夏 涌 劉亞莉 朱文娟 薛 慧 祝 岱 賴勝藍(lán) 宋宗昌 樓金星 徐 莎

（上海大學(xué)孟超腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科，上海201805）

1.一般資料

病例：男性，31 歲，2022-02 因“發(fā)現(xiàn)鼻竇占位伴鼻腔出血2 月余”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行全身麻醉內(nèi)鏡下鼻竇腫物切除術(shù) + 局部腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理提示牙源性影細(xì)胞癌。2022-08 復(fù)查鼻竇MRI 提示雙側(cè)鼻腔鼻竇、鼻咽部、中顱底、雙側(cè)海綿區(qū)廣泛軟組織腫塊，累及右顳下窩、上齒槽骨、硬腭、右眶底、寰枕間隙等結(jié)構(gòu)，右側(cè)腮腺轉(zhuǎn)移灶可能，考慮腫瘤復(fù)發(fā)。肺部CT 提示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移可能性大。2022-08 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次行鼻竇腫物切除術(shù)。2022-09 出現(xiàn)右側(cè)面部、眼眶脹痛不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予口服塞來昔布（200 mg，每12 小時(shí)1 次）聯(lián)合口服鹽酸羥考酮緩釋片（10 mg，每12 小時(shí)1 次），疼痛控制不佳，放療科會(huì)診后表示因病灶范圍大，無法行放射治療以姑息鎮(zhèn)痛。2022-10 為求進(jìn)一步治療腫瘤及控制疼痛至我院就診。病人既往無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病史。

2.查體

體能狀態(tài)(eastern cooperative oncology group,ECOG)評分：2 分。神志清楚，精神略差，表情痛苦，面部腫脹、畸形。左側(cè)眼裂縮小，右側(cè)眼裂消失，右側(cè)下眼瞼外翻，右側(cè)上眼瞼腫脹及皮膚可見靜脈顯露，粗測雙側(cè)視力均下降，右側(cè)為甚。右側(cè)面部及鼻腔表面可見軟組織腫物凸出皮面，表面皮膚呈紫紅色，皮膚緊張、發(fā)亮，皮溫略高，無破潰、流膿，觸痛陽性。

3.影像學(xué)檢查

2022-10-20 復(fù)查頭顱MRI 示：頜面部、顱底及右側(cè)眼眶、腮腺區(qū)多發(fā)軟組織占位，考慮惡性腫瘤病變，局部向左側(cè)顱中窩海綿區(qū)侵入可能，頜面骨及枕骨斜坡多發(fā)骨破壞；雙側(cè)額竇黏膜增厚；雙側(cè)乳突少量積液。

4.疼痛評估

右側(cè)面部及眼眶持續(xù)性脹痛，偶有刀割樣間歇發(fā)作，伴精神緊張、間斷冒冷汗、食欲下降、惡心、嘔吐，夜間疼痛明顯加重，影響睡眠；重度疼痛，數(shù)字分級評分法(numerical rating scale, NRS)評分7分，爆發(fā)痛每日2～4 次。

5.臨床診斷

cT4NxM1 IV 期；難治性癌痛。

6.鎮(zhèn)痛治療

病人2022-09 起開始阿片類藥物聯(lián)合非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛治療，2022-10-04 入住我科，病人自訴右側(cè)面部及眶部脹痛明顯，嚴(yán)重影響睡眠及日常生活，伴焦慮及食欲減退，注意力無法從疼痛部位分散，入院后予以疼痛NRS 評分后決定上調(diào)阿片類藥物劑量，塞來昔布片維持原劑量（200 mg，每12 小時(shí)1 次），鹽酸羥考酮緩釋片增加至20 mg，每12 小時(shí)1 次，疼痛控制不佳，加用芬太尼透皮貼劑（4.2 mg，每72 小時(shí)更換1 次），但疼痛控制仍不佳，每日出現(xiàn)爆發(fā)痛次數(shù)大于3 次，需多次給予嗎啡注射液解救治療。2022-10-18 再次上調(diào)鹽酸羥考酮緩釋片劑量至30 mg，每12 小時(shí)1 次，外用芬太尼透皮貼劑8.2 mg，每72 小時(shí)1 貼，但病人自覺右側(cè)面部及眶部脹痛無明顯減輕，每日爆發(fā)痛3 次左右，仍需注射嗎啡解救爆發(fā)痛。病人自2022-09 開始鎮(zhèn)痛治療，至2022-10 中旬，疼痛控制差，且出現(xiàn)了便秘等不良反應(yīng)，耐受性較差，予以乳果糖、開塞露及甘油灌腸劑等輔助排便的同時(shí)予以靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，病人自覺生活質(zhì)量低下，十分痛苦。依據(jù)《難治性癌痛專家共識》，經(jīng)評估后給予氫嗎啡酮電子泵病人靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)治療。

2022-10-26 自16:10 起開始給予病人氫嗎啡酮電子泵PCIA 鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)病人前24 小時(shí)內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用情況換算氫嗎啡酮用量。病人前24 小時(shí)內(nèi)共使用鹽酸羥考酮緩釋片60 mg，換算為氫嗎啡酮5 mg；芬太尼透皮貼劑8.4 mg，換算為氫嗎啡酮6 mg；嗎啡注射液共30 mg，換算為氫嗎啡酮4 mg，共計(jì)氫嗎啡酮量為每日15 mg，考慮到病人初次使用氫嗎啡酮，耐受情況不詳，故初始背景量設(shè)定為每日12 mg（根據(jù)NCCN 成人癌痛指南推薦，阿片類藥物輪替使用時(shí)，在原藥基礎(chǔ)上減少10%～20%，以避免交叉耐受）。具體配置為：氫嗎啡酮18 mg (18 ml) + 0.9%氯化鈉注射液126 ml →總量144 ml。具體參數(shù)設(shè)定為：首次量每次4 ml，持續(xù)輸液量每小時(shí)4 ml，自控給藥量每次4 ml，鎖定時(shí)間15 分鐘。1 小時(shí)后隨訪，病人訴給藥約10分鐘后起效，疼痛程度明顯減輕，即刻N(yùn)RS 評分3。用藥24小時(shí)后再次評估，病人表示日間疼痛控制可，為輕微疼痛，可耐受，NRS 評分2～3 分，但24 小時(shí)內(nèi)有4 次爆發(fā)痛，自行按壓鎮(zhèn)痛泵自控給藥后疼痛緩解，故給予調(diào)整背景量為每日16.5 mg，調(diào)整參數(shù)為：首次量每次0 ml，持續(xù)輸液量每小時(shí)5.5 ml，自控給藥量每次4 ml，鎖定時(shí)間15 分鐘。48 小時(shí)后再次評估，日間疼痛控制尚可，NRS 評分2～3 分，但夜間有1 次爆發(fā)痛，時(shí)間為03:45，自行按壓鎮(zhèn)痛泵自控給藥后疼痛緩解。后續(xù)隨訪中疼痛控制可，NRS 評分2～3 分，夜間未出現(xiàn)明顯爆發(fā)痛。在后續(xù)鎮(zhèn)痛治療中按氫嗎啡酮每日16.5 mg 的背景量持續(xù)給藥，直至病人出院疼痛控制佳，NRS 評分2～3分，未再出現(xiàn)明顯爆發(fā)痛。

氫嗎啡酮電子泵PCIA 鎮(zhèn)痛治療中，病人的耐受情況可，未出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制不良反應(yīng)，疼痛控制后病人惡心、嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，食欲較前增加，排便情況也有所好轉(zhuǎn)，大便每日1 次，無需開塞露及乳果糖輔助排便。

7.出院隨訪

病人在院期間持續(xù)氫嗎啡酮電子泵PCIA 鎮(zhèn)痛至2022-12-02 出院，因疼痛控制可，生活質(zhì)量明顯提高，為病人行全身抗腫瘤治療提供支持。出院后參考病人氫嗎啡酮用量，給予換算成鹽酸羥考酮緩釋片（120 mg，每12 小時(shí)1 次）口服治療。出院1個(gè)月及2 個(gè)月后再次入住我科治療，病人疼痛控制良好，NRS 評分2～3 分，未出現(xiàn)明顯爆發(fā)痛，食欲可，精神可，未出現(xiàn)嚴(yán)重便秘等不適。

8.討論

該例病人為鼻竇惡性腫瘤，右側(cè)面部及眶部脹痛明顯，考慮腫瘤直接侵犯壓迫局部組織導(dǎo)致的疼痛。起初使用非甾體抗炎藥與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合未能有效改善面部及眶部脹痛，且不良反應(yīng)大，出現(xiàn)食欲下降，惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，更使病人無法按時(shí)口服阿片類鎮(zhèn)痛藥，癌性疼痛難以達(dá)到有效持續(xù)控制的效果。

氫嗎啡酮電子泵PCIA 鎮(zhèn)痛治療方案有效解決了當(dāng)時(shí)病人無法口服藥物的困境，在使用氫嗎啡酮電子泵PCIA 后，無需再口服鎮(zhèn)痛藥物，疼痛也得到了明顯緩解，夜間未出現(xiàn)明顯爆發(fā)痛，使病人得到了更好的休息，精神、體力都得到了有效的緩解。因此，氫嗎啡酮電子泵PCIA 鎮(zhèn)痛治療方案是目前晚期癌痛病人更好的鎮(zhèn)痛選擇。