劉 晨，桑繼業(yè)，趙明明，李繼忠，趙國(guó)軍*

1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

胃癌（gastric cancer）主要發(fā)生于胃黏膜上皮，是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。近年來(lái)，由于人們工作壓力加劇、飲食結(jié)構(gòu)改變等原因，胃癌病人數(shù)量逐年增多，嚴(yán)重危害病人健康、影響生命質(zhì)量。我國(guó)癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，胃癌在所有惡性腫瘤中發(fā)病率居第2 位，病死率居第3 位[2]。目前，手術(shù)治療是治愈胃癌的有效方式，腹腔鏡手術(shù)作為新型外科治療技術(shù)，可明顯改善術(shù)后效果、緩解術(shù)后疼痛[3]。但是術(shù)中時(shí)常發(fā)生的“低溫預(yù)警”不容小覷，研究表明，在胃癌根治術(shù)中，病人發(fā)生低體溫的概率約為82%[4]。圍術(shù)期低體溫可導(dǎo)致病人麻醉蘇醒延遲，還會(huì)增加術(shù)中心腦血管系統(tǒng)突發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)[5]。而腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，最大的區(qū)別就是術(shù)中需建立CO2氣腹以維持手術(shù)視野。對(duì)此，有學(xué)者認(rèn)為隨著術(shù)中CO2的不斷補(bǔ)充病人核心體溫會(huì)持續(xù)降低，并建議將CO2納入導(dǎo)致術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素中[6-9]。本研究通過(guò)觀察不同CO2氣腹壓下腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人核心體溫的變化，旨在為臨床胃癌病人腹腔鏡根治術(shù)中選擇合適的氣腹壓力提供參考，從而降低臨床低體溫發(fā)生率，促進(jìn)病人康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年10 月—2022 年6 月在河北省承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療的72例胃癌病人作為研究對(duì)象，其中男53例，女19例，年齡(62.49±8.46)歲；參與本研究的病人均簽訂知情同意書(shū)，研究過(guò)程經(jīng)過(guò)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)并實(shí)施方案(編號(hào)：CYFYLL2022316)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)發(fā)布的《胃癌診療指南(2021)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受擇期腹腔鏡手術(shù)且無(wú)麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移伴其他臟器切除者；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；伴有呼吸系統(tǒng)、心血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能障礙等其他臟器損傷或并發(fā)癥者；術(shù)中輸血者；因病情需要，術(shù)中調(diào)節(jié)氣腹壓力者；肥胖[體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞23.9 kg/m2）]或消瘦（BMI＜18.5 kg/m2）。隨機(jī)將病人分為A組(12 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)和B組(14 mmHg)各36 例。A 組：男27 例，女9 例，年 齡(63.39±8.80)歲；B 組：男26 例，女10 例，年齡(61.58±8.13)歲。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，入室后監(jiān)測(cè)生命體征及氣道壓力；手術(shù)開(kāi)始后由同一組醫(yī)生采用腹部5 孔操作法進(jìn)行手術(shù)；兩組均使用同一氣腹機(jī)(廠家：德國(guó)STORZ 內(nèi)窺鏡公司，型號(hào)：26430520)建立人工氣腹，A 組氣腹壓力為12 mmHg，B 組氣腹壓力為14 mmHg，將CO2氣腹流速控制在20 L/min，直至達(dá)到設(shè)定的氣腹壓力值。

1.3 觀察指標(biāo) ①核心體溫變化情況：使用耳溫儀測(cè)量病人左耳溫度，測(cè)量的時(shí)間節(jié)點(diǎn)分別為入室時(shí)、氣管插管時(shí)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、氣腹建立后10 min、氣腹建立后30 min、氣腹建立后60 min、氣腹建立后90 min、氣腹中途停止時(shí)、氣腹中途停止后30 min、氣腹重新建立時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)共11 個(gè)節(jié)點(diǎn)，比較兩組病人上述節(jié)點(diǎn)核心體溫變化情況。②低體溫發(fā)生情況：比較兩組病人低體溫(核心體溫＜36.0 ℃)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；兩組病人低體溫發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫比較 兩組病人在入室時(shí)、氣管插管時(shí)及手術(shù)開(kāi)始時(shí)的核心體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但在氣腹建立后10 min至手術(shù)結(jié)束時(shí)各時(shí)間節(jié)點(diǎn)B 組病人核心體溫均顯著低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫比較(±s) 單位：℃

表1 兩組病人術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫比較(±s) 單位：℃

組別A 組B 組t值P組別A 組B 組t值P例數(shù)36 36氣腹建立后60 min 35.94±0.27 35.53±0.29 6.430＜0.05入室時(shí)36.59±0.24 36.59±0.26 0.000＞0.05氣腹建立后90 min 35.94±0.25 35.52±0.29 6.625＜0.05氣管插管時(shí)36.52±0.24 36.52±0.26 0.000＞0.05氣腹中途停止時(shí)36.00±0.25 35.54±0.29 7.458＜0.05手術(shù)開(kāi)始時(shí)36.51±0.24 36.51±0.27 0.000＞0.05氣腹中途停止后30 min 36.23±0.28 35.72±0.29 7.648＜0.05氣腹建立后10 min 36.25±0.27 35.94±0.26 4.686＜0.05氣腹重新建立時(shí)36.30±0.28 35.79±0.28 7.709＜0.05氣腹建立后30 min 35.97±0.27 35.59±0.27 5.824＜0.05手術(shù)結(jié)束時(shí)36.01±0.28 35.48±0.29 8.980＜0.05

2.2 兩組病人術(shù)中核心體溫變化趨勢(shì) 兩組病人在測(cè)量的11 個(gè)時(shí)間點(diǎn)中體溫變化趨勢(shì)大體相同，在入室時(shí)至手術(shù)開(kāi)始時(shí)，兩組病人體溫下降趨勢(shì)無(wú)明顯差異；在手術(shù)開(kāi)始至氣腹建立后10 min，B 組病人核心體溫下降的趨勢(shì)更明顯；在氣腹建立后30 min 至氣腹停止時(shí)，兩組病人核心體溫趨于平穩(wěn)，其中A 組病人體溫有回升的趨勢(shì)；在氣腹重新建立至手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組病人的核心體溫均處于下降趨勢(shì)，其中B 組病人下降速度更快、核心體溫更低，見(jiàn)圖1。

圖1 兩組病人術(shù)中核心體溫變化趨勢(shì)

2.3 兩組病人術(shù)中低體溫發(fā)生率比較 A 組病人36例中有18 例術(shù)中發(fā)生低體溫，B 組病人36 例中有34 例術(shù)中發(fā)生低體溫，兩組低體溫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組病人術(shù)中低體溫發(fā)生率比較

3 討論

目前，針對(duì)胃癌治療最有效的方式仍為手術(shù)切除，手術(shù)治療可以徹底清除病灶、延長(zhǎng)病人生命，但由于開(kāi)腹手術(shù)切口大，對(duì)機(jī)體損傷較大，增加了病人術(shù)后傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。自1994 年Kitano 等[11]首次報(bào)道腹腔鏡下胃部分切除術(shù)后，腹腔鏡手術(shù)憑借手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐漸代替開(kāi)腹手術(shù)。但與此同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)也增加了胃癌病人術(shù)中低體溫發(fā)生率[12]。

外科手術(shù)病人中有50%～90%經(jīng)歷過(guò)圍術(shù)期體溫過(guò)低，病人術(shù)中核心體溫低于正常值約2 ℃，術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生的概率增加約3 倍，且會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間20%[13]。術(shù)中低體溫還可能會(huì)導(dǎo)致身體生理機(jī)能紊亂，引起出血、心律失常、手術(shù)部位感染、術(shù)后寒戰(zhàn)、麻醉蘇醒延遲等多種并發(fā)癥，對(duì)病人的身體和術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[14-17]。梅超[18]通過(guò)測(cè)量不同氣腹壓力下行腹腔鏡手術(shù)的病人，表明CO2氣腹壓力在12 mmHg、15 mmHg時(shí)對(duì)病人肝功能、腎功能、心功能的影響均在正常范圍內(nèi)。故本研究將CO2氣腹壓力設(shè)定為12 mmHg(A 組)、14 mmHg(B 組)，兩種氣腹壓力均可控。研究結(jié)果表明，A 組病人核心體溫與B 組相比下降較為緩慢，表明低氣腹壓力對(duì)病人術(shù)中體溫影響較小，這與胡永利等[19]的報(bào)告結(jié)果一致。經(jīng)分析原因可能有以下兩方面：第一，手術(shù)開(kāi)始后大量低于機(jī)體溫度的氣體在腹腔內(nèi)擴(kuò)散、吸收熱量，使病人核心體溫迅速下降，而人工氣腹壓力越高，向病人體內(nèi)輸送的CO2量越多，腹腔內(nèi)因?qū)α鳟a(chǎn)生的熱損失大大增加；第二，高壓力的氣腹使CO2從腹腔內(nèi)溢出速度更快，導(dǎo)致病人體內(nèi)熱量流失，核心體溫下降。另外，結(jié)果顯示在建立氣腹30 min 后兩組病人核心體溫幾乎不再下降，可能是機(jī)體因?qū)α?、CO2溢出產(chǎn)生的熱損失與機(jī)體代謝產(chǎn)熱達(dá)到平衡。

本研究中兩組病人都采用了一次性戳卡穿刺皮膚以提供手術(shù)操作通路。與傳統(tǒng)戳卡相比，一次性戳卡增加了防滑螺紋設(shè)計(jì)，與腹壁貼合較好，為精確的手術(shù)操作提供了穩(wěn)定支持。此外，一次性戳卡使用的帽口為通用轉(zhuǎn)換帽，5～12 mm 的手術(shù)器械均可進(jìn)出操作口，解決了“專帽專用”的問(wèn)題，縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，更有效減少了術(shù)中CO2的泄漏。

近年來(lái)，隨著快速康復(fù)理念的推廣深入，術(shù)中病人的體溫管理逐步引起臨床重視，為降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率，建議護(hù)理人員著重觀察病人在氣腹建立后30 min內(nèi)的體溫變化，必要時(shí)可采取提高室內(nèi)溫度、增加被單覆蓋以及加用升溫毯、暖風(fēng)機(jī)、循環(huán)水褥等有效措施減緩病人體溫的持續(xù)下降。

4 小結(jié)

綜上所述，術(shù)中使用12 mmHg 的壓力建立氣腹有利于減緩病人手術(shù)初期體溫下降的速度和幅度、降低術(shù)中低體溫發(fā)生率，建議術(shù)者在不影響手術(shù)質(zhì)量的前提下盡量選用較低壓力的CO2建立氣腹。但本研究由于疫情、時(shí)間等因素的影響，樣本量較少，代表性存在一定的局限，接下來(lái)將進(jìn)一步擴(kuò)大研究規(guī)模，提升樣本質(zhì)量，進(jìn)一步提高研究成果的有效性和科學(xué)性。