沈 曄,錢芳波,朱燕華

(江蘇省無錫市婦幼保健院/江南大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科,江蘇 無錫 214002)

人工流產(chǎn)是臨床上婦產(chǎn)科較為常見的手術(shù)之一,主要用于終止早期妊娠[1]。目前我國人工流產(chǎn)率以及重復(fù)人工流產(chǎn)率處于較高水平,近年來逐漸呈現(xiàn)低齡化的趨勢[2]。人工流產(chǎn)存在一定的手術(shù)風(fēng)險,容易引起流產(chǎn)不全、月經(jīng)不調(diào)、宮腔粘連、不孕癥等多種并發(fā)癥,容易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄,降低妊娠率,給女性的生殖健康帶來極大影響。此外,人工流產(chǎn)還會給患者造成精神上的焦慮和恐懼心理,給女性造成心理和生理的雙重打擊[3～6]。目前臨床上常用的人流手術(shù)包括直視人流系統(tǒng)下人流手術(shù)和超聲引導(dǎo)下人流手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)直視人流系統(tǒng)下人流手術(shù)具有出血量少、子宮穿孔概率低等優(yōu)點,但對子宮內(nèi)膜和宮腔粘連的影響研究較少。本研究探討直視人流系統(tǒng)與超聲引導(dǎo)下人流手術(shù)的效果、并發(fā)癥發(fā)生率的差異,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取無錫市婦幼保健院計劃生育科2021年12月至2022年11月因意外妊娠或病理妊娠要求終止妊娠且自愿選擇靜脈麻醉下人工流產(chǎn)手術(shù)早期妊娠(妊娠≤10周)患者100例,納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡19～36歲;②妊娠前月經(jīng)經(jīng)期正常,停經(jīng)史,尿妊娠試驗檢查陽性;③妊娠孕周5～10周;④主動要求終止妊娠;⑤手術(shù)前與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通,充分告知手術(shù)風(fēng)險并簽署相關(guān)協(xié)議;⑥研究方案符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)要求(編號:倫研批[2021]-0014-0009)。排除標(biāo)準(zhǔn):①生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染;②凝血功能疾病;③先天性心臟病、心功能障礙;④呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病;⑤免疫系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病,病情不穩(wěn)定。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為直視組與超聲組各50例,兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法①直視組: 首先囑患者排空膀胱,進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,并對患者進(jìn)行術(shù)后注意事項及PAC宣教,患者取膀胱截石位躺臥在手術(shù)臺上,手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行消毒鋪巾,核查子宮位置、大小、傾屈度及附件情況。麻醉護(hù)士建立靜脈通道,巡回護(hù)士準(zhǔn)備好手術(shù)器械。麻醉完成后進(jìn)行生命體征的監(jiān)測。術(shù)者放置窺陰器擴(kuò)張陰道,暴露鉗夾宮頸后探明宮腔的前后位置,進(jìn)行宮頸擴(kuò)張。采用內(nèi)窺式可視人流儀,首先選擇7號可視探頭進(jìn)入宮腔,觀察孕囊的大小及著床位置后,將孕囊和蛻膜吸出,吸出之后再使用可視探頭觀察宮腔里是否干凈,定點吸引殘留的蛻膜。②超聲組: 醫(yī)生指導(dǎo)患者處于截石位,進(jìn)行清潔鋪單操作,接著是靜脈麻醉。麻醉之后行雙合診檢查子宮位置和大小及附件情況,窺陰器擴(kuò)張陰道使宮頸暴露,消毒陰道穹隆、宮頸及頸管后,宮頸鉗鉗夾宮頸前唇輕輕向外牽拉,右手以執(zhí)筆式持探針,沿宮腔方向進(jìn)入宮腔達(dá)宮底,測量宮腔深度和寬度,用宮頸擴(kuò)張器順著子宮位置慢慢的擴(kuò)張宮頸口,選擇合適的負(fù)壓及吸引管(根據(jù)孕周大小),負(fù)壓吸引器上鏈接吸管,緩慢送入宮底部,遇到阻力時就后退。在超聲引導(dǎo)下將吸管送至孕囊位置,按順時針方向轉(zhuǎn)動直至吸凈妊娠物。感覺宮腔縮小、子宮壁粗糙、吸頭緊貼宮壁表示胎盤幾近吸凈,停止吸引,退出吸管,手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時間、陰道出血時間、術(shù)中出血量、腹痛持續(xù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間,宮腔粘連發(fā)生情況。以及術(shù)后14、28 d患者的子宮內(nèi)膜厚度,尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)轉(zhuǎn)陰率。宮腔粘連檢查方法:主要是經(jīng)陰道超聲檢查,檢查時注意觀察子宮內(nèi)膜全貌及內(nèi)膜基底線。儀器:GE醫(yī)療生產(chǎn)的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率4～12 MHz;超聲表現(xiàn):宮腔部分粘連時,子宮內(nèi)膜厚薄不均,粘連處內(nèi)膜菲薄、內(nèi)膜“缺損”基底線不連續(xù)。宮腔廣泛粘連則內(nèi)膜菲薄呈不均質(zhì)線狀,局部內(nèi)膜線中斷,內(nèi)膜無周期性改變[7]。宮腔粘連評價標(biāo)準(zhǔn)[8]:輕度粘連:B超提示粘連范圍≤1/3;中度粘連:B超提示粘連范圍1/3～2/3;重度粘連:B超提示宮腔廣泛粘連。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,符合正態(tài)分布的計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗;計量資料(尿HCG轉(zhuǎn)陰率)以例數(shù)(百分比)描述,組間比較采用χ2檢驗;等級資料(子宮粘連程度)比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較直視組患者術(shù)中出血量低于超聲組,手術(shù)時間、腹痛持續(xù)時間及月經(jīng)恢復(fù)時間均短于超聲組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組陰道出血時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者尿HCG轉(zhuǎn)陰率比較兩組患者在術(shù)后2、3、4周時刻的尿HCG轉(zhuǎn)陰率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者尿HCG轉(zhuǎn)陰率比較 [n(%)]

2.3 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較兩組患者術(shù)后14、28 d的子宮內(nèi)膜厚度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度比較 (mm)

2.4 兩組患者子宮粘連程度比較術(shù)后隨訪3個月,直視組患者子宮宮腔粘連程度低于超聲組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.214,P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者的子宮粘連程度比較 [n(%)]

3 討論

人工流產(chǎn)是臨床上常見的婦科手術(shù),大約四分之一的女性會在一生中經(jīng)歷人工流產(chǎn)術(shù)。在發(fā)展中國家,人工流產(chǎn)仍是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[9]。人工流產(chǎn)破壞了生殖系統(tǒng)的生理防御機(jī)制,引起女性患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥如子宮穿孔、大出血、盆腔炎性、月經(jīng)不調(diào)、不孕癥等[10]。傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)術(shù)主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗進(jìn)行,因而容易導(dǎo)致術(shù)后清宮不全、子宮穿孔等并發(fā)癥[11]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療器械的發(fā)展,直視人流系統(tǒng)下人流手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床,該手術(shù)過程中可以清楚地看到宮腔和胚胎組織形態(tài),減少過度刮宮造成的子宮內(nèi)膜破壞和宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生,提高了手術(shù)的安全性[12]。本研究選取100例接受人流手術(shù)治療的患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,其中50例患者采用直視人流系統(tǒng)下人流手術(shù)治療(直視組)、另外50例患者采用超聲引導(dǎo)下人流手術(shù)治療(超聲組),對比兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)、宮腔粘連發(fā)生情況等指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示直視組術(shù)中出血量低于超聲組,手術(shù)時間、腹痛持續(xù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間均短于超聲組。這主要是由于直視組可以直接在可視下進(jìn)行刮宮治療,準(zhǔn)確地吸出孕囊,使醫(yī)生操作更加精準(zhǔn),很大程度上避免對子宮壁的損傷,避免盲目刮宮損傷患者子宮內(nèi)膜,因此可以明顯的減少出血量,同時還可以避免損傷子宮內(nèi)膜干細(xì)胞[13]。子宮內(nèi)膜干細(xì)胞可以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),干細(xì)胞的自我分化和更新之間的平衡是組織再生的關(guān)鍵,子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細(xì)胞的自我更新能力在月經(jīng)周期較強(qiáng)[14]。由于直視組對子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的損傷較小,因此月經(jīng)恢復(fù)時間明顯縮短。超聲組由于其圖像易受腸氣干擾,過度肥胖及有手術(shù)史者圖像的清晰度也受影響,且視野較為局限,容易造成物理損傷。

本研究比較兩組患者的尿HCG轉(zhuǎn)陰率及子宮內(nèi)膜厚度,結(jié)果顯示兩組患者在術(shù)后2、3、4周時刻的尿HCG轉(zhuǎn)陰率無明顯差異;兩組患者術(shù)后14、28 d的子宮內(nèi)膜厚度無明顯差異。臨床上常用患者術(shù)后尿HCG轉(zhuǎn)陰率以及子宮內(nèi)膜厚度評價人工流產(chǎn)術(shù)的效果[15,16]。多項研究發(fā)現(xiàn),不同的人工流產(chǎn)方式并不會對治療效果產(chǎn)生顯著的影響[17,18]。本研究結(jié)果說明直視人流系統(tǒng)與超聲引導(dǎo)下人流手術(shù)的治療效果相當(dāng)。

本研究隨訪3個月,結(jié)果顯示直視組患者子宮宮腔粘連程度低于超聲組。子宮粘連與宮腔感染、子宮內(nèi)膜物理受損等原因有關(guān)[19]。直視組可以定點吸附孕囊,手術(shù)全程可以直觀地觀測宮腔內(nèi)膜組織的變化情況,動作較為輕柔,對子宮物理損傷較輕,還可以避免反復(fù)刮宮導(dǎo)致的宮腔感染等并發(fā)癥。

綜上,直視人流系統(tǒng)與超聲引導(dǎo)下人流手術(shù)的效果相當(dāng),但是前者具有手術(shù)時間短、手術(shù)出血量少、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)快,宮腔粘連程度輕的優(yōu)勢。