陳 芳,韓小彤,祝益民

(1.湖南省急救醫(yī)學(xué)研究所,急危重癥代謝組學(xué)湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,湖南 長(zhǎng)沙 410005;2.湖南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,湖南省急危重癥臨床醫(yī)學(xué)研究中心,湖南 長(zhǎng)沙 410005)

死亡是指心肺功能的停止。美國(guó)布拉克法律辭典將死亡定義為血液循環(huán)全部停止及由此導(dǎo)致的呼吸、心跳等身體重要生命活動(dòng)終止,即死亡是指?jìng)€(gè)體生命功能的永久終止。死亡過程分為瀕死期、臨床死亡期和生物學(xué)死亡期,這是以心跳、呼吸停止為臨床死亡標(biāo)志的基礎(chǔ)上而提出[1]。住院死亡病例質(zhì)量控制對(duì)于提升醫(yī)療質(zhì)量安全和提高急救能力水平具有重要價(jià)值。

1 死亡的診斷

早在1968年,世界第22次醫(yī)學(xué)大會(huì)上,美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)發(fā)表報(bào)告,提出新的死亡概念,即腦死亡,又稱全腦死亡,包括大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡,并制定了世界上第一個(gè)腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn),指出不可逆腦死亡是生命活動(dòng)結(jié)束的象征。其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:①無感受性和反應(yīng)性,對(duì)刺激完全無反應(yīng),即使劇痛刺激也不能引出反應(yīng);②無運(yùn)動(dòng)、呼吸,觀察1 h后撤去人工呼吸機(jī)3 min仍無自主呼吸;③無反射,瞳孔散大、固定,對(duì)光反射消失,無吞咽反射,無角膜反射,無咽反射和跟腱反射;④腦電波平坦。因此,臨床死亡的標(biāo)志為心跳、呼吸的停止,而腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一為不可逆的自發(fā)性心跳、呼吸停止,有學(xué)者建議把腦死亡并入臨床死亡期[2]。

醫(yī)院內(nèi)患者發(fā)生心臟驟停后,采取心肺復(fù)蘇,40%～60%無法復(fù)蘇成功[3]。沒有脈搏、沒有自主心率、瞳孔散大固定、心肺復(fù)蘇超過15～20 min仍然無自主循環(huán)的情況下,復(fù)蘇成功的概率很小[4～6]。我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn):凡人工呼吸、心臟按壓和反復(fù)給藥后經(jīng)過至少30 min以上的時(shí)間,心臟始終無反應(yīng);或僅有小塊心肌蠕動(dòng);或心肌已僵硬;或出現(xiàn)尸僵等,即可停止心肺復(fù)蘇[7]。2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)復(fù)蘇組《中國(guó)心肺復(fù)蘇指南》中明確,凡來診患者心臟驟停、呼吸停止行心肺復(fù)蘇已歷時(shí)30 min者,出現(xiàn)下列情形是終止心肺復(fù)蘇的指征:瞳孔散大或固定;對(duì)光反射消失;呼吸仍未恢復(fù);深反射活動(dòng)消失;心電圖成直線[8]。因此,當(dāng)患者心肺復(fù)蘇30 min后自主循環(huán)和呼吸沒有恢復(fù),心電圖成直線,臨床醫(yī)生進(jìn)行綜合評(píng)估,腦功能有不可逆喪失表現(xiàn),停止心肺復(fù)蘇,宣布臨床死亡。

2 死亡病例的管理

世界衛(wèi)生組織指出,全球每年約有500萬人死亡與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān),高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)可以避免250萬心腦血管疾病患者和一半以上的孕產(chǎn)婦死亡[9]。1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所報(bào)告,美國(guó)每年有44000～98000例患者死于醫(yī)療不良事件[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可避免死亡的發(fā)生率在3.6%～14.6%(平均7.9%)[11～16]。

早在1981年,美國(guó)愛荷華大學(xué)通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例分析,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)的缺陷和漏洞,強(qiáng)調(diào)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全[17]。隨后,世界衛(wèi)生聯(lián)合國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟等組織發(fā)布《孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審技術(shù)指南(Maternal Death Surveillance and Response: Technical guidance)》,英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)站發(fā)布《向死亡病例學(xué)習(xí)(Learning from Deaths in the NHS)》方案,美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)發(fā)表《死亡病例評(píng)審委員會(huì):一種新型可測(cè)量的降低住院死亡率的方法》,澳大利亞進(jìn)行外科死亡病例評(píng)審[18]。我國(guó)非常重視死亡病例的質(zhì)量控制,2006年衛(wèi)生部制定“降消項(xiàng)目”《孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審規(guī)范》并持續(xù)督查落實(shí),提升了孕產(chǎn)婦和新生兒的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,降低了死亡率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各種?？萍膊≡\療中,堅(jiān)持醫(yī)療核心制度,包括急危重患者搶救制度、死亡病例討論制度等,對(duì)死亡病例的質(zhì)量控制提出了要求,但死亡病例評(píng)審還缺乏科學(xué)規(guī)范系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。

3 死亡病例的質(zhì)量控制

死亡病例質(zhì)控流程包括數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量控制、結(jié)果分析與反饋、問題改進(jìn)四個(gè)步驟。參考世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審技術(shù)指南》流程[19],見圖1。每一例死亡病例診療過程中,都可能存在持續(xù)改進(jìn)的問題,醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該采集數(shù)據(jù)確保每一例死亡病例都進(jìn)行質(zhì)控分析,并通過合適的途徑上報(bào),確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。

圖1 產(chǎn)婦死亡評(píng)審與反饋系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)閉環(huán)

3.1 搶救現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制高質(zhì)量的搶救是避免死亡的重要環(huán)節(jié),美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)每5年更新一次心肺復(fù)蘇指南,對(duì)心肺復(fù)蘇和心血管急救實(shí)踐進(jìn)行建議推薦和指導(dǎo)[20]。各級(jí)醫(yī)院需加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員急救能力的培訓(xùn),建立急危重癥快速反應(yīng)小組,提高整體急救水平。為實(shí)施搶救措施的同質(zhì)化,依據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),制定和規(guī)范患者搶救記錄十分必要。

3.2 科室死亡病例討論死亡病例發(fā)生后,科室在7 d內(nèi)完成討論,討論參與人員要求涵蓋病例所涉及的各個(gè)專科醫(yī)務(wù)人員,包括但不限于病例所涉及的各?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士、輔助科室人員(藥學(xué)、輸血、放射、影像、檢驗(yàn)等),必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)質(zhì)控部門或其他相關(guān)?？茀⒓?圍繞病例的搶救、診療和所涉及的醫(yī)療核心制度等方面進(jìn)行詳實(shí)的討論;收集所有臨床一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)病例診療和搶救過程的思考和看法,必要時(shí)利用視頻等還原現(xiàn)場(chǎng),協(xié)助專家討論時(shí)問題的定位和挖掘;討論后給出結(jié)論并提出持續(xù)改進(jìn)措施,填寫科室死亡病例討論記錄表[21～23]。

3.3 醫(yī)院死亡病例質(zhì)量控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例質(zhì)控的行政管理部門,對(duì)各科室死亡病例評(píng)審質(zhì)控全覆蓋進(jìn)行評(píng)價(jià)[22]。按照質(zhì)控要求,參考世界衛(wèi)生組織《孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審技術(shù)指南》中的評(píng)價(jià)指標(biāo),構(gòu)建和制定科室死亡病例質(zhì)控質(zhì)量評(píng)價(jià),督促科室提升死亡病例討論質(zhì)量和改進(jìn)效果。同時(shí),質(zhì)控部門每月總結(jié)全院死亡病歷質(zhì)控信息,選擇典型死亡病例組織院級(jí)死亡病例討論/評(píng)審/講評(píng),由院領(lǐng)導(dǎo)主持,參與人員包括專科醫(yī)務(wù)人員和行政管理專門人員,可酌情邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜?。如果臨床科室對(duì)院級(jí)死亡病例結(jié)果有異議,可以進(jìn)行申訴,必要時(shí)可再次組織討論。

3.4 衛(wèi)生行政部門死亡病例評(píng)審衛(wèi)生健康行政部門組建評(píng)審專家?guī)?定期組織死亡病例個(gè)案評(píng)審。建議縣級(jí)每月全部死亡病例評(píng)審,市級(jí)每季度進(jìn)行抽樣質(zhì)控,省級(jí)每半年組織一次。評(píng)審時(shí)可將病例資料進(jìn)行去識(shí)別化,評(píng)審專家必須確保信息的保密性,并按要求簽訂保密協(xié)議。采取隨機(jī)抽樣質(zhì)控,包括發(fā)現(xiàn)有重要的醫(yī)療不良事件、非計(jì)劃性再次手術(shù)死亡、大出血死亡、住院超30 d死亡等可能存在問題的死亡病例。或根據(jù)死亡病例風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定不同比例的病例抽樣,如低風(fēng)險(xiǎn)病例50%、中高風(fēng)險(xiǎn)病例5%、低風(fēng)險(xiǎn)病例病種目錄參考三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

4 死亡病例質(zhì)控的評(píng)價(jià)

死亡病例的內(nèi)涵和書寫是質(zhì)控管理流程中的核心步驟,通過對(duì)質(zhì)控形式、內(nèi)容和監(jiān)管的規(guī)范,改善死亡病例質(zhì)控環(huán)節(jié)的臨床質(zhì)量,通過死亡病例診療過程中存在問題的審查和討論,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)和(或)醫(yī)療行為中的缺陷、漏洞,從而提出和促進(jìn)改進(jìn)措施。質(zhì)量評(píng)價(jià)是提升質(zhì)量的基礎(chǔ),死亡病例質(zhì)控質(zhì)量評(píng)價(jià)是死亡病例質(zhì)控管理的重要步驟。Donabedian提出,質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)該從結(jié)構(gòu)、過程(數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量控制、分析反饋、問題改進(jìn))、結(jié)果三個(gè)方面進(jìn)行[24]。

4.1 分析方法①質(zhì)性分析:用于探索未知。對(duì)未知領(lǐng)域的結(jié)果進(jìn)行分析,評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)的問題,可以應(yīng)用質(zhì)性分析的方法進(jìn)行編碼、歸納,提煉主題,從系統(tǒng)和理論的角度發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題,發(fā)展假設(shè)。②量性分析:用于驗(yàn)證假設(shè)。對(duì)死亡病例質(zhì)控過程中產(chǎn)生的所有量性數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,包括原因、診斷、問題、評(píng)分、例數(shù)、發(fā)生率、地域、人群、時(shí)間等,用表格或圖形的方式呈現(xiàn),發(fā)現(xiàn)特定的趨勢(shì),定位重點(diǎn)問題。

4.2 反饋方式①即時(shí)反饋:科室參與死亡病例討論時(shí)及時(shí)信息反饋,吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),提升個(gè)人能力。②周期性反饋:醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月死亡病例質(zhì)控總結(jié)分析在內(nèi)部發(fā)布,或每季度在全院性醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)上對(duì)死亡病例質(zhì)控內(nèi)容通報(bào)和反饋,發(fā)現(xiàn)共性問題,提出系統(tǒng)性的整改方案,杜絕相同的錯(cuò)誤多次出現(xiàn)在不同的醫(yī)務(wù)人員身上。③政策性反饋:各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門通過對(duì)死亡病例質(zhì)控問題的總結(jié)分析,從政策的制定、制度流程的修訂等方面發(fā)布文件,給予政策性反饋,加大執(zhí)行力度。

4.3 問題改進(jìn)針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)的措施并落實(shí)是確保死亡病例質(zhì)控管理效果的關(guān)鍵,除了每次病例質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題要立整立改外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門和各級(jí)行政部門要定期進(jìn)行階段性總結(jié)分析,發(fā)現(xiàn)共性問題,如搶救措施不規(guī)范、搶救技術(shù)應(yīng)用不到位、不同科室同質(zhì)化救治能力參差不齊等,需要建立醫(yī)院急危重癥快速反應(yīng)小組、規(guī)范搶救流程、強(qiáng)化急救培訓(xùn)、改善設(shè)施設(shè)備等,從政策或制度上加大整改力度。針對(duì)死亡病例質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療系統(tǒng)或醫(yī)療行為問題,通過管理督查的方式確保落實(shí)。對(duì)于無法立整立改或無法落實(shí)整改的,通過循證實(shí)踐或品管圈等科學(xué)的方式進(jìn)行改進(jìn)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、實(shí)施與效果評(píng)價(jià)。

5 死亡病例質(zhì)控有利于降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)

開展死亡病例的質(zhì)控管理,建立死亡病例信息平臺(tái),提升死亡病例數(shù)據(jù)質(zhì)量,分析死亡病例病情演變趨勢(shì),確定醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)療行為中存在的問題,尋找科學(xué)系統(tǒng)的改進(jìn)方案,以確保醫(yī)療制度與搶救流程落實(shí),最終實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)可避免死亡的發(fā)生,提升醫(yī)療質(zhì)量和安全。①強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診負(fù)責(zé)制,從源頭嚴(yán)防風(fēng)險(xiǎn)。避免急診重癥患者就診和住院過程中病情加重惡化,規(guī)范入院標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)化收治?？频臏?zhǔn)確性和診治的專業(yè)性。根據(jù)患者十大安全目標(biāo)的要求及預(yù)防不良事件的發(fā)生。②開展重癥患者風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估,做到有效預(yù)警。加強(qiáng)住院病危(病重)患者規(guī)范管理,有生命危險(xiǎn)的患者先搶救,危重患者或發(fā)生特殊緊急情況病人(包括操作、用藥)隨時(shí)評(píng)估,及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)科,加強(qiáng)手術(shù)病人圍術(shù)期評(píng)估與處置,防范不良結(jié)局,保障患者安全。③落實(shí)醫(yī)療核心制度,強(qiáng)化協(xié)同配合。強(qiáng)化急危重?fù)尵戎贫?記錄和死亡討論制度/記錄。建立急危重癥患者安全協(xié)調(diào)和多學(xué)科參與的工作機(jī)制(MDT),針對(duì)問題進(jìn)行評(píng)估、改進(jìn)和反饋。

6 死亡病例質(zhì)控促進(jìn)急救能力與復(fù)蘇水平提高

①提高基礎(chǔ)救護(hù)能力。急診和意外隨時(shí)發(fā)生,尤其是心源性猝死,在非醫(yī)療區(qū)和急救條件薄弱的部門,難于在第一時(shí)間得到有效的急救處置。因此,要普及急救知識(shí)與技能,規(guī)范培訓(xùn)具有急救技能的合格第一目擊者。②強(qiáng)化同質(zhì)化救治能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非急診重癥科室、?？撇》俊⑨t(yī)技部門、門診等對(duì)急診重癥患者的早期發(fā)現(xiàn)、病情觀察、快速處置具有一定的局限性,因此,要建立醫(yī)院主導(dǎo),醫(yī)務(wù)部門牽頭組建,急診或重癥學(xué)科技術(shù)力量為主體,多學(xué)科參與,醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)度管理的急危重癥快速反應(yīng)小組,有條件者建立醫(yī)院初級(jí)或高級(jí)復(fù)蘇中心。③提升整體急救能力。避免或早期發(fā)現(xiàn)心跳驟停,有效進(jìn)行心肺復(fù)蘇,是減少死亡的關(guān)鍵,需要建立急診急救一體化的完整急救醫(yī)療服務(wù)體系。120急救與院內(nèi)急救有機(jī)銜接、密切配合、統(tǒng)一管理。按照平戰(zhàn)結(jié)合的原則,完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)平戰(zhàn)機(jī)制建設(shè),開展應(yīng)急培訓(xùn)與演練,提升整體急救能力。