鄭瀟飛，程嬌，羅祥友，向曉波，滿(mǎn)城，蔣練

1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義（563000）；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，貴州 遵義（563000）

由細(xì)菌感染以及物理或化學(xué)因素使頜骨產(chǎn)生的炎性病變，包括骨膜、骨皮質(zhì)、骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個(gè)骨組織發(fā)生的炎癥過(guò)程，稱(chēng)為頜骨骨髓炎（osteomyelitis of the jaws）［1］。其病原菌主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（80%～90%），其次是溶血性鏈球菌，以及肺炎雙球菌、放線(xiàn)菌、大腸桿菌等（10%～20%）［2］。臨床上以牙源性感染引起的化膿性頜骨骨髓炎最為多見(jiàn)［3］。而由放線(xiàn)菌感染引起的特異性頜骨骨髓炎較為罕見(jiàn)［4］。2021 年6 月，筆者所在醫(yī)院收治1 例以放線(xiàn)菌為主的混合細(xì)菌感染引起的雙側(cè)上頜骨、左側(cè)顴骨骨髓炎的病例，在獲得患者知情同意后現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病史及查體

患者，男，55 歲，主訴：左上后牙疼痛伴左面部反復(fù)腫脹7 個(gè)月，加重1 周。

現(xiàn)病史：7 個(gè)月前患者左上后牙出現(xiàn)疼痛，伴左面部腫脹不適。自行服用消炎、止痛藥（阿莫西林膠囊、牛黃解毒片），腫痛有所緩解。期間疼痛加重，5 個(gè)月前患者在當(dāng)?shù)卦\所行頜面部錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）檢查未發(fā)現(xiàn)頜骨明顯異常，全景片顯示25 根尖周低密度影像（圖1）。因左上頜后牙區(qū)反復(fù)疼痛于當(dāng)?shù)卦\所拔除25，術(shù)后拔牙創(chuàng)口反復(fù)流膿，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，一直未行處置。1 周前患者左面部腫脹加重伴針刺樣疼痛，局部有輕微麻木不適感，遂就診我科門(mén)診，門(mén)診以“左面部骨髓炎”收治入院。既往有高血壓病史6 余年、糖尿病史5 年，口服藥物治療（厄貝沙坦氫氯噻嗪片、阿卡波糖片，患者常間斷用藥）；痛風(fēng)史20 余年，未行特殊治療。否認(rèn)其他用藥史，否認(rèn)過(guò)敏史，否認(rèn)“手術(shù)、外傷、輸血”史，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏90 次/min，呼吸19 次/min，血壓133 mmHg/74 mmHg。

圖1 患者外院初診影像學(xué)檢查圖像Figure 1 Initial imaging examination of the patient in an outside hospital

專(zhuān)科檢查：神清，頭頸活動(dòng)自如，頜面部外形欠對(duì)稱(chēng)，左側(cè)顴面部及眶外緣腫脹明顯，可捫及凹陷性水腫及波動(dòng)感，壓痛明顯，表面皮膚稍紅，皮溫不高。左顴面部及上唇有輕微麻木不適感，鼓腮時(shí)左側(cè)鼻孔漏氣，無(wú)額紋消失、眼瞼閉合不全等面神經(jīng)損傷癥狀。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)紅腫，活動(dòng)對(duì)稱(chēng)，未捫及彈響及雜音。張口型垂直向下，張口度約3.5 cm。口內(nèi)檢查：13 唇側(cè)牙齦退縮至根中1/3，松動(dòng)Ⅰ度；25 缺失，24～27 部分牙槽骨暴露壞死，22、23、26、27 松動(dòng)Ⅱ度，24 松動(dòng)Ⅲ度，叩（+）；18、28 未見(jiàn)，38 殘冠，48 垂直萌出。上下牙列咬合關(guān)系可?？谇恍l(wèi)生不佳，口腔異味明顯。腭皺襞后緣正中黏膜見(jiàn)瘺管，有灰白色膿液滲出。舌體活動(dòng)自如，唾液腺、頸部淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯異常（圖2a～2e）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（white blood cell，WBC）數(shù)目：13.64×109/L；中性粒細(xì)胞（neutrophils）數(shù)目：10.31×109/L；空腹血糖6.50 mmol/L；尿酸448 μmol/L。

影像學(xué)檢查：①頜面部CBCT 示：左側(cè)眼眶壁、雙側(cè)上頜骨大片骨質(zhì)破壞，左側(cè)顴骨顴弓骨質(zhì)破壞伴病理性骨折；雙側(cè)硬腭、雙側(cè)上頜牙槽骨及左顴骨大塊死骨形成（圖2f、2g）；25 缺失，38 殘冠；②全身骨骼顯像SPECT 排除腫瘤轉(zhuǎn)移，考慮慢性炎癥；③頜面部磁共振彌散加權(quán)成像報(bào)告：左側(cè)頜面部軟組織感染性病變；④頜面部+雙膝關(guān)節(jié)雙源雙能量CT 報(bào)告：雙膝關(guān)節(jié)周?chē)?jiàn)多發(fā)綠色結(jié)晶沉積。頜面部未見(jiàn)明顯綠色結(jié)晶。

圖2 顴骨上頜骨放線(xiàn)菌性骨髓炎患者術(shù)前臨床及影像學(xué)檢查Figure 2 Preoperative clinical and imaging examination of the patient with actinomycotic osteomyelitis in the maxilla and the zygomatic bone

1.2 診斷及治療

診斷：①雙側(cè)上頜骨、左側(cè)顴骨、顴弓、眶外側(cè)壁骨髓炎；②左眶下間隙感染伴膿腫形成；③左側(cè)眶下神經(jīng)損傷；④38 殘冠；⑤糖尿病；⑥高血壓??；⑦痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

治療計(jì)劃：①膿腫切開(kāi)引流，全身抗感染治療；②手術(shù)治療；③術(shù)后抗炎、消腫、止血等對(duì)癥治療。

治療過(guò)程：入院急查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)及C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），青霉素皮試陰性，給予患者青霉素鈉320 萬(wàn)U 靜脈輸液Bid 抗感染治療5 d。排除手術(shù)禁忌證后局麻下行“左頜面部膿腫切開(kāi)引流術(shù)+死骨刮除活檢術(shù)”，術(shù)中流出約30 mL 膿性惡臭液體，見(jiàn)少量黃色顆粒樣物質(zhì)，取膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)中刮除物送病理檢查。一般細(xì)菌培養(yǎng)示：多種細(xì)菌生長(zhǎng)，其中較多金黃色葡萄球菌。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示細(xì)菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦高度敏感（S），最小抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，MIC）值≤4，對(duì)青霉素中度敏感，對(duì)氨芐西林耐藥，故術(shù)后選擇改用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉靜脈輸液抗炎治療16 d。每日用大量生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，定期換藥，監(jiān)測(cè)血糖。病理結(jié)果回示：（左側(cè)顴骨）慢性骨髓炎伴急性炎癥。感染控制后全身麻醉下行“左側(cè)上頜骨、顴骨死骨摘除及病灶清除術(shù)+13、24、26、27拔除術(shù)”。24 遠(yuǎn)中設(shè)計(jì)角形切口，翻瓣暴露左側(cè)顴上頜骨，顴牙槽嵴處呈蜂窩狀骨質(zhì)破壞，見(jiàn)死骨邊界不清，肉芽組織內(nèi)見(jiàn)“硫黃顆?！?；拔除13、24、26、27 牙，探及13 牙槽骨骨質(zhì)壞死，摘除左上頜暴露死骨，探查取出左顴骨游離死骨塊；修整創(chuàng)面，沖洗術(shù)區(qū)，碘仿紗條填塞縫合止血。術(shù)中取除物送病理檢查，術(shù)后哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗炎治療1 周；地塞米松激素治療3 d；氨甲環(huán)酸止血治療3 d；甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療1 周。術(shù)后病理結(jié)果示：（左側(cè)上頜骨、顴骨）急性化膿性骨髓炎，骨髓腔內(nèi)較多放線(xiàn)菌菌絲伴死骨形成，符合放線(xiàn)菌感染（圖3）。

圖3 顴骨上頜骨放線(xiàn)菌性骨髓炎患者手術(shù)及術(shù)后病理學(xué)觀(guān)察圖片F(xiàn)igure 3 Surgical images and histopathological examination of a patient with actinomycotic osteomyelitis in the maxilla and the zygomatic bone

術(shù)后7 d 拆除術(shù)區(qū)碘仿紗條及縫線(xiàn)，頜面外形欠對(duì)稱(chēng)，左顴面部輕度塌陷，無(wú)面神經(jīng)損傷癥狀，左側(cè)眶下區(qū)仍有麻木不適感；口內(nèi)見(jiàn)拔牙創(chuàng)口骨面暴露，無(wú)異常分泌物，黏膜及軟組織無(wú)紅腫（圖4a ～4d）。

術(shù)后1 個(gè)月復(fù)診，患者頜面部外形基本對(duì)稱(chēng)，術(shù)區(qū)恢復(fù)良好；CBCT 影像示左上頜骨、顴骨散在低密度影，死骨已基本清除干凈（圖4e ～4g）。術(shù)后6 個(gè)月隨訪(fǎng)，患者面部外形對(duì)稱(chēng)，術(shù)區(qū)創(chuàng)口愈合良好，CBCT 示左上頜骨局部有新骨生成（圖4h ～4j）。

圖4 顴骨上頜骨放線(xiàn)菌性骨髓炎患者術(shù)后臨床及影像學(xué)檢查情況Figure 4 Postoperative clinical and imaging examination of a patient with actinomycotic osteomyelitis in the maxilla and the zygomatic bone

2 討 論

局部因素如創(chuàng)傷和牙齒感染往往與頜骨骨髓炎的發(fā)病有關(guān)。當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，病原體可通過(guò)患牙的根尖孔及牙周袋形成一條直達(dá)骨骼的通道。骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)因素包括糖尿病、高血壓、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、免疫缺陷和其他表現(xiàn)為骨血管功能低下的疾?。?］。頜骨骨髓炎主要發(fā)生在下頜骨，臨床表現(xiàn)包括局部腫脹（58.3%）、發(fā)熱、疼痛（41.6%）、下唇麻木（29.1%）、感覺(jué)異常、張口受限、瘺管（41.6%）溢膿和死骨分離，在拔牙病例中會(huì)出現(xiàn)拔牙創(chuàng)不愈合（20.8%），一些嚴(yán)重的病例中會(huì)出現(xiàn)病理性骨折［6］。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，一般可對(duì)骨髓炎作出診斷。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和CT 是診斷骨髓炎最常用的影像學(xué)檢查，而CBCT 在監(jiān)測(cè)頜骨病變的進(jìn)展方面更具優(yōu)勢(shì)，臨床上已廣泛應(yīng)用［7］。超聲檢查在診斷軟組織膿腫以及穿刺活檢中有一定的幫助［8］。頜骨骨髓炎的X 線(xiàn)和CT 檢查表現(xiàn)為頜骨（多為下頜）不規(guī)則低密度透射影、密質(zhì)骨破壞、病理性骨折、骨膜成骨和死骨形成，病變區(qū)頜周軟組織腫脹［9-10］。因上頜骨有竇腔，骨組織疏松，血管豐富，側(cè)支循環(huán)多，有感染時(shí)不易發(fā)展成彌散性骨髓炎，而發(fā)生于顴骨的骨髓炎則更為罕見(jiàn)。

放線(xiàn)菌病（actinomycosis）是由放線(xiàn)菌引起的慢性感染性肉芽腫性疾病，以20～45 歲的男性多見(jiàn)。面頸部放線(xiàn)菌病通常是由以色列放線(xiàn)菌（Actinomyces israelii）引起的，以色列放線(xiàn)菌是一種革蘭陽(yáng)性厭氧菌［11］。它是一種內(nèi)源性寄生菌，繁殖緩慢，毒力較弱，存在于正常人齲洞、牙周袋、扁桃體窩等處。當(dāng)由于感染、創(chuàng)傷或外科手術(shù)破壞了正?？谇火つて琳?，機(jī)體抵抗力下降時(shí)，放線(xiàn)菌可侵入鄰近組織。進(jìn)入骨內(nèi)形成膿腫，相互間有管道相通，病變的特征是在肉芽組織或膿液中常含有淺黃色放線(xiàn)菌絲或黃色顆粒樣物質(zhì)，稱(chēng)為放線(xiàn)菌顆粒（Actinomycosisgranules）或硫黃顆粒（sulphurgranules）［1,9］。本病例的組織病理檢查中觀(guān)察到較多放線(xiàn)菌菌絲和放線(xiàn)菌顆粒，證實(shí)了這一診斷。放線(xiàn)菌病的臨床特點(diǎn)包括長(zhǎng)期性、輕微性、非特異性，伴或不伴發(fā)熱。放線(xiàn)菌病的診斷基于以下幾點(diǎn)：慢性，局部腫塊，疾病進(jìn)展跨越組織邊界，病情易反復(fù)，短期治療后的難治性或復(fù)發(fā)性感染［12］。本病例的臨床表現(xiàn)符合上述診斷要點(diǎn)。

頜骨放線(xiàn)菌病分為急性和慢性，后者多見(jiàn)。放線(xiàn)菌頜骨骨髓炎（actinomycotic osteomyelitis of the jaws）是一種由放線(xiàn)菌引起的，以肉芽腫性和化膿性病變?yōu)樘攸c(diǎn)的慢性頜骨骨髓炎。多發(fā)生于青壯年男性，常見(jiàn)于下頜骨，以下頜角及下頜支多見(jiàn)。臨床主要表現(xiàn)為硬性軟組織包塊、多發(fā)竇道和不同程度開(kāi)口受限。若病變侵入頜骨中心，造成嚴(yán)重骨質(zhì)破壞時(shí)，可在頜骨內(nèi)形成囊腫樣膨隆，稱(chēng)為中央性頜骨放線(xiàn)菌?。╟entral actinomycosis of jaws）［1］。頜骨放線(xiàn)菌病X 線(xiàn)片顯示的多囊性改變，需與頜骨成釉細(xì)胞瘤及黏液瘤等疾病相鑒別。成釉細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)為多房型或單房型，被腫瘤包繞的牙根可呈鋸齒狀吸收［13］。牙源性黏液瘤影像學(xué)表現(xiàn)一般為多房密度減低區(qū)，有時(shí)可呈“火焰狀”改變［14］。面頸部放線(xiàn)菌病常表現(xiàn)為硬性包塊，有時(shí)需與腮腺炎、腮腺腫瘤、頸部淋巴結(jié)核相鑒別。腮腺炎常規(guī)抗生素治療有效，CT 掃描有助于區(qū)分腺內(nèi)、腺外病變，頸部淋巴結(jié)核影像學(xué)檢查可見(jiàn)鈣化［1,9］。頜骨放線(xiàn)菌病主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查進(jìn)行診斷，但該病無(wú)特異性臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)，故臨床診斷較困難，多需活體組織檢查或術(shù)后病理檢查明確診斷。

骨髓炎是一種難治性的感染性疾病，易復(fù)發(fā)，大多數(shù)情況下需要藥物和手術(shù)聯(lián)合治療。藥物治療成功的關(guān)鍵在于以下幾個(gè)方面：①抗生素的類(lèi)型；②給藥的途徑；③用藥持續(xù)的時(shí)間［15］。治療的初期應(yīng)給予足量有效的抗生素，持續(xù)時(shí)間一般是4～6 周，通常是靜脈給藥，這是目前骨髓炎治療的共識(shí)［16］。由于慢性骨髓炎患者病情易反復(fù)，一些學(xué)者建議延長(zhǎng)藥物治療時(shí)間（靜脈輸液6～8 周，之后口服抗生素3 個(gè)月或以上）［15］；如果手術(shù)清創(chuàng)不可行或不徹底，可根據(jù)患者感染的情況再持續(xù)用藥3～12 個(gè)月，最好在所有癥狀消失后延長(zhǎng)治療2～3 周［17］；但對(duì)已成功施行手術(shù)切除感染組織的患者，抗菌治療的時(shí)間可縮短至3 個(gè)月［18］。Steininger 等［19］研究表明，β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物仍是放線(xiàn)菌病治療的首選藥物，其次是四環(huán)素類(lèi)藥物，應(yīng)避免使用甲硝唑。而多重耐藥菌的出現(xiàn)也給抗菌藥物的使用帶來(lái)挑戰(zhàn)，需要根據(jù)個(gè)體差異和病原菌種類(lèi)靶向精準(zhǔn)應(yīng)用抗生素。關(guān)于給藥途徑，普遍的觀(guān)點(diǎn)是抗生素靜脈給藥優(yōu)于口服治療［20］。但最新研究發(fā)現(xiàn)，在骨或關(guān)節(jié)感染的前6 周內(nèi)，選擇適當(dāng)?shù)目股乜诜委熍c靜脈注射治療效果幾乎一致。與靜脈給藥相比，口服治療住院時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)低，并發(fā)癥少，但口服治療可能不適用于某些患者（胃腸內(nèi)吸收不良、對(duì)口服藥物有耐藥性）［21］。

具體而言，放線(xiàn)菌頜骨骨髓炎的治療以藥物為主，首選青霉素類(lèi)，但應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)和患者個(gè)體因素及時(shí)調(diào)整用藥，必要時(shí)配合手術(shù)治療，外科手術(shù)對(duì)改善骨髓炎患者的局部環(huán)境起著重要作用。對(duì)已有膿腫形成的患者，應(yīng)盡早切開(kāi)引流，刮除炎性肉芽組織后用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，促進(jìn)炎癥消退［17］?？刂聘腥竞罂墒中g(shù)清除病灶，包括拔除病灶牙、清除死骨，建立通暢的引流通道，術(shù)后積極抗炎對(duì)癥支持治療。當(dāng)病變范圍較大，累及整個(gè)頜骨、顴骨時(shí)，往往需要綜合考慮，謹(jǐn)慎行根治性手術(shù)［22］。高壓氧療法（hyperbaric oxygen therapy，HBOT）是一種無(wú)創(chuàng)的治療技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)其具有提高機(jī)體氧含量、促進(jìn)血管生成、緩解炎癥、激活干細(xì)胞活性等作用［23-24］。單獨(dú)使用效果欠佳，但作為一種輔助治療方法是值得肯定的。Re 等［25］研究發(fā)現(xiàn)高壓氧療法在治療頜骨壞死、骨髓炎以及牙周病方面有一定的積極意義。Monis 等［26］報(bào)道采用高壓氧療法治療顴骨骨髓炎并成功地誘導(dǎo)了新生骨的形成。

本例患者的病程長(zhǎng)達(dá)7 個(gè)月，既往有高血壓、糖尿病、痛風(fēng)等基礎(chǔ)性疾病。在這期間有拔牙史，可能因?yàn)榘窝佬g(shù)后的病灶感染，再加上機(jī)體長(zhǎng)期免疫力低下，導(dǎo)致頜骨骨髓炎的發(fā)生。病變累及左側(cè)顴骨顴弓及雙側(cè)上頜骨，左上頜見(jiàn)瘺管及死骨暴露，實(shí)屬罕見(jiàn)。本例病變累及范圍廣泛，如果采用根治性手術(shù)治療，可能導(dǎo)致患者在功能和美觀(guān)上的缺陷。如眼球失去支撐導(dǎo)致復(fù)視，局部塌陷導(dǎo)致面部畸形。所以在患者入院后，給予大劑量抗生素治療，及時(shí)進(jìn)行膿腫切開(kāi)引流，明確診斷后全麻下摘除已分離的死骨，徹底清除病灶，拔除無(wú)保留價(jià)值的病灶牙和松動(dòng)牙，盡量保留患者正常的組織結(jié)構(gòu)，避免破壞頜骨、顴骨的連續(xù)性。術(shù)后半年隨訪(fǎng)效果良好。

【Author contributions】Zheng XF wrote the article.Cheng J, Luo XY, Xiang XB, Man C directed the data collection and analysis.Jiang L revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.