mèng)易醒、醒后難以入睡、白天困倦或疲乏、注意力不集中、乏力等癥狀[1]。中國(guó)睡眠研究會(huì)在我國(guó)6 個(gè)城市的市場(chǎng)調(diào)研顯示,成年人1 年內(nèi)的失眠患病率高達(dá)57%。有研究[2]表明,失眠與焦慮抑郁關(guān)系密切,失眠癥患者的抑郁情緒較為突出,同時(shí)有明顯的焦慮情緒和軀體化癥狀。目前,西醫(yī)治療多以藥物為主,藥物起效雖快,但有明顯的成癮性、依賴性、反跳現(xiàn)象及宿醉現(xiàn)象等不良反應(yīng)[3]。而心理、物理療法起效慢,費(fèi)時(shí)耗力,也無法保證患者持續(xù)的依從性。針灸在治療失眠方面具有非富的臨床經(jīng)驗(yàn),通過針刺能夠幫助患者入睡,改善患者的睡眠質(zhì)量,具有安全性高、療效好、經(jīng)濟(jì)方便、患者接受度較好等優(yōu)點(diǎn)[4]。中醫(yī)認(rèn)為,心腎不交型失眠是由于心腎陰陽氣機(jī)失和,擾亂心神而不寐。老錦雄教授基于30 多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),提出“培元養(yǎng)心”法,倡導(dǎo)祛除邪氣時(shí)不忘扶正,注重人體自身調(diào)理,讓機(jī)體氣血陰陽均達(dá)到一個(gè)平衡的狀態(tài),從而改善人體機(jī)能狀態(tài)。本研究基于老錦雄教授“培元養(yǎng)心”的理論思想,針對(duì)心腎不交型失眠,提出通過電針、溫針灸、艾灸三者結(jié)合,兼顧培元、調(diào)神、通中焦三個(gè)方面,指導(dǎo)針灸治療心腎不交型失眠,取得顯著療效,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 研究對(duì)象及分組
選取2022 年2 月至2022 年10 月佛山市中醫(yī)院針灸科門診、睡眠專科門診及住院部收治的60 例明確診斷為心腎不交型失眠的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組各30 例。本研究獲得了佛山市中醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照2017 年版《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[5]中有關(guān)慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。(1)存在入睡難、容易醒、早醒等一種或多種睡眠異常癥狀。(2)存在疲勞、全身不適、注意力不集中、記憶力下降、社交活動(dòng)減少、情緒易煩躁、日間思睡、精力和體力下降等與失眠相關(guān)的日間癥狀。(3)睡眠異常和日間癥狀持續(xù)3個(gè)月以上。
1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》[6]中有關(guān)不寐病的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。(1)臨床表現(xiàn)為不易入睡,睡中易醒,甚至徹夜難眠者,均可診斷為失眠;(2)常因失眠而產(chǎn)生不思飲食、工作能力下降、身體疲勞、倦怠、乏力等癥狀;(3)其余影像、檢驗(yàn)檢查未發(fā)現(xiàn)異常;(4)辨證屬于心腎不交型:夜難入寐,甚則徹夜不眠,心中煩亂,頭暈耳鳴,潮熱盜汗,女子月經(jīng)不調(diào),健忘、男子遺精。舌尖紅少苔,脈細(xì)。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)
①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在20 ~60 歲之間,男女不限;③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分≥7 分;④接受本療法前1 個(gè)月內(nèi)未接受過其他治療(包括藥物療法及非藥物療法);⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)
①有酒精和藥物依賴的患者;②妊娠或哺乳期婦女;③合并有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者。
1.5 治療方法
1.5.1 對(duì)照組
給予艾司唑侖片口服治療。艾司唑侖片(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H33020353)口服,每次1 mg,每天1 次,睡前30~60 min口服,連續(xù)治療4周。
1.5.2 觀察組
給予培元養(yǎng)心法電針聯(lián)合艾灸治療。針灸處方嚴(yán)格按照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材、中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]擬定。穴位選?。盒挠?、厥陰俞、脾俞、胃俞、腎俞、內(nèi)關(guān)、足三里、太溪、神闕。具體操作方法如下:囑患者取俯臥位,暴露背部雙側(cè)穴位。押手先揣穴,根據(jù)患者年齡、體型等具體情況,胖者刺深,瘦者刺淺,碘伏棉簽常規(guī)消毒穴位局部皮膚后,將環(huán)球牌管針(蘇州針灸用品有限公司,規(guī)格:0.30 mm×40 mm)置于穴位處,按壓針管,輕拍針尾,破皮后抽出針管,進(jìn)針8~15 mm,行小幅度提插捻轉(zhuǎn)手法得氣,心俞、厥陰俞行小幅度捻轉(zhuǎn)瀉法得氣后連接電針,調(diào)節(jié)頻率和幅度以患者有感但不疼痛為宜,脾俞、胃俞、腎俞行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法得氣后在針柄及體表皮膚間墊以紙片,截取20 mm × 25 mm 的艾炷(江蘇康美制藥有限公司生產(chǎn)),點(diǎn)燃端朝下。用鑷子固定針體,將艾炷輕輕放置在針柄上,待艾條燃盡后起針。然后,囑患者輕輕轉(zhuǎn)身,取仰臥位,雙手手掌朝上放置于身體兩側(cè),取穴:內(nèi)關(guān)、足三里、太溪,進(jìn)針方式等同前操作,雙側(cè)足三里、太溪穴的針柄加20 mm × 25 mm 艾炷,在灸盒里放置已點(diǎn)燃的5 ~8 cm 的艾條,將灸盒置于神闕穴,內(nèi)關(guān)連接電針,待足三里艾炷燃盡后出針。每次治療共約50 min,每周3次,共治療4周。
1.6 觀察指標(biāo)
1.6.1 睡眠障礙評(píng)估
采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評(píng)分評(píng)定2 組患者治療前后的睡眠情況。該量表包括入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物、睡眠障礙、日間功能障礙等7個(gè)方面的內(nèi)容,每個(gè)項(xiàng)目按0~3 分計(jì)分,總分為0 ~21 分,評(píng)分越高,表示睡眠質(zhì)量越差[8]。除去第19 個(gè)自評(píng)條目與5 個(gè)他評(píng)條目未參與計(jì)分,本研究患者納入前1個(gè)月以內(nèi)均未服用藥物,故只記錄其余6 個(gè)方面。PSQI 量表由心理??漆t(yī)師填寫。
1.6.2 焦慮程度評(píng)估
采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)評(píng)分評(píng)估2 組患者治療前后焦慮程度的變化情況。HAMA 量表包含14 個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)評(píng)分分值為0~4 分,依次代表無癥狀、輕、中、重度、極重??偡譃?6 分,評(píng)分越高,則代表焦慮癥狀越嚴(yán)重。HAMA量表由心理??漆t(yī)師填寫。
1.6.3 抑郁程度評(píng)估
采用抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)評(píng)估2 組患者治療前后抑郁程度的變化情況。SDS量表包含有20個(gè)項(xiàng)目,采用4級(jí)評(píng)分法,每項(xiàng)評(píng)分分值為1~4 分,各項(xiàng)目相加總和為粗?jǐn)?shù),粗?jǐn)?shù)乘以1.25 取整數(shù),即得標(biāo)準(zhǔn)分,總標(biāo)準(zhǔn)分均值為53 分。標(biāo)準(zhǔn)分值越高,提示患者的抑郁程度越嚴(yán)重。SDS量表在心理睡眠??漆t(yī)師或經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員指導(dǎo)下由患者自行完成。
1.7 安全性評(píng)估
觀察和記錄2組患者不良反應(yīng)情況,記錄不良反應(yīng)發(fā)生的類型、原因、嚴(yán)重程度及與治療方法的關(guān)系以及轉(zhuǎn)歸情況。
1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]療效判定標(biāo)準(zhǔn),對(duì)2 組患者治療前后的PSQI 評(píng)分值進(jìn)行尼莫地平法,計(jì)算其減分率。PSQI減分率=[(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):痊愈:75%≤PSQI減分率≤100%;顯效:50% ≤PSQI 減分率<75%;有效:25% ≤PSQI 減分率<50%;無效:PSQI 減分率<25%。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。
1.9 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 2組患者基線資料比較
觀察組30例患者中,男14例,女16例;平均年齡(43.80±10.25)歲;平均病程(2.28±1.70)年。對(duì)照組30例患者中,男15例,女15例;平均年齡(41.17±10.45)歲;平均病程(2.61±1.54)年。2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明2 組患者的基線特征基本一致,具有可比性。
2.2 2組患者治療前后PSQI評(píng)分比較
表1結(jié)果顯示:治療前,2 組患者PSQI評(píng)分包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙及總分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2 組患者的PSQI各項(xiàng)評(píng)分及總分均明顯改善(P<0.05),且觀察組在改善入睡時(shí)間、睡眠障礙、日間功能障礙及總分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表1 2組心腎不交型失眠患者治療前后PSQI評(píng)分比較Table 1 Comparison of PSQI scores between two groups of patients with incoordination between heart and kidney type of insomnia before and after treatment (±s,分)
表1 2組心腎不交型失眠患者治療前后PSQI評(píng)分比較Table 1 Comparison of PSQI scores between two groups of patients with incoordination between heart and kidney type of insomnia before and after treatment (±s,分)
注:①P<0.05,與同組治療前比較;②P<0.05,與對(duì)照組治療后比較
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2.3 2組患者治療前后HAMA評(píng)分比較
表2結(jié)果顯示:治療前,2 組患者HAMA 評(píng)分包括精神性焦慮評(píng)分、軀體性焦慮評(píng)分及總分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者的精神性焦慮評(píng)分、軀體性焦慮評(píng)分及HAMA 總分均明顯改善(P<0.05),且觀察組在改善精神性焦慮評(píng)分、軀體性焦慮評(píng)分及HAMA 總分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表2 2組心腎不交型失眠患者治療前后HAMA評(píng)分比較Table 2 Comparison of HAMA scores between two groups of patients with incoordination between heart and kidney type of insomnia before and after treatment (±s,分)
表2 2組心腎不交型失眠患者治療前后HAMA評(píng)分比較Table 2 Comparison of HAMA scores between two groups of patients with incoordination between heart and kidney type of insomnia before and after treatment (±s,分)
注:①P<0.05,與同組治療前比較;②P<0.05,與對(duì)照組治療后比較
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2.4 2組患者治療前后SDS評(píng)分比較
表3結(jié)果顯示:治療前,2 組患者SDS 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2 組患者的SDS 評(píng)分明顯改善(P<0.05),且觀察組在改善SDS 評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表3 2組心腎不交型失眠患者治療前后SDS評(píng)分比較Table 3 Comparison of SDS scores between two groups of patients with incoordination between heart and kidney type of insomnia before and after treatment(±s,分)
表3 2組心腎不交型失眠患者治療前后SDS評(píng)分比較Table 3 Comparison of SDS scores between two groups of patients with incoordination between heart and kidney type of insomnia before and after treatment(±s,分)
注:①P<0.05,與同組治療前比較;②P<0.05,與對(duì)照組治療后比較
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2.5 2組患者臨床療效比較
表4結(jié)果顯示:觀察組總有效率為96.67%(29/30),對(duì)照組為90.00%(27/30)。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表4 2組心腎不交型失眠患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with incoordination between heart and kidney type of insomnia [例(%)]
2.6 2組患者不良反應(yīng)情況比較
治療過程中,觀察組有1例溫針灸時(shí)感覺穴位處太燙,加隔層紙皮后緩解,取針后局部涂抹傷科油,無明顯燙傷跡象。對(duì)照組有2 例輕度頭暈,可自行緩解,有3例輕度腹瀉,給予對(duì)癥處理后均緩解。2 組患者均完成治療,無脫落病例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%(1/30),對(duì)照組為16.67%(5/30)。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
培元養(yǎng)心法即“固本培元,養(yǎng)心安神”。“培”即培補(bǔ),指補(bǔ)益元?dú)?、充養(yǎng)先天,為治病之本,培元的重點(diǎn)是培補(bǔ)各臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣,尤其注重后天脾胃的調(diào)養(yǎng),強(qiáng)調(diào)背俞穴的使用[10]?!梆B(yǎng)”有調(diào)養(yǎng)、調(diào)和之意,指調(diào)和陰陽,心神得安。培元養(yǎng)心法的提出,是老錦雄教授根據(jù)自身30 余年從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而出的思想大法,首創(chuàng)性地將“培元”與“養(yǎng)心”理論相結(jié)合。元?dú)饽巳艘簧碇荆獨(dú)馓潛p為患病之源,通過后天的培護(hù)以鞏固元?dú)猓蓮母旧戏啦?、治病[11];而心為人身之大主,心安神寧是治療有效的保障[12]。心主藏神,精氣與神之間,相互依賴、互為根本,人是形神統(tǒng)一的機(jī)體,唯有形與神俱,以神為主宰才可益壽延年,因此“培元”與“養(yǎng)心”必須齊驅(qū)并進(jìn)。這既是基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論,對(duì)古代“培元”與“養(yǎng)心”思想的傳承與融匯,又是結(jié)合現(xiàn)代新的生活方式及疾病模式改變而得出的創(chuàng)新之法?,F(xiàn)代社會(huì)的生活工作方式與古代迥然不同,人們加班、熬夜現(xiàn)象普遍,加上近幾年新冠病毒感染疫情的影響,隨之而來的焦慮、失眠、脫發(fā)等疾病也越來越常見[13]。臨床上多見元?dú)馐軗p的患者,表現(xiàn)出虛損性疾病,而目前常見的慢性病的病機(jī)研究表明,人體免疫力的下降和自身機(jī)能的紊亂是重要因素,這與元?dú)馓澨撝虏〉乃枷氩恢\而合。且現(xiàn)代人病后易失于調(diào)護(hù),進(jìn)一步加重元?dú)獾奶潛p,因而“培元養(yǎng)心”是一個(gè)可以未病先防、已病防變、愈后防復(fù)的重要思想。
失眠,又稱“不寐”。中醫(yī)認(rèn)為,心腎不交型失眠是因?yàn)樗鸩换?jì),虛火上擾心神,腎水獨(dú)寒于下,陰陽兩象不相交感,進(jìn)而導(dǎo)致心腎不交,陰陽失調(diào),寤寐不安。從陰陽、水火的升降理論來說,在上者宜降,在下者宜升,心火下降,腎水上升,則水火既濟(jì),心火不亢,腎水不寒,此乃寒熱之制衡[14]。如《慎齋遺書》所曰:“心腎相交,全憑升降。而心氣之降,由于腎氣之升,腎氣之升,又因心氣之降?!痹谡I頎顟B(tài)下,這種水火既濟(jì)的關(guān)系,是以心腎陰陽升降的動(dòng)態(tài)平衡為其重要條件的。而元?dú)飧灿谀I,通行于三焦,元?dú)獾恼_\(yùn)行是心腎之氣升降的關(guān)鍵。若三焦氣機(jī)不暢,則易出現(xiàn)虛火擾于上、腎水寒于下;若中焦氣機(jī)不暢,同樣也會(huì)加重上下兩焦陰陽失衡的狀態(tài)[15]。因此,老錦雄教授認(rèn)為,治療上應(yīng)兼顧三個(gè)方面:補(bǔ)元、調(diào)神、通中焦。補(bǔ)下焦元?dú)庖砸饸w元[16],瀉上焦君火以調(diào)養(yǎng)心神,通中焦樞機(jī)以助心腎升降有序,使得陰陽交感。心俞穴是心臟原氣匯聚于背部之處,為心氣所聚之處,可以調(diào)節(jié)心的氣機(jī),改善心藏神的功能[17];厥陰俞是心包絡(luò)的背俞穴,配合心俞可加強(qiáng)對(duì)心神的調(diào)節(jié)[18];內(nèi)關(guān)絡(luò)屬于心包經(jīng),有寧心安神、寬胸理氣之效,能夠治療失眠、癲癇等神志疾病[19]。電針此三穴可以清瀉上焦心火、調(diào)養(yǎng)心神。腎俞是腎臟精氣輸注于腰背部的穴位,溫針灸腎俞穴可以使艾灸火熱之性直達(dá)病所,使得上下陰陽平和,從而改善癥狀[20]。太溪是腎經(jīng)原穴,為腎經(jīng)氣血的本源之處,溫針灸此穴可以激發(fā)和調(diào)動(dòng)人體的元?dú)鈁21],有助于恢復(fù)身體機(jī)能。足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴、胃腑的下合穴,脾俞、胃俞分別是脾胃背俞穴,配合任脈上的神闕,給予艾灸溫通之力,能夠加強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能,是調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)升降的關(guān)鍵所在。本研究選用的背俞即心俞、厥陰俞、脾俞、胃俞、腎俞,是臟腑經(jīng)氣匯聚于腰背之處,與相應(yīng)臟腑內(nèi)外相應(yīng)、氣血相貫[22]。針刺結(jié)合電針,能夠直接刺激病灶,激發(fā)經(jīng)氣,疏通經(jīng)絡(luò)。針刺與艾灸結(jié)合,艾灸的純陽之性和溫通之效通過其特有的穿透性向下滲透至穴位,可以加速推動(dòng)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行[23]。
本研究結(jié)果顯示,治療4周后,觀察組的總有效率為96.67%(29/30),對(duì)照組為90%(27/30)。組間比較,觀察組的總體療效以及總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。表明培元養(yǎng)心法電針聯(lián)合艾灸治療心腎不交型失眠的臨床療效顯著,效果明顯優(yōu)于西藥。在2組患者的PSQI 評(píng)分中,治療后的各項(xiàng)評(píng)分均有改善,其中,觀察組在改善入睡時(shí)間、睡眠障礙、日間功能障礙及總分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。說明針灸可以更好地減少患者入睡時(shí)間和伴隨癥狀,改善患者白天精神狀態(tài),減少潛在風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。研究[2]表明,失眠癥患者在情緒方面也有明顯的變化,其中,抑郁情緒較為突出,同時(shí)伴有明顯的焦慮情緒和軀體化癥狀。因此,本研究除選用PSQI 量表以外,還輔以焦慮、抑郁量表,全面觀察患者整體的身心狀態(tài)。研究結(jié)果表明,治療4 周后,2組患者的HAMA 各項(xiàng)評(píng)分和SDS 評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05),并且觀察組的HAMA 各項(xiàng)評(píng)分和SDS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明培元養(yǎng)心法電針聯(lián)合艾灸治療心腎不交型失眠患者抑郁、焦慮情緒的療效理想。此外,不良反應(yīng)記錄發(fā)現(xiàn),觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%(1/30),對(duì)照組為16.67%(5/30)。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明培元養(yǎng)心法電針聯(lián)合艾灸的治療比西藥療法安全性更高。
綜上所述,培元養(yǎng)心法電針聯(lián)合艾灸治療心腎不交型失眠癥患者的效果顯著,對(duì)患者睡眠質(zhì)量、時(shí)間、效率、伴隨癥狀等方面均有改善,對(duì)改善患者日間生活、活動(dòng)及工作方面的情況有明顯幫助,伴有抑郁、焦慮狀態(tài)的失眠患者在情緒方面也可明顯受益,沒有明顯的不良反應(yīng),相比西藥,其安全性較高,值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。