聶姣 羅淋銣 馬熙 馬武開

【摘 要】 痛風是臨床少見的中西醫(yī)同名的疾病，其發(fā)病機制較為復雜，包括濁毒致病、痰瘀致病、熱毒致病、瘀熱致病，以及臟腑功能紊亂等，目前尚沒有統(tǒng)一的標準。檢索痛風發(fā)病機制的相關文獻并歸納總結(jié)，提出痛風發(fā)病的外因以外感風、寒、濕熱邪為主、內(nèi)因為臟腑功能失調(diào)，不內(nèi)外因為飲食不節(jié)、肥甘厚味致使脾虛不運、代謝失常，以期為痛風的病因病機研究及辨證論治提供參考。

【關鍵詞】 痛風；高尿酸血癥；病因病機；痰濁；毒瘀

痛風是由于嘌呤代謝紊亂引起血尿酸增高，導致尿酸鹽結(jié)晶沉積在關節(jié)及關節(jié)周圍組織所致的特征性關節(jié)炎癥，臨床上以高尿酸血癥、特征性急性關節(jié)炎反復發(fā)作、痛風石形成為特點，嚴重者可致關節(jié)畸形及功能障礙，甚至引起急性梗阻性腎病或痛風性腎?。?］。本病起病急驟，患者多于午夜因劇痛而驚醒，最易受累部位是第一跖趾關節(jié)，局部常表現(xiàn)為紅腫熱痛并可伴頭痛、發(fā)熱、乏力、關節(jié)功能障礙等全身癥狀。急性發(fā)作期主要采用秋水仙堿、非甾體抗炎藥等口服緩解疼痛，嚴重者可短期應用糖皮質(zhì)激素，緩解期以降尿酸為主，需要將尿酸水平長期維持在目標值以下才能有效控制痛風發(fā)作。痛風是中醫(yī)藥治療優(yōu)勢病種之一，尤其對維持長期緩解及并發(fā)癥等方面具有較好優(yōu)勢。中醫(yī)藥發(fā)揮療效的關鍵是對痛風病因病機的認識及準確的辨證論治。本文通過挖掘痛風發(fā)病機制的相關文獻，結(jié)合課題組的臨床經(jīng)驗，對痛風的中醫(yī)病因病機進行分析，為辨證論治提供參考。

1 古代醫(yī)家對痛風病名的認識

中醫(yī)對于痛風的描述，最早見于《華佗神醫(yī)秘傳》，直到元代，朱丹溪在《格致余論》首次提出“痛風”一詞，并指出：“痛風者，四肢百節(jié)走痛，書中謂之白虎歷節(jié)風證是也。”隋唐以前，痛風屬中醫(yī)學“痹證”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”其風勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹，而痛風歸屬于“痛痹”范疇［2］。東漢張仲景在《金匱要略》中把《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的行痹乃至痛痹具體化稱為“歷節(jié)病”。隋唐時期，巢元方在《諸病源候論》將本病稱為“歷節(jié)風”［3］。王燾在《外臺秘要》中稱其為“白虎病”［4］。孫思邈在《備急千金要方》和《千金翼方》稱其為“風毒”。明清時期，張景岳在《景岳全書》中將痛風描述為“風痹”。清·喻嘉言［5］在《醫(yī)門法律》中稱其為“白虎歷節(jié)風”。近代醫(yī)家統(tǒng)一將其歸為“痛風”，是臨床少見中西醫(yī)同名的疾病。

2 古代醫(yī)家對痛風發(fā)病機制的認識

2.1 從熱論 朱丹溪《格致余論》描述痛風：“大率因血受熱，己自沸騰，其后或涉冷水，或立于濕地，或偏取涼，或臥于當?shù)?，寒涼外博，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。”明確指出，痛風的發(fā)病為自身血分受熱，再受風寒濕邪等引誘，故發(fā)為本病，發(fā)作時疼痛難耐，如被虎咬［6］?！夺t(yī)學傳燈》云：“痛風是由于肝經(jīng)血少火盛，熱極生風而發(fā)為本病，并非是由外來之邪?！币仓赋隽送达L的發(fā)作與熱有關?！度f病回春》中提出：“一切痛風，肢體痛病者屬火。”認為火熱內(nèi)生可以引起肢體關節(jié)疼痛?！额愖C治裁》提出：“痛風一證，由風寒濕邪外感阻于陰分，久則化熱攻痛。”張景岳在《景岳全書》中指出“痛風”一病，由外感寒濕侵襲皮肉筋脈，加之飲食肥甘厚味過度，傷及脾胃，致濕濁下壅，阻于肌膚，導致病變部位紅腫熱痛，久則傷及骨節(jié)。這與西醫(yī)學痛風反復發(fā)作導致關節(jié)變形相似?！肚Ы鹨健吩疲骸盁岫玖饔谒闹瑲v節(jié)腫痛?！碧岢鐾达L的發(fā)作不僅是由于熱毒誘發(fā)，而且還描述了痛風發(fā)作時病變部位紅腫熱痛，與西醫(yī)學痛風發(fā)作時癥狀相似，這對于當代痛風的中醫(yī)治療意義重大，也為西醫(yī)學診治痛風提供了新的思路。

2.2 從痰瘀論 中醫(yī)學認為，痰和瘀都是病理產(chǎn)物，痰是由于機體臟腑功能失調(diào)，脾胃運化功能失常，致水液代謝失衡而化生的病理產(chǎn)物，瘀血是體內(nèi)血液運行溢于脈外留而不行的病理產(chǎn)物?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中又將痰飲和瘀血稱為“積飲”和“菀陳”。隋·巢元方認為，痰瘀同病的重要因素為飲食不節(jié)，致脾胃運化功能失常，脾胃為中焦運化之樞紐，氣血生化之源，后天之本。若脾失健運，氣機升降失常，樞機不利，則經(jīng)脈阻澀，氣滯成瘀，故導致經(jīng)脈氣血瘀滯［7］。脾運化功能失常，泌別清濁與傳輸功能失職，痰濕堆積體內(nèi)，則血中尿酸生成過多，可發(fā)為痛風［8］。朱丹溪《格致余論》指出：“肢節(jié)腫疼，脈澀數(shù)者，此是瘀血?！薄短交菝窈蛣┚址健分赋觯骸鞍谆L病，皆因正氣內(nèi)虛，外感風寒濕之毒導致經(jīng)脈結(jié)滯，氣血不通，阻于骨節(jié)之間而發(fā)病?！睆恼撌隹梢钥闯龉湃艘呀?jīng)認識到痰濁、瘀血在痛風發(fā)病中的作用，為后世提出從痰濁、瘀血論治痛風的理論奠定了基礎。

2.3 從飲食論 飲食不節(jié)與痰濁的產(chǎn)生密切相關，有嗜食肥甘厚味易生痰濕之說。《景略全書》云：“自內(nèi)而致者，以肥甘度，酒醋無節(jié)，或多食乳酪濕熱等物，致令熱壅下焦，走注足脛，而日漸成腫痛，或上連手節(jié)者?！薄度f病回春》指出：“肢體腫脹疼痛難耐者為痛風，痛為火，腫脹為濕，所以肥甘厚味之人多喜食煎炒、酒肉內(nèi)臟等易患痛風、惡瘡等疾病?！薄陡裰掠嗾摗犯翘岢觥案?jié)厚味而自愈”的說法。《諸病源候論》也提出了痛風的發(fā)病與飲酒關系密切?！夺t(yī)學正傳》提出“慎口節(jié)欲”可以減輕痛風的病情和減少復發(fā)的觀點。這些論述與現(xiàn)代研究提出的痛風的發(fā)病是由于長期高嘌呤飲食導致血尿酸持續(xù)升高所致的觀點相吻合。

3 現(xiàn)代醫(yī)家對痛風的辨證認識

3.1 從濁瘀論治 國醫(yī)大師朱良春［9-11］提出“痛風非風”的觀點，認為痛風的發(fā)生主要是濕邪瘀濁，阻于血脈之中，與血相結(jié)合形成瘀濁，結(jié)于經(jīng)脈；嚴重者則引起骨節(jié)腫痛、關節(jié)畸形、破潰、滲溢脂膏。并指出患者多為形體豐腴之人，并有嗜酒、喜啖之好，長期易導致臟腑功能失調(diào)，升清降濁無權(quán)；或郁閉化熱，聚而成毒，損及脾腎，最終成“關格”危候，即“痛風性腎炎”而至腎功能衰竭之癥，故認為痛風病機用“濁瘀痹”論述較為確切。在治則上采取“泄化濁瘀”的治法，一方面可以促進濕濁泄化，溶解瘀結(jié)；另一方面又可推陳致新，正所謂瘀血不去，新血不生。范黎明等［12］認為，脾腎不足只是痛風的發(fā)病基礎，濁瘀痹阻才是關鍵。脾胃為后天之本，主運化水濕和痰濁。脾的運化功能失調(diào)，則痰濁內(nèi)生。腎主水，為先天之本，主開闔，司二便。若開闔功能失調(diào)，則痰濁排泄異常，內(nèi)聚為患，久而瘀積痹阻于關節(jié)則發(fā)為痛風。治療上主張以泄?jié)峄鰹橹?，兼調(diào)補脾腎。李建洪等［13］提出“痰瘀同治”理論，認為痛風在發(fā)病過程中，痰瘀始終相互膠結(jié)，治痰要兼治瘀，化瘀要兼治痰，認為痰瘀貫穿于疾病發(fā)展過程的始終。以上醫(yī)家都認為，痛風的發(fā)病與濁瘀痹阻于經(jīng)脈骨節(jié)相關，故在治療上方向皆同。西醫(yī)學認為，痛風的發(fā)生是由于人體內(nèi)代謝紊亂，導致血尿酸水平過高，超出腎臟排泄的范疇，沉積至關節(jié)處形成結(jié)晶物質(zhì)而發(fā)為本病?？傊?，無論是從中醫(yī)還是西醫(yī)而言，痛風的發(fā)生究其根源都是體內(nèi)的代謝環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，體內(nèi)有形之邪阻于機體所致。

3.2 從毒論治 從毒論治是近年來研究較多的觀點，因痛風發(fā)作時局部紅腫熱痛，痛不可觸，故很多醫(yī)家提出濁毒是發(fā)病的重要因素。徐兆輝等［14］從辨毒理論出發(fā)，認為先天稟賦不足，臟腑功能失調(diào)，蓄毒于內(nèi)難以排出，致熱盛化火而內(nèi)瘀積于臟腑，外溢經(jīng)絡，灌注肢體經(jīng)脈，引發(fā)關節(jié)紅腫熱痛；并認為痛風之毒從陽明胃經(jīng)溪谷逐步向內(nèi)深入，日積月累，內(nèi)滲于臟腑，病情深重。翟聯(lián)霞［15］認為，痛風“乃濁毒流注關節(jié)，瘀阻經(jīng)絡，非一般風邪所為”。楊倉良［16］將痛風的發(fā)病機制歸結(jié)于風、痰、濕、熱、寒、瘀、虛七毒，且認為痛風的發(fā)生是七毒相互博結(jié)的產(chǎn)物。張露等［17］從毒邪致病理論闡述，認為痛風發(fā)作始于患者先天不足，后天失養(yǎng)，致脾腎兩虛，化生腎精不足，脾虛失養(yǎng)，運化能力減弱，水谷精微布散失常，蓄積于脾，則排濕泄?jié)峁δ芟陆?，濕濁聚而為毒邪，影響氣血精微正常輸布；加之又感外邪，?nèi)外合邪，誘發(fā)關節(jié)腫脹熱痛，發(fā)為痛風。從毒邪理論出發(fā)并應用于臨床皆取得廣泛的療效，為臨床治療痛風、研究痛風發(fā)病因素提供新的思路。

3.3 從臟腑論治 臟腑致病學說被比較多的醫(yī)家認同，認為痛風的發(fā)病是由于臟腑功能紊亂、津液代謝失常所致。王再謨認為，痛風是以脾腎虧虛為本，濕濁、痰瘀、濁毒為標，指出痛風乃本虛標實之證［18］。張鐘愛等［19］也認為，痛風是以脾腎虧虛為本，濕濁內(nèi)盛為主要病機。脾失健運，腎失氣化，導致體內(nèi)水液代謝失常，久則化濕生痰，釀生濁毒，流注于骨節(jié)、經(jīng)脈，此時若遇外邪以及七情或飲食不節(jié)等誘因，則發(fā)為本病。陳湘君［20］認為，本病基本病理以脾虛為本，濕熱瘀毒為標。李振華［21］認為，痛風是由于脾胃運化失調(diào)，濕熱痰濁內(nèi)生，濕濁內(nèi)聚，注于關節(jié)，痹阻經(jīng)脈而形成。吳生元［22］認為，痛風乃本虛標實之證，由先天稟賦不足、脾胃功能失宣所致，脾虛濕盛乃其本，而外邪侵襲則為其標。崔淑梅等［23］認為，先天稟賦不足，后天飲食不節(jié)，勞倦過度，或久居濕地，或受外邪等因素導致肝脾腎三臟以及三焦等臟腑功能失調(diào)，津液運行失常，濕聚生痰，痰與瘀博結(jié)，痹阻而發(fā)為痛風。歸納起來比較一致的觀點是，痛風發(fā)病的基礎為脾胃功能運化失常，機體水液代謝功能紊亂，產(chǎn)生濕、濁、痰、瘀等病理產(chǎn)物，最終形成痛風。

4 小 結(jié)

中醫(yī)對于痛風的認識歷史悠久，但痛風的發(fā)病機制至今尚未取得統(tǒng)一的定論。痛風的發(fā)病機制可以簡單概括為內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因。內(nèi)因以脾腎虧虛為本，致使痰濁內(nèi)患，排泄障礙，痹阻于經(jīng)脈骨節(jié)，這與西醫(yī)的痛風發(fā)病理論即體內(nèi)嘌呤物質(zhì)增多，代謝超出腎臟排泄閾值的觀點一致。外因是外感風、寒、濕、熱等邪氣，痹阻關節(jié)筋脈，不通則痛。不內(nèi)外因包含飲食、情志等因素，導致臟腑功能紊亂，機體蘊熱成毒或濕熱內(nèi)蘊濁毒，熱毒、濁毒附著四肢骨節(jié)，阻滯血脈筋骨所致，而熱毒、痰濁、瘀血是疾病發(fā)展過程中的主要病理產(chǎn)物，也是誘發(fā)痛風的主要原因。但在臨床上還要根據(jù)痛風發(fā)病的不同時期進行分期治療，急性期、間歇期以及高尿酸血癥期病理因素不一致，具體還需結(jié)合患者的體質(zhì)特點、伴隨癥狀等進行辨證論治。

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收稿日期：2022-12-14；修回日期：2023-01-29

基金項目：貴州省高層次創(chuàng)新型人才培養(yǎng)計劃—“百”層次人才項目（黔科合平臺人才〔2016〕5650）；貴州省中醫(yī)風濕免疫病臨床研究中心（黔科合平臺人才〔2020〕2202）

作者單位：貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550001

通信作者：馬武開