田雨汀

近來(lái)，針對(duì)國(guó)務(wù)院辦公廳于2021年4月發(fā)布的《建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，各地相繼公布實(shí)施細(xì)則，讓政策逐步落地，引發(fā)社會(huì)熱議。為此，《生命時(shí)報(bào)》記者專訪華中師范大學(xué)勞動(dòng)與社會(huì)保障系副教授王超群，咨詢了有關(guān)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的熱點(diǎn)問(wèn)題。

記者：國(guó)家為什么要改革門診保障方式？

王超群：門診共濟(jì)保障制度改革其實(shí)就是為了充分利用資金，提高整體運(yùn)作效率，讓有需求的人，尤其是老年人得到更多保障，減輕門診就醫(yī)和購(gòu)藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這是適應(yīng)我國(guó)醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。改革前，統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢特?。ㄩT診慢性病、特殊疾病）費(fèi)用，個(gè)人賬戶保障門診就醫(yī)和藥店購(gòu)藥費(fèi)用。因?yàn)閭€(gè)人賬戶劃撥的金額有限，老百姓的醫(yī)療服務(wù)需求不確定，就會(huì)存在“有病的不夠花，沒病的用不了”的矛盾：看病花銷比較多的人個(gè)人賬戶里基本上沒什么錢，而一些年輕人或工資收入較高的人個(gè)人賬戶中的錢又花不出去。80%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金“趴”在健康狀況較好的參保人群個(gè)人賬戶中，有些人的個(gè)人賬戶沉淀資金達(dá)數(shù)萬(wàn)元?；疾∪巳旱膫€(gè)人賬戶結(jié)存少，門診就醫(yī)個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重，所以患病人群，特別是患有慢性病的退休人員，迫切希望建立普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。

記者：醫(yī)保個(gè)人賬戶由哪些部分組成？為什么不能自由支??？

王超群：改革前，在職職工醫(yī)保個(gè)人賬戶主要由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的劃入部分、個(gè)人賬戶利息組成；改革后，在職職工醫(yī)保個(gè)人賬戶主要由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和個(gè)人賬戶利息組成。改革前后退休人員個(gè)人賬戶的資金來(lái)源不變，主要由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入部分和個(gè)人賬戶利息組成。

根據(jù)我國(guó)2010年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》，不管醫(yī)?；鸱峙涞搅俗≡航y(tǒng)籌基金、門診慢特病統(tǒng)籌基金、普通門診統(tǒng)籌基金，還是個(gè)人賬戶，都屬于職工醫(yī)保基金，只能用于支付醫(yī)保三個(gè)目錄內(nèi)的醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用。但現(xiàn)實(shí)中，個(gè)別城市曾經(jīng)允許提取個(gè)人賬戶余額，不少地區(qū)規(guī)定參保人出國(guó)定居或死亡的可以提取或由子女等繼承其個(gè)人賬戶余額，讓人感覺個(gè)人賬戶里的錢屬于個(gè)人。然而醫(yī)?；鹌鋵?shí)是“看病錢”，既不是工資收入，也不屬于福利。如果可以自由支取，就可能被用于其他消費(fèi)，也就違反了《社會(huì)保險(xiǎn)法》。未來(lái)，有關(guān)部門應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范個(gè)人賬戶的提取行為。

記者：個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金分別在什么情況下使用？改革后支付比例發(fā)生了哪些變化？

王超群：改革前，個(gè)人賬戶里的錢相當(dāng)于一筆儲(chǔ)蓄金，可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、藥店購(gòu)藥時(shí)用于支付自己負(fù)擔(dān)的部分；改革后，原來(lái)從統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶的一部分資金不再劃入，而是用來(lái)建立普通門診統(tǒng)籌基金，為參保人門診就醫(yī)、藥店購(gòu)藥提供報(bào)銷。醫(yī)保基金的總量并未發(fā)生變化，但建立普通門診統(tǒng)籌基金后，能把大家的錢放在一起，保障老百姓日常門診就醫(yī)、藥店購(gòu)藥的報(bào)銷需求，共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。

以武漢市為例，改革前，普通門診就醫(yī)費(fèi)用直接從醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶余額中劃扣；改革后，在職職工和退休人員在一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)的報(bào)銷比例分別為80%、60%、50%和84%、68%、60%，一年分別可以從醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金里報(bào)銷最多3500元和4000元?？傮w來(lái)說(shuō)，政策向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有所傾斜，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例更高，個(gè)人自付費(fèi)用更少，受益更大。

記者：改革后，劃入個(gè)人賬戶的錢變少，很多人覺得吃虧，對(duì)此應(yīng)該怎么看？

王超群：改革后大部分參保人個(gè)人賬戶當(dāng)期計(jì)入的金額確實(shí)會(huì)減少一部分，但門診保障更好，真正患病的群眾更受益。

以武漢市為例，改革前，醫(yī)保個(gè)人賬戶70歲以下老人按個(gè)人養(yǎng)老金的4.8%劃入，70歲及以上老人按個(gè)人養(yǎng)老金的5.1%劃入，平均每人每年劃入2988元；改革后，按照全市退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%劃入，金額為每人每年996元，減少了1992元。但改革后，如果一位老人每年門診就醫(yī)花費(fèi)3800元，即使一直在三級(jí)醫(yī)院看病，也可以報(bào)銷2000元以上。老年人的實(shí)際花費(fèi)一般都會(huì)達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，基本不會(huì)吃虧。

有人說(shuō)，自己現(xiàn)在身體不太好，一年的門診就醫(yī)和買藥花費(fèi)也沒有到三四千元，算下來(lái)還是虧了。之所以會(huì)發(fā)生這樣的情況，是因?yàn)楹芏嗳耸褂脗€(gè)人賬戶里的錢時(shí)更節(jié)省。大量研究表明，中國(guó)老年人的住院率虛高，而門診醫(yī)療需求并沒有得到完全滿足。有了普通門診統(tǒng)籌，老年人的門診就醫(yī)、購(gòu)藥需求必然會(huì)得到釋放，到時(shí)候的花費(fèi)就不止三四千元了。所以，即使是目前身體比較健康的老年人也不會(huì)吃虧。

記者：如果有人一直沒有生病，單位繳納的那部分錢是不是就讓別人使用了？

王超群：從個(gè)人角度來(lái)看確實(shí)是這樣。但是每個(gè)人都有年老和生病的時(shí)候，疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是長(zhǎng)期存在的。門診共濟(jì)保障改革是用普通門診統(tǒng)籌代替?zhèn)€人賬戶，來(lái)應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

年輕人門診就醫(yī)需求少，看起來(lái)是眼前的利益受損了，但如今高血壓、糖尿病等多種慢性病的低齡化趨勢(shì)越來(lái)越明顯，改革后相當(dāng)于用個(gè)人賬戶的扣減額買了一份普通門診統(tǒng)籌保險(xiǎn)，從整個(gè)生命周期來(lái)看是有利的；另一方面，很多年輕人的父母已經(jīng)退休，從當(dāng)前的普通門診統(tǒng)籌改革就能直接受益。所以算賬要算總賬，算長(zhǎng)遠(yuǎn)賬，算家庭賬。

記者：之所以改革，是因?yàn)閲?guó)家醫(yī)保基金入不敷出了嗎？

王超群：實(shí)際情況并非如此，參保群眾沒有必要擔(dān)心。2022年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）收入超過(guò)3.07萬(wàn)億元，支出2.44萬(wàn)億元，當(dāng)期結(jié)余0.63萬(wàn)億元；其中職工醫(yī)?；鹗杖?.06萬(wàn)億元，支出1.52萬(wàn)億元，當(dāng)期結(jié)余0.54萬(wàn)億元?？傮w上看，醫(yī)?；鹗罩б?guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。所以，不存在因?yàn)閲?guó)家醫(yī)?；鹑氩环蟪霾乓母镝t(yī)保個(gè)人賬戶的問(wèn)題。

建立普通門診統(tǒng)籌，是通過(guò)基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不增加單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下提高門診保障水平。從目前全國(guó)門診費(fèi)用1.3萬(wàn)億元左右的規(guī)?？?，按50%報(bào)銷，單靠個(gè)人賬戶調(diào)減也是不夠的。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，統(tǒng)籌基金將承擔(dān)更多的支出責(zé)任。

記者：醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的受益方是否更偏向老年人？

王超群：是的，改革主要是為了幫助老年人等醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重的人群。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)，2021年老年人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均花費(fèi)是8000元，年輕人是2000元，退休人員的花費(fèi)是在職職工的4倍。改革前，老年人門診就醫(yī)使用個(gè)人賬戶，擔(dān)心花完了沒錢看病，所以常常精打細(xì)算，能不看的病就不看。現(xiàn)在有了門診共濟(jì)保障，許多地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和購(gòu)藥的報(bào)銷比例都超過(guò)了70%，并且相對(duì)在職職工，退休人員在報(bào)銷比例、起付線、封頂線等方面還享受相應(yīng)政策傾斜，就醫(yī)、購(gòu)藥等醫(yī)療服務(wù)需求能得到更多保障。

記者：如果交的醫(yī)保費(fèi)大部分都劃歸統(tǒng)籌基金，是不是直接買商業(yè)保險(xiǎn)更合算？

王超群：乍看起來(lái)，直接購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)更合算，但商業(yè)健康保險(xiǎn)的購(gòu)買門檻高，很難帶病參保，而且保費(fèi)隨年齡上漲，所以商業(yè)健康保險(xiǎn)滿足的主要是高收入群體的補(bǔ)充保障需求。

記者：未來(lái)醫(yī)保個(gè)人賬戶會(huì)不會(huì)直接取消，全部劃歸統(tǒng)籌基金？

王超群：目前，全世界只有中國(guó)、新加坡和帕勞建立了強(qiáng)制性醫(yī)保個(gè)人賬戶，相當(dāng)于年輕時(shí)存點(diǎn)錢，以便老了不至于沒錢看病。從學(xué)術(shù)界的角度來(lái)看，個(gè)人賬戶其實(shí)效率并不太高。國(guó)家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，2021年醫(yī)保個(gè)人賬戶人均結(jié)余金額大約為3317元，而當(dāng)年職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用為12948元。也就是說(shuō)，個(gè)人賬戶建立20多年后，人均結(jié)余金額平均只夠支付一次住院費(fèi)用的1/4?？梢?，想靠個(gè)人賬戶來(lái)抵御醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)幾乎是不可能的。未來(lái)，不管醫(yī)保個(gè)人賬戶是否全部劃歸統(tǒng)籌基金，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，門診統(tǒng)籌待遇都將不斷提高。

記者：家庭賬戶怎么共同使用？能用本人的醫(yī)?？ㄈメt(yī)院給父母、孩子買藥嗎？

王超群：2021年4月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》指出，允許家庭成員內(nèi)部共濟(jì)使用醫(yī)保個(gè)人賬戶。醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。以北京市為例，登錄“北京醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”，點(diǎn)擊首頁(yè)的個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)關(guān)系維護(hù)，添加并填寫共濟(jì)對(duì)象信息即可。不過(guò)，在使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金時(shí)，應(yīng)先用完本人個(gè)人賬戶資金，再按備案順序使用家庭成員的個(gè)人賬戶資金。

需要注意的是，參保人必須使用本人的醫(yī)保卡辦理門診就醫(yī)、住院等手續(xù)，按本人的醫(yī)保待遇享受保障，剩余需要個(gè)人支付的部分再使用家庭成員的個(gè)人賬戶資金支付。如果冒名使用家庭成員的醫(yī)?？ň歪t(yī)、買藥，則屬于欺詐騙保。

（摘自《生命時(shí)報(bào)》2023年2月24日，春之暖薦）