何武成，何琴，魯光煒，李迎蘭，吳澤琳，焉姝鶴

1.西寧市第一人民醫(yī)院口腔正畸科，青海 西寧（810099）；2.寧夏口腔疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗室，寧夏回族自治區(qū) 銀川（750004）；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔正畸學(xué)系，寧夏回族自治區(qū) 銀川（750004）

易位牙定義為牙弓內(nèi)兩個相鄰牙齒位置的互換，特別是指牙根位置的互換，或者是牙齒發(fā)生階段或萌出階段其位置被非相鄰的牙齒占據(jù)［1-2］。既往文獻(xiàn)報道上頜尖牙是牙弓內(nèi)最易發(fā)生牙齒易位的牙位，其發(fā)生率為0.135%～0.510%［3-4］。根據(jù)學(xué)者Peck 等［5］的分類，上頜尖牙與第一前磨牙、上頜尖牙與側(cè)切牙是臨床最常見的兩種牙齒易位類型。易位牙的易位程度分為完全易位和不完全易位兩種［6］，如果涉及易位的兩個牙齒長軸在影像學(xué)上呈現(xiàn)的是一種相互平行的狀態(tài)則為完全易位或稱為真性易位；如果涉及的兩個牙齒長軸在影像學(xué)上呈現(xiàn)的是交叉狀態(tài)或是相互重疊的狀態(tài)則稱為不完全易位或稱為假性易位。造成牙齒易位的病因機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為基因和環(huán)境因素都可能與病因機(jī)制有關(guān)［1-3，6］。將易位的兩顆牙齒恢復(fù)正常牙弓位置順序一直是正畸醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)，目前對于其治療的研究國外僅見于一些個案報道，國內(nèi)報道少見。本研究收集一系列上頜唇側(cè)尖牙易位病例，所有病例均通過同一種矯治裝置即門型個體化唇弓恢復(fù)了易位尖牙正常牙弓順序，并通過全口曲面斷層片上相關(guān)線距、角度和牙周指標(biāo)的測量明確該矯治裝置下易位阻生尖牙的移動機(jī)制及牙周變化。

1 資料和方法

1.1 病例資料

依據(jù)易位阻生尖牙的定義方法［1-2］，收集自2019 年1 月至2020 年12 月就診于西寧市第一人民醫(yī)院口腔正畸科上頜唇向易位阻生尖牙病例8 例，女性7 例，男性1 例，平均年齡（14.2±1.8）歲。所有病例臨床表現(xiàn)為上頜一側(cè)尖牙呈萌出狀態(tài)重疊錯位于相鄰鄰牙唇側(cè)，其中6 例尖牙與側(cè)切牙發(fā)生易位，2 例尖牙與第一前磨牙發(fā)生易位。6 例左側(cè)易位，2 例右側(cè)易位。全口曲面斷層片上4 例易位尖牙與鄰牙長軸交叉，4 例易位尖牙與鄰牙長軸呈現(xiàn)平行狀態(tài)。所有患者均采用門型個體化唇弓早期進(jìn)行易位尖牙向牙弓正常近遠(yuǎn)中位置的移動。該矯治方法由醫(yī)院倫理道德委員會審核并批準(zhǔn)（審批號：XNSYYLP2020015），所有患者均簽署矯治前知情同意書。

1.2 門型個體化唇弓的制作

基于早期即能將嚴(yán)重唇向錯位的易位尖牙納入矯治范圍，利用弓絲與托槽間的力偶距能夠控制牙根移動，本研究自主設(shè)計了門型個體化唇弓矯治弓絲。每個患者依據(jù)矯治前初始牙弓形態(tài)用0.016 英寸不銹鋼圓絲彎制個體化唇弓，在易位尖牙處向齦方彎制門型弓，門型弓水平段與兩側(cè)牙弓形態(tài)一致并納入易位尖牙托槽內(nèi)，分別于側(cè)切牙遠(yuǎn)中或第一前磨牙近中在水平段弓絲末端夾牽引鉤與易位尖牙托槽通過彈性牽引進(jìn)行易位尖牙的近中或遠(yuǎn)中移動，如圖1。施加輕力，力值約30 g，每月更換彈性橡皮鏈1 次。弓絲結(jié)扎前進(jìn)行口內(nèi)微調(diào)，理想狀態(tài)下弓絲被動進(jìn)入所有上頜托槽槽溝（不包括相鄰的鄰牙）。

圖1 門型個體化唇弓正畸治療移動2 例易位尖牙實(shí)例圖Figure 1 Intraoral photographs of the orthodontic treatment of two cases with transposed caninies using the door shaped individualized archwire

1.3 測量項目

分別計算安放門型個體化唇弓移動易位尖牙時間和易位尖牙納入牙弓上頜矯治弓絲換至0.019 英寸×0.025 英寸不銹鋼絲1 個月后的總矯治完成時間。分別于矯治初期（T1）和矯治中（易位尖牙移動至與同象限正常鄰牙鄰接但偏唇側(cè)位置時）（T2）拍攝全口曲面斷層片，進(jìn)行相關(guān)線距和角度測量（圖2）。計算牙尖位移（dc）、根尖位移（dr）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，由于易位尖牙在與側(cè)切牙和第一前磨牙不同易位類型下移動方向的不同，為方便統(tǒng)計學(xué)研究采用正值統(tǒng)計。尖牙與側(cè)切牙易位類型中位移值計算公式：T2 期d 值-T1 期d 值。尖牙與第一磨牙易位類型中位移值計算公式：T1 期d值-T2 期d 值。全口曲面斷層片采用同一放大比例，線距測量值公式：y=（x：模型右上中切牙寬度；x'：全口曲面斷層片右上中切牙寬度；y'：全口曲面斷層片長度測量值；y：長度校正值）進(jìn)行校正。采用牙周探針進(jìn)行矯治前（TI）、上頜0.019 英寸×0.025 英寸不銹鋼絲矯治后（就位1 個月后）（T3）易位尖牙和對側(cè)正常尖牙頰腭側(cè)近中、中間、遠(yuǎn)中6 個點(diǎn)探診深度（probing depth，PD）的測量和唇側(cè)牙齦中點(diǎn)到牙尖高度即頰側(cè)臨床牙冠高度測量。所有放射片用Planmeca ProMax（Planmeca OY，Helsinki，芬蘭）曲面斷層機(jī)由同一技師拍攝，拍攝時采用曲面斷層機(jī)自帶的垂直和水平激光線對患者頭顱進(jìn)行固定，保證治療前后頭顱處于同一姿勢，其中垂直激光線對準(zhǔn)患者面部正中線，水平激光線平齊患者上頜左右尖牙連線水平。

圖2 全口曲面斷層片測量正畸治療中易位尖牙牙尖、根尖位移及長軸角度變化Figure 2 Distance changes of the crown and root apex and angulation changes of the transposed canines during orthodontic treatment measured on orthopantomograms

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用x±s進(jìn)行描述，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）進(jìn)行描述，正態(tài)分布方差齊性數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

8 例患者易位阻生尖牙前期均成功通過門型個體化唇弓移動到了預(yù)期位置，平均矯治時間（11.5±2.7）個月，總的矯治療程（28.3±4.7）個月。T1、T2 期易位尖牙牙尖和根尖位移變化見表1，牙尖位移8.1 mm，根尖位移1.5 mm，牙尖位移大于根尖位移，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。易位尖牙長軸角度變化值為17.5°（11.7°，24.3°）。T1、T3 期易位尖牙和對照尖牙探診深度均正常（表2）。易位尖牙唇側(cè)臨床冠高度在T1、T3期對比無明顯變化（P＞0.05），與對側(cè)尖牙對比差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。圖3 展示的為其中1 例12 歲女性患者左側(cè)上頜尖牙與前磨牙易位，通過門型個體化唇弓成功矯治后的口內(nèi)照和全口曲面斷層片對比照，總療程20 個月。

表1 門型個體化唇弓移動易位尖牙牙尖、根尖位移變化Table 1 Distance change of the crown and root apex of the canines using the door shaped individualized archwireM(P25,P75),mm,n=8

表2 門型個體化唇弓正畸治療后上頜唇向易位阻生尖牙探診深度測量Table 2 Probing depth measurement of maxillary transposed canines after orthodontic treatment using the door shaped individualized archwirex±s,mm,n=8

表3 門型個體化唇弓正畸治療前后上頜唇向易位阻生尖牙頰側(cè)臨床牙冠高度測量Table 3 Buccal crown height measurement of maxillary transposed canines before and after orthodontic treatment using the door shaped individualized archwirex±s,mm,n=8

圖3 門型個體化唇弓正畸治療左側(cè)上頜唇向易位阻生尖牙Figure 3 Orthodontic treatment of the maxillary left transposed canine using the door shaped individualized dental archwire

3 討 論

目前大致有4 種易位尖牙矯治策略：拔除相關(guān)的易位尖牙或鄰牙；將易位尖牙排齊在其易位位置；通過正畸移動恢復(fù)易位尖牙正常牙弓位置；易位尖牙正常牙弓位置再植［7-12］。通過正畸恢復(fù)易位尖牙患者正常牙弓順序治療的難度極大，由于易位尖牙錯位明顯，傳統(tǒng)固定矯治早期無法將其納入治療，不能進(jìn)行排齊和移動；透明牙套也由于牙套無法完全包裹易位牙進(jìn)而影響移動效果［13-14］。既往成功矯治的個案報道中，易位尖牙的移動多需要設(shè)計一些復(fù)雜的矯治裝置，其矯治理念也大致分為兩種，一種是利用腭側(cè)腭桿等裝置先進(jìn)行相關(guān)鄰牙的腭向移動讓出尖牙在牙槽骨內(nèi)移動通道［1，7，15］，當(dāng)尖牙在牙槽骨內(nèi)移動到正常位置后再將腭側(cè)相關(guān)鄰牙拉回牙弓內(nèi)位置；另一種是利用一些特殊的矯治裝置如懸梁臂、T 型曲、L 型曲、微螺釘?shù)戎苯釉谄絺?cè)的位置先進(jìn)行尖牙的移動［16-18］，等尖牙牙冠移動至牙弓正常近遠(yuǎn)中位置后再進(jìn)行正軸、排齊等的常規(guī)正畸矯治。既往對于阻生尖牙的正畸牽引過程基本上是直接通過矯治裝置與粘接在尖牙上的舌扣進(jìn)行彈力牽引，在該作用力下阻生尖牙發(fā)生的是單純性傾斜移動，對于近中傾斜類阻生尖牙該傾斜移動是合適的［19-22］，但對于易位尖牙，牙根的反向移動會增加后期尖牙正軸的困難和時間，甚至?xí)?dǎo)致矯治的失敗。在對易位尖牙局部空間的三維研究中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的易位尖牙有偏唇側(cè)的移動空間［23］。因此本研究創(chuàng)新采用門型個體化連續(xù)唇弓提供一個上頜易位尖牙唇側(cè)移動軌道，代替上述特殊的矯治裝置，通過門型弓與托槽間的力偶距控制牙根的同向移動，實(shí)現(xiàn)矯治裝置簡單化、加力復(fù)診簡單化和后期正軸簡單化，且上頜所有牙齒可作為支抗牙不需要額外的支抗設(shè)計。所有8 顆易位阻生尖牙通過門型個體化唇弓均移動到牙弓正常近遠(yuǎn)中但偏唇側(cè)位置，平均移動時長11.5 個月，總的療程仍長達(dá)28.3 個月，說明該類牙齒矯治的難度仍偏大。

大尺寸矩形個體化唇弓因弓絲和托槽間更小的間隙理論上可以進(jìn)行易位阻生尖牙的整體移動，從而減少后期正軸時間和難度，但實(shí)際中大尺寸個體化唇弓彎制困難，CBCT 檢查也發(fā)現(xiàn)該類阻生尖牙唇側(cè)骨質(zhì)比較薄弱、牙齒靠近骨皮質(zhì)［24-25］，骨皮質(zhì)阻力大不利于尖牙的整體移動并消耗過多的支抗和有更多的唇側(cè)骨皮質(zhì)吸收風(fēng)險，利用小尺寸圓絲與托槽槽溝間更大的間隙允許尖牙做一定的傾斜移動可減小該類牙齒移動的困難，畢竟在所有牙齒正畸移動方式中，傾斜移動是最簡單的移動方式［26-27］，而且小尺寸圓絲易彎曲成形，因此本研究采用0.016 英寸不銹鋼絲進(jìn)行個體化唇弓的彎制，利用其有一定的剛性特質(zhì)為易位尖牙唇側(cè)的移動提供穩(wěn)定的滑行軌道。通過門型個體化唇弓移動前后易位尖牙牙尖和根尖位移數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，牙尖、根尖位移平均值均為正值，但牙尖位移值明顯大于根尖位移值，尖牙長軸也發(fā)生了17.5°的傾斜，說明易位尖牙的移動方式為控制性傾斜移動，相較單純性傾斜移動而言，該類移動能明顯降低易位尖牙牙冠移動到位后牙根的正軸時間和難度。易位尖牙移動前后其與對側(cè)尖牙探診深度及臨床牙冠高度測量都未發(fā)生明顯變化，說明小尺寸個體化唇弓作用下的易位尖牙控制性傾斜移動及輕力加載方式未對易位尖牙唇側(cè)移動過程中的牙周造成損傷，進(jìn)一步說明個體化唇弓偏唇側(cè)移動易位阻生尖牙是可行的、安全的。但由于易位尖牙較低的發(fā)病率，本研究只收集到8 例病例，今后仍需擴(kuò)大樣本量對上述結(jié)論進(jìn)行更加客觀的研究。

【Author contributions】He WC designed the study, processed the research, collected data and wrote the article.Lu GW, Li YL, Wu ZL,Yan SH assisted in the research process.He Q revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.