王霞,董環(huán)

(航天中心醫(yī)院,北京 100049)

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測廣泛應(yīng)用于危重癥患者的血流動力學(xué)監(jiān)測,其不受袖帶松緊等外界因素影響,能夠準(zhǔn)確反映患者動脈血壓變化。動脈導(dǎo)管留置不當(dāng)會造成血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、出血及皮下血腫等并發(fā)癥[1]。目前臨床上常用一次性動脈穿刺針進(jìn)行穿刺,但動脈穿刺針較長、較粗、較硬,對血管損傷較大。而靜脈留置針具有操作簡便、成功率高等優(yōu)點(diǎn),廣泛應(yīng)用于臨床工作中。既往研究[2]發(fā)現(xiàn),靜脈留置針與動脈穿刺針監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓收縮壓和舒張壓相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究探討20G和22G靜脈留置針以及動脈穿刺針在留置時間、第一針穿刺成功率以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面的應(yīng)用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年1月在某三級綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室接受動脈穿刺的患者120 例,其中男71 例,女49 例,年齡(73.08±12.91) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18 歲;接受動脈穿刺,且穿刺動脈局部皮膚正常;簽署知情同意書。

1.2 研究方法

采用BD公司生產(chǎn)的20G動脈穿刺針(1.1 mm×45 mm;流速49 mL/min),林華公司生產(chǎn)的20G靜脈留置針(1.1 mm×30 mm;流速50 mL/min)和22G靜脈留置針(0.9 mm×25 mm;流速33 mL/min)。選擇側(cè)支循環(huán)良好的非偏癱側(cè)肢體,優(yōu)先選擇橈動脈,其次選擇肱動脈和足背動脈。穿刺時針尾有血溢出,抽出針芯血流暢通即為穿刺成功,給予妥善固定。若發(fā)現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅腫、出血等癥狀時應(yīng)及時進(jìn)行處理,并注意管路有無堵塞、患者肢體溫度以及血液循環(huán)狀態(tài)等。

1.3 調(diào)查工具

研究小組自行設(shè)計(jì)的動脈穿刺調(diào)查表包括以下3個部分。第一,患者基本信息:性別、年齡。第二,留置針相關(guān)信息:穿刺成功情況、置管部位、留置針類型、留置針留置時間、移除留置針時間、并發(fā)癥。第三,其他:日常生活活動能力(ADL)[3]、D-二聚體、部分活化凝血酶原時間(APTT)、抗凝藥物使用。

1.4 數(shù)據(jù)采集

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對參與研究的科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),說明數(shù)據(jù)收集的要求。護(hù)士在征得患者的知情同意后,選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象,將觀察表懸掛于患者床旁,每班次護(hù)士觀察并評估患者穿刺點(diǎn)周圍情況并記錄。問卷數(shù)據(jù)填寫完成后及時檢查,檢查無誤后交由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人?；厥諉柧砗?逐一檢查問卷的填寫情況,若問卷填寫缺失內(nèi)容達(dá)20%,則視為無效問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

不同留置針的留置時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);動脈穿刺針留置時間顯著長于20G和22G靜脈留置針,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 留置時間的回歸分析

采用最優(yōu)尺度回歸模型,以一般資料各變量為自變量,以留置時間為因變量。結(jié)果顯示,置管部位、留置針類型、并發(fā)癥是留置時間的主要影響因素(P<0.001)(見表2)。

表1 一般資料的比較

表2 留置時間的最優(yōu)尺度回歸分析

2.3 不同留置針的第一針穿刺成功率

20G靜脈留置針第一針穿刺成功率為62.7%(37/59),22G靜脈留置針第一針穿刺成功率為76.9%(10/13),動脈穿刺針第一針穿刺成功率為66.7%(32/48),三者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.98,P>0.05)。

2.4 不同留置針的并發(fā)癥發(fā)生率

20G靜脈留置針的并發(fā)癥發(fā)生率為32.2%(19/59),22G靜脈留置針的并發(fā)癥發(fā)生率為38.5%(5/13),動脈穿刺針的并發(fā)癥發(fā)生率為22.9%(11/48),三者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.72,P>0.05)。

3 討 論

使用動脈穿刺針穿刺進(jìn)行血壓監(jiān)測的技術(shù)要求高,穿刺時患者疼痛明顯,并容易出血或形成血腫,需要反復(fù)多次培訓(xùn)才能滿足臨床需求。靜脈留置針以其穿刺次數(shù)少、易固定、患者疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛使用。臨床護(hù)士已經(jīng)熟練掌握了靜脈留置針的穿刺技術(shù)。以往多項(xiàng)研究[2,4]發(fā)現(xiàn),靜脈留置針和動脈穿刺針在血壓水平和動脈血?dú)獾确矫姹容^差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示,兩種型號靜脈留置針和動脈穿刺針在第一針穿刺成功率和并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但動脈穿刺針留置時間長于靜脈留置針,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于動脈穿刺針本身結(jié)構(gòu)特點(diǎn),在使用BD動脈穿刺針穿刺成功后,需要在拔出針芯后鎖住“off”,在此過程中通常會導(dǎo)致血液流出體外,造成污染,同時無法鑒別動脈血還是靜脈血。另外,BD動脈穿刺針價格昂貴,約為靜脈留置針的3倍多,在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而靜脈留置針在穿刺成功后可通過延長管中的血液搏動直觀判斷留置成功與否,簡潔直觀。在液體流速方面,20G靜脈留置針流速為50 mL/min,不亞于動脈穿刺針的流速(49 mL/min),22G靜脈留置針流速較慢,為33 mL/min。本研究結(jié)果顯示,動脈留置針留置時間較長,并發(fā)癥發(fā)生率較低;22G靜脈留置針并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此,在臨床實(shí)踐中,建議根據(jù)患者的病情和住院時間來選擇動脈穿刺針或者靜脈留置針。對于病情較輕、留置時間較短的患者可考慮選擇20G或22G靜脈留置針進(jìn)行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測;對于病情較重且需要留置時間較長的患者可考慮采用動脈穿刺針。

關(guān)于動脈導(dǎo)管穿刺部位,本研究表明不同置管部位與穿刺成功情況具有相關(guān)性。其他研究[5-6]也表明橈動脈是動脈穿刺的首選部位,位置表淺、固定,穿刺成功率較高,而股動脈穿刺感染發(fā)生率最高,是橈動脈的1.95倍。

本研究中不良反應(yīng)發(fā)生率高于以往研究[7],考慮與不良反應(yīng)的界定標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。