岳 莉 沙 凱 王 丹 劉青山 武百山 花 磊△

（1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院疼痛科，南京210029；2 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京100053 ）

頸源性頭痛(cervicogenic headache, CGH)是一種繼發(fā)于頸部結(jié)構(gòu)病變的頭痛綜合征，通常單側(cè)發(fā)病，病因可能是神經(jīng)血管、骨骼、軟組織等方面損傷，由枕下肌群、椎前和頸椎肌肉激痛點(diǎn)導(dǎo)致的肌筋膜疼痛，常累及胸鎖乳突肌、斜方肌和頭半棘肌等[1]。據(jù)報(bào)道，CGH 在一般人群中的發(fā)病率為0.5%～4.0%不等，在頭痛病人中為15%～20%[2]。一項(xiàng)比較不同類型頭痛病人生存質(zhì)量的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示[3,4]，CGH 對(duì)病人身體疼痛感知能力、角色限制和身體功能的不利影響顯著高于其他類型頭痛。鑒于CGH的高發(fā)病率及其對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)的嚴(yán)重危害性，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視CGH 的診治[5]。

目前尚無有關(guān)CGH 的診治“金標(biāo)準(zhǔn)”，現(xiàn)有的治療措施循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)有限。多項(xiàng)研究證實(shí)[6～8]頸2 神經(jīng)根阻滯對(duì)CGH 有較好療效，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)因其精準(zhǔn)、安全等特點(diǎn)，近年來廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[9]。物理治療有助于減少CGH 癥狀復(fù)發(fā)、促進(jìn)疾病恢復(fù)，肌筋膜激痛點(diǎn)(myofascial trigger point, MTrPs)松解是一種可行的治療選擇，具有損傷小、便捷、有效、接受度高等優(yōu)勢[10]。本研究在此基礎(chǔ)上，采用超聲引導(dǎo)下頸2 神經(jīng)根阻滯聯(lián)合MTrPs 針刺治療CGH，旨在為該人群尋求更加安全有效的綜合治療策略。

方 法

1.一般資料

本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（倫理批號(hào)2022KY-174），回顧性分析2020 年11 月至2021 年11 月疼痛科收治的30 例CGH 病人的相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)治療方法不同分為聯(lián)合組與對(duì)照組，每組各15 例。對(duì)照組男9 例，女6 例；平均病程(8.5±1.8)個(gè)月；年齡15～35 歲，平均年齡(26.8±2.9) 歲；聯(lián)合組男11 例，女4 例；病程4 ～84 個(gè)月，平均病程(9.7±1.6)個(gè)月；年齡14～35 歲，平均年齡(29.0±4.6) 歲。兩組病人的年齡、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CGH 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國際頭痛協(xié)會(huì) (International Headache Sociey, IHS) 2018 年發(fā)布的頸源性頭痛ICHD-3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICHD-3 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程在3 個(gè)月以上；③參與本研究前3 個(gè)月內(nèi)未行射頻或MTrPs 治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①3 年內(nèi)有頸椎外傷史；②有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

2.方法

對(duì)照組采用超聲引導(dǎo)下頸2 神經(jīng)根阻滯治療，采用超聲引導(dǎo)設(shè)備（柯尼卡美能達(dá)HS-1 超聲系統(tǒng)，凸陣探頭C5-2，頻率5 MHz）。病人取側(cè)臥位，以枕墊肩。消毒、鋪巾，超聲探頭置于患側(cè)頭下斜肌長軸位，向下掃查可見頸2 神經(jīng)根，超聲引導(dǎo)下在此置入套管針，可見套管位置滿意（見圖1），注入由2 ml 0.4%利多卡因（國藥準(zhǔn)字 R22071402，湖南科倫制藥有限公司，中國）和1 ml 地塞米松棕櫚酸脂注射液（國藥準(zhǔn)字HJ2010168，廣州綠十字制藥股份有限公司，中國）組成的混合液。術(shù)畢病人留觀60 分鐘，確認(rèn)病人無異常后再返回病房。

圖1 超聲引導(dǎo)下頸2 穿刺（超聲引導(dǎo)下可見針尖到達(dá)頸2 神經(jīng)根附近）

聯(lián)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用MTrPs 針刺治療，選擇長75 mm 或50 mm，直徑0.35 mm 的銀針針刺頸枕部肌肉的MTrPs。左手觸摸肌肉激痛點(diǎn)，右手持針并快速進(jìn)針穿刺，在肌肉激痛點(diǎn)處反復(fù)提插；治療期間要不斷觀察、詢問病人針刺的酸脹反應(yīng)以及在針刺過程中肌肉產(chǎn)生2～3 次的抽搐反應(yīng)，即可出針。若反復(fù)針刺未能引發(fā)特定局部肌肉產(chǎn)生抽搐反應(yīng)，建議留針10 分鐘，增強(qiáng)對(duì)激痛點(diǎn)的刺激。治療頻率為每周3 次，每次10～12 分鐘。

3.觀察指標(biāo)

（1）頭痛程度：比較兩組病人治療前與治療結(jié)束后1 周的頭痛評(píng)分，即每日頭痛程度最高評(píng)分，取1 周平均值，采用疼痛數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(numerical rating scale NRS)評(píng)分，0 分為無痛，10 分為劇痛。

（2）頭痛持續(xù)時(shí)間：記錄病人在治療前、治療結(jié)束后1 周內(nèi)頭痛單次持續(xù)最長時(shí)間（小時(shí)）。

（3）頭痛頻率：記錄病人治療前、治療結(jié)束后1 周內(nèi)，頭痛發(fā)作次數(shù)（次/周）。

（4）左側(cè)椎動(dòng)脈(left vertebral artery, LVA)及右側(cè)椎動(dòng)脈(right vertebral artery, RVA)收縮期的血流情況：經(jīng)顱多普勒超聲儀(transcranial Doppler,TCD)（深圳市德力凱醫(yī)療設(shè)備有限公司，中國），1.6 MHz 探頭，經(jīng)枕窗探查病人椎動(dòng)脈的血流情況。每次探查，相同動(dòng)脈側(cè)盡量選取相同深度，記錄血流的速度、方向、搏動(dòng)指數(shù)及頻譜形態(tài)。記錄血流參數(shù)：包括收縮期血流速度(systolic velocity, VS)、脈動(dòng)指數(shù)(pulsation index, PI)和阻力指數(shù) (resistance index, RI)，取兩側(cè)動(dòng)脈數(shù)據(jù)平均值。對(duì)比治療前與治療后10 min 血流參數(shù)。

（5）療效：參照中醫(yī)病證診斷療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：頭痛及相關(guān)癥狀完全消失，頸部活動(dòng)度正常。②顯效：癥狀基本消失，相關(guān)指數(shù)較前明顯好轉(zhuǎn)，頸部活動(dòng)度基本正常。③有效：相關(guān)癥狀及頸椎活動(dòng)度較前改善。④無效：相關(guān)癥狀及頸部活動(dòng)度均較前無明顯改善。椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流情況見圖2。

圖2 椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流情況

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 對(duì)所測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，不符合正態(tài)性檢驗(yàn)的計(jì)量資料使用中位數(shù)（四分位間距）表示。兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布則采用Mann Whitney U 檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，若配對(duì)差值不滿足正態(tài)分布，則采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比(%)表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人治療前后頭痛NRS評(píng)分、頭痛時(shí)間、頭痛頻率比較

治療前兩組病人NRS 評(píng)分、頭痛時(shí)間、頭痛頻率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后1 周兩組病人三項(xiàng)指標(biāo)均降低(P< 0.05)，治療后1 周聯(lián)合組病人三項(xiàng)指標(biāo)顯著低于對(duì)照組（P< 0.05，見表1），表明治療后1 周聯(lián)合組病人頭痛緩解程度優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組治療前后NRS 評(píng)分、頭痛時(shí)間、頭痛頻率比較(±SD)

表1 兩組治療前后NRS 評(píng)分、頭痛時(shí)間、頭痛頻率比較(±SD)

組別 例數(shù) NRS 評(píng)分（分） 頭痛時(shí)間（小時(shí)） 頭痛頻率（次/周）治療前 治療后1 周 治療前 治療后1 周 治療前 治療后1 周對(duì)照組 15 9.1±0.7 6.1±1.0 6.3±0.8 4.7±0.9 6.3±0.9 5.2±0.7聯(lián)合組 15 9.3±0.5 3.4±1.5 6.3±0.8 2.7±0.3 7.0±1.7 2.2±0.4 t 0.933 5.434 0.033 7.855 1.197 13.320 P 0.359 0.001 0.974 0.001 0.241 0.001

2.兩組病人治療前后椎動(dòng)脈血流參數(shù)比較

兩組病人治療后10 分鐘相比，聯(lián)合組病人較對(duì)照組病人椎動(dòng)脈血流VS、PI 和Rl 改善更明顯（P<0.05，見表2），表明治療后聯(lián)合組椎動(dòng)脈血流循環(huán)改善情況優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組治療前后椎動(dòng)脈血流參數(shù)比較(±SD)

表2 兩組治療前后椎動(dòng)脈血流參數(shù)比較(±SD)

組別 例數(shù) PI VS RI治療前 治療后10 分鐘 治療前 治療后10 分鐘 治療前 治療后10 分鐘對(duì)照組 15 0.89±0.49 0.91±0.22 0.98±0.35 0.65±0.14 0.47±0.07 0.43±0.02聯(lián)合組 15 0.86±0.40 1.23±0.11 0.98±0.01 0.42±0.11 0.52±0.11 0.32±0.03 t 0.184 5.039 0.001 5.003 1.485 11.820 P 0.856 0.001 0.001 0.001 0.149 0.001

3.兩組病人臨床療效比較

對(duì)照組與聯(lián)合組的臨床療效比較，聯(lián)合組總體有效率高于對(duì)照組（P< 0.05，見表3），表明聯(lián)合組整體療效更佳。

表3 兩組臨床療效比較 [n, (%)]

討 論

CGH 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前較經(jīng)典的并為大多數(shù)研究者認(rèn)可的是匯聚理論及炎癥理論。炎癥理論認(rèn)為椎間盤的退變是引起疼痛的主要原因，而匯聚理論認(rèn)為頭面部區(qū)域疼痛多是因頸1 至頸3 神經(jīng)受炎癥刺激通過高位頸神經(jīng)傳遞產(chǎn)生疼痛[11,12]。CGH 目前尚無根治性藥物，因此介入治療對(duì)于保守治療無效或保守治療有效但易反復(fù)發(fā)作病人是更佳的治療選擇[13,14]。此外，也有部分研究[15,16]認(rèn)為調(diào)節(jié)頸部肌肉對(duì)CGH 也有較好地療效。針刺MTrPs 療法是近年運(yùn)用較為廣泛的方式，該方式基于MTrPs理論，通過針刺局部肌肉，達(dá)到滅活MTrPs 的效果，是臨床治療急慢性疼痛的有效手段。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組病人治療后頭痛的NRS 評(píng)分、頭痛發(fā)作時(shí)間和頻率較治療前均改善，表明單純超聲引導(dǎo)下阻滯治療和聯(lián)合治療對(duì)CGH 均有臨床療效，與既往研究結(jié)果一致[10]。其他研究提示，胸鎖乳突肌、斜方肌、頭夾肌等與CGH 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，近年來國內(nèi)外學(xué)者針對(duì)CGH 相關(guān)MTrPs的治療收到正向反饋[1,10,17]。夏春鳳等[18]探討體外沖擊波聯(lián)合手法治療CGH 病人胸鎖乳突肌激痛點(diǎn)的療效，研究結(jié)果顯示聯(lián)合組治療不僅更有效降低病人VAS 評(píng)分，而且明顯改善其頸椎活動(dòng)度和壓痛閾值。本研究將超聲引導(dǎo)下定點(diǎn)介入療法聯(lián)合MTrPs 針刺松解，聯(lián)合組病人治療后NRS 評(píng)分、頭痛時(shí)間、頭痛頻率均低于對(duì)照組，不僅驗(yàn)證了超聲引導(dǎo)下介入治療對(duì)CGH 的療效[9]，還提示超聲引導(dǎo)下頸2 神經(jīng)根阻滯聯(lián)合MTrPs 針刺能夠更加有效改善病人疼痛程度，縮短病人頭痛時(shí)間及頻率，值得臨床應(yīng)用和推廣。本研究中治療后聯(lián)合組病人比對(duì)照組病人VS、PI 和Rl 改善更明顯，此結(jié)果提示，超聲引導(dǎo)下頸2 神經(jīng)根阻滯聯(lián)合MTrPs 針刺能夠顯著改善病人的椎動(dòng)脈血流參數(shù)，且效果明顯。

鑒于本研究著重于超聲引導(dǎo)下頸2 神經(jīng)根阻滯疊加MTrPs 針刺的綜合療效，納入研究的樣本量過少，未來的研究將觀察該療法對(duì)CGH 病人的長期療效以及對(duì)生存質(zhì)量和心理健康的影響。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下頸2 神經(jīng)根阻滯聯(lián)合MTrPs 針刺能夠減輕病人疼痛強(qiáng)度、頭痛時(shí)間以及頭痛發(fā)作頻率，并改善1 周后病人的椎動(dòng)脈血流情況，其短期療效值得肯定。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。