鄭亞?wèn)| 陸生林

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院骨科,廣西南寧市 530001)

【提要】 單純后交叉韌帶損傷急性期癥狀通常不明顯,容易漏診而轉(zhuǎn)為慢性,導(dǎo)致繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)病變,影響關(guān)節(jié)功能,在臨床診療過(guò)程中需要高度重視。另外,目前單純后交叉韌帶重建的手術(shù)方式較多,術(shù)式的選擇、移植物的選擇等都無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此,本文對(duì)近年來(lái)單純后交叉韌帶損傷的診斷及治療方面的研究進(jìn)行綜述,以期為臨床提供參考。

后交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最粗大和堅(jiān)韌的韌帶,與膝關(guān)節(jié)其他韌帶共同維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,限制膝關(guān)節(jié)的過(guò)度活動(dòng)。后交叉韌帶損傷常常合并膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的損傷,單純的后交叉韌帶損傷在臨床上并不多見(jiàn)。由于急性期患者癥狀通常不明顯,一般是輕度的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等,若不進(jìn)行細(xì)致的查體和MRI檢查,往往容易漏診,如患者未經(jīng)治療即繼續(xù)活動(dòng),就會(huì)轉(zhuǎn)為慢性損傷,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性的骨關(guān)節(jié)炎,出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加重,關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等表現(xiàn),影響膝關(guān)節(jié)的功能,因此,需要對(duì)單純后交叉韌帶的準(zhǔn)確診斷給予足夠的重視。對(duì)于單純后交叉韌帶損傷的治療,選擇保守治療或手術(shù)治療目前業(yè)界仍無(wú)完全統(tǒng)一的意見(jiàn),手術(shù)的術(shù)式選擇也較多,經(jīng)脛骨隧道全關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建是較多學(xué)者采用的方法,但是關(guān)于移植物的選擇、單束或雙束重建以及是否保殘等問(wèn)題,學(xué)者之間仍存在爭(zhēng)論。另外,經(jīng)脛骨隧道技術(shù)存在“殺手轉(zhuǎn)彎”導(dǎo)致移植物磨損的問(wèn)題,由此衍生出了脛骨Inlay技術(shù),該技術(shù)的臨床效果是否優(yōu)于經(jīng)脛骨隧道技術(shù),目前也尚無(wú)定論。因此,本文對(duì)近年來(lái)學(xué)者們?cè)趩渭兒蠼徊骓g帶損傷診斷及治療方面的研究進(jìn)行綜述,以期為臨床診療提供參考。

1 單純后交叉韌帶損傷的流行病學(xué)

后交叉韌帶損傷是一種嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)損傷,會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),從而導(dǎo)致一系列的膝關(guān)節(jié)病變。相比于前交叉韌帶而言,后交叉韌帶更粗大,抗張能力更強(qiáng),因此,后交叉韌帶損傷一般是高能量損傷,如常見(jiàn)的“儀表盤損傷”以及運(yùn)動(dòng)傷,但是也有一些過(guò)度肥胖的患者可能發(fā)生低能量損傷[1]。在臨床上,膝關(guān)節(jié)外傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血的患者中,有38%～44%的患者可能合并有后交叉韌帶損傷,但是單純的后交叉韌帶損傷發(fā)病率并不高,為1%～6%,超過(guò)60%的后交叉韌帶損傷患者合并有其他膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷[2-5],其中合并膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角損傷的病例尤其多見(jiàn)。研究[6]顯示,后交叉韌帶損傷患者中同時(shí)合并膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角損傷的比例高達(dá)15%～42%。

2 單純后交叉韌帶損傷的診斷

2.1 病史 對(duì)于單純后交叉韌帶損傷患者,需要詳細(xì)了解其病史、受傷機(jī)制、職業(yè)及運(yùn)動(dòng)需求。單純后交叉韌帶損傷常見(jiàn)于20～35歲男性,受傷機(jī)制主要是作用于脛骨近端的后向力導(dǎo)致脛骨向后移位,進(jìn)而導(dǎo)致后交叉韌帶斷裂[7-8];比較少見(jiàn)的受傷機(jī)制是過(guò)度伸展和過(guò)度屈曲型損傷或伴有內(nèi)翻/外翻應(yīng)力的旋轉(zhuǎn)損傷,而這些不太常見(jiàn)的受傷機(jī)制往往合并膝關(guān)節(jié)的其他結(jié)構(gòu)受損[9]。

與前交叉韌帶斷裂不同,單純的急性后交叉韌帶斷裂患者早期很少出現(xiàn)不穩(wěn)定的癥狀,而在慢性和合并其他結(jié)構(gòu)損傷的患者中,不穩(wěn)定性的感覺(jué)較明顯,這也是單純后交叉韌帶斷裂容易漏診的原因。

2.2 體格檢查 后交叉韌帶損傷的體格檢查中,后抽屜試驗(yàn)最常用,臨床上根據(jù)后抽屜試驗(yàn)脛骨近端相對(duì)股骨髁向后移位的距離來(lái)分度。正常:脛骨近端前皮質(zhì)在股骨髁前方約10 mm;1度: 脛骨近端前皮質(zhì)到股骨髁的距離減少至5 mm;2度:脛骨近端前皮質(zhì)與股骨髁齊平;3度:脛骨近端前皮質(zhì)位于股骨髁后方5 mm;4度: 脛骨近端前皮質(zhì)位于股骨髁后方10 mm[10]。根據(jù)后抽屜試驗(yàn)的分度可以對(duì)后交叉韌帶損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。后交叉韌帶Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)損傷被認(rèn)為是韌帶部分撕裂或單束韌帶斷裂,后抽屜試驗(yàn)的移位程度分別為<5 mm和5～10 mm(1～2度);Ⅲ級(jí)損傷被認(rèn)為是韌帶完全斷裂,表現(xiàn)為完全不穩(wěn)定,后抽屜試驗(yàn)的移位程度>10 mm(3～4度)[11]。Malanga等[12]研究表明后抽屜試驗(yàn)具有良好的靈敏度和特異度,結(jié)合其他體格檢查方法,如脛骨后沉試驗(yàn),診斷后交叉韌帶損傷的準(zhǔn)確率更高。但是,Kopkow等[13]對(duì)后交叉韌帶損傷的各種體格檢查試驗(yàn)進(jìn)行了分析,對(duì)后抽屜試驗(yàn)的準(zhǔn)確率提出了不同的觀點(diǎn),認(rèn)為大多數(shù)體格檢查試驗(yàn),包括后抽屜試驗(yàn)不足以確認(rèn)或排除后交叉韌帶撕裂。因此,臨床上更傾向于通過(guò)多種體格檢查方法相結(jié)合而診斷后交叉韌帶損傷。

2.3 影像學(xué)檢查 雖然大多數(shù)骨科醫(yī)生認(rèn)為體格檢查是診斷后交叉韌帶損傷的主要方法,其次才是臨床病史和MRI檢查[14],但是手術(shù)計(jì)劃的制訂需要結(jié)合體格檢查、病史、影像學(xué)結(jié)果,而在后交叉韌帶損傷的影像學(xué)檢查中,MRI無(wú)疑是“金標(biāo)準(zhǔn)”。后交叉韌帶的撕裂可以是部分或完全撕裂,撕裂的部位可以是韌帶中間、脛骨側(cè)或股骨側(cè)。而單純的后交叉韌帶撕裂,69%發(fā)生在中間部位,27%發(fā)生在近端[15]。值得注意的是,MRI診斷急性后交叉韌帶撕裂的靈敏度和特異度都非常高,但是在診斷慢性或復(fù)發(fā)性后交叉韌帶損傷時(shí)往往靈敏度較低,這類患者的MRI檢查顯示后交叉韌帶仍然完整[16]。研究表明,后交叉韌帶急性損傷后5個(gè)月,MRI檢查后交叉韌帶的韌帶結(jié)構(gòu)就可顯示為連續(xù)信號(hào)[17],這也是MRI診斷陳舊性后交叉韌帶損傷容易誤診的原因,但是此時(shí)查體還是有后向松弛癥狀,因此,除了MRI等影像學(xué)檢查,詳細(xì)的體格檢查對(duì)于陳舊性或復(fù)發(fā)性后交叉韌帶損傷也非常重要。

3 治 療

3.1 保守治療及手術(shù)治療的選擇 目前學(xué)者們的基本共識(shí)是,對(duì)于單純后交叉韌帶Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)損傷,或者不移位的后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折,一般采用非手術(shù)治療,其效果也得到10年以上隨訪資料的前瞻性研究證實(shí)[18-19]。非手術(shù)治療主要包括管型石膏及功能性支具,文獻(xiàn)報(bào)道均取得良好療效[20-21]。但是對(duì)于單純后交叉韌帶Ⅲ級(jí)損傷患者,由于缺乏非手術(shù)治療結(jié)局的可靠資料,目前治療方法仍存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)針對(duì)高水平運(yùn)動(dòng)員Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)單純的急性后交叉韌帶損傷的前瞻性隊(duì)列研究顯示,在非手術(shù)治療后平均5年的隨訪期,約83%的運(yùn)動(dòng)員能夠參加競(jìng)技運(yùn)動(dòng)[22]。另有流行病學(xué)研究[23]結(jié)果顯示,職業(yè)男足運(yùn)動(dòng)員在后交叉韌帶損傷后的平均休息時(shí)間為31 d,這項(xiàng)前瞻性研究收集的運(yùn)動(dòng)員數(shù)據(jù)包括所有級(jí)別的后交叉韌帶損傷,同時(shí)包括手術(shù)和非手術(shù)治療的運(yùn)動(dòng)員,對(duì)于單純后交叉韌帶Ⅲ級(jí)損傷患者,保守治療也可以作為可選的治療方法。

但是選擇保守治療的后交叉韌帶損傷患者往往遺留明顯的后向松弛進(jìn)而引起膝關(guān)節(jié)的后續(xù)損傷。研究[24]顯示,接受非手術(shù)治療的單純后交叉韌帶損傷患者中,分別有81%和56%的患者偶爾會(huì)出現(xiàn)疼痛和腫脹。此外,由于膝關(guān)節(jié)的后向松弛,相當(dāng)數(shù)量的保守治療患者在損傷后平均13年后出現(xiàn)半月板損傷及關(guān)節(jié)軟骨磨損,需要進(jìn)行后續(xù)手術(shù)治療[24]。另一項(xiàng)隊(duì)列研究[25]結(jié)果也顯示,與沒(méi)有后交叉韌帶撕裂的患者相比,后交叉韌帶撕裂患者發(fā)生半月板撕裂、膝骨關(guān)節(jié)炎和隨后行膝關(guān)節(jié)置換的風(fēng)險(xiǎn)更高,因此推薦后交叉韌帶損傷患者應(yīng)盡早(1年內(nèi))進(jìn)行重建,以降低膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步退化的風(fēng)險(xiǎn)。而Shelbourne等[18]研究中,約11%的患者出現(xiàn)中度至重度膝骨關(guān)節(jié)炎。因此,越來(lái)越多的學(xué)者選擇手術(shù)治療后交叉韌帶損傷,尤其對(duì)于運(yùn)動(dòng)員或者運(yùn)動(dòng)需求較高的患者,更傾向于建議其行后交叉韌帶重建[26-27]。

目前學(xué)者們的主流觀點(diǎn)認(rèn)為,手術(shù)治療適用于有癥狀的Ⅲ級(jí)完全性撕裂傷患者,以及伴有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的急性或者慢性單純后交叉韌帶損傷患者,或多發(fā)韌帶損傷合并后交叉韌帶損傷的患者[28]。

3.2 手術(shù)治療 由于后交叉韌帶解剖結(jié)構(gòu)及損傷機(jī)制的不同,目前后交叉韌帶重建的術(shù)式較多,尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)者們的爭(zhēng)論點(diǎn)包括單束或雙束重建、是否保殘、是否采用脛骨Inlay技術(shù)重建,移植物種類的選擇等,以下分別進(jìn)行綜述。

3.2.1 單束或雙束重建 單束重建是將單根后交叉韌帶移植物按照后交叉韌帶前外側(cè)束的脛骨及股骨止點(diǎn)位置放置而最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)功能,一般認(rèn)為前外側(cè)束在后交叉韌帶功能中占更重要的地位。而雙束重建是將兩根后交叉韌帶移植物在股骨側(cè)按照前外側(cè)束及后內(nèi)側(cè)束的止點(diǎn)來(lái)放置,脛骨側(cè)止點(diǎn)則使用單隧道即可,這樣能夠最大限度重建后交叉韌帶前外側(cè)束及后內(nèi)側(cè)束的解剖結(jié)構(gòu),恢復(fù)兩束的協(xié)同作用[29]。生物力學(xué)研究顯示,單束或雙束后交叉韌帶重建都能改善膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能,但是雙束重建更接近韌帶的原生狀態(tài)[30-31],雙束重建能完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的后向穩(wěn)定性,而單束重建往往殘留后側(cè)松弛[32-33],因此認(rèn)為,雙束重建的力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于單束重建。

但是生物力學(xué)的優(yōu)勢(shì)是否有臨床療效的改善仍不確定。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究[34]結(jié)果顯示,相比單束重建,雙束重建在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)功能IKDC評(píng)分方面更有優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)隨訪超過(guò)2年的隨機(jī)對(duì)照研究[35]使用同種異體肌腱作為移植物,比較單束重建和雙束重建的臨床療效[(包括IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分、Tegner活動(dòng)量表)和膝關(guān)節(jié)松弛度(KT-1000)],結(jié)果顯示,雙束重建優(yōu)于單束重建,但兩組的患者滿意度方面無(wú)明顯差異。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[36]也顯示了類似的結(jié)果,與單束重建相比,雙束重建的患者在應(yīng)力位X線片上測(cè)得的脛骨后向移位殘余明顯更少,然而該文作者質(zhì)疑兩組之間相差1.4 mm是否具有臨床意義,原因?yàn)閮山M患者的主觀評(píng)價(jià)并沒(méi)有明顯區(qū)別。而Yoon等[37]一項(xiàng)10年以上的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果也顯示,單束重建和雙束重建在臨床和放射結(jié)果、失敗和生存率方面并沒(méi)有顯著差異。因此,是否選擇生物力學(xué)及功能評(píng)分更優(yōu)的雙束重建,仍存在爭(zhēng)論,因?yàn)殡p束重建的雙隧道技術(shù)對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求更高,也為翻修帶來(lái)了不小的困難。

3.2.2 保殘重建 近年來(lái),在經(jīng)脛骨隧道后交叉韌帶重建手術(shù)中,不論單束還是雙束重建,術(shù)中對(duì)后交叉韌帶殘端的保留越來(lái)越受到重視。保留殘端的后交叉韌帶纖維和半月板股骨韌帶被認(rèn)為可以穩(wěn)定移植物,還可對(duì)在脛骨隧道近端發(fā)生“殺手轉(zhuǎn)彎”的移植物提供緩沖以減少移植物磨損,并且保留殘端可以增加重塑過(guò)程中血管以及機(jī)械感受器的再生,加速移植物愈合,重塑后的后交叉韌帶能保留部分本體感覺(jué)[27, 36,38]。

一項(xiàng)病例對(duì)照研究對(duì)52例患者使用同種異體肌腱作為移植物,進(jìn)行了保留殘端的經(jīng)脛骨隧道單束后交叉韌帶重建,平均隨訪29.5個(gè)月,結(jié)果顯示患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能顯著改善,應(yīng)力位X線顯示脛骨后向移位改善,患者主觀滿意度高,恢復(fù)全面體育活動(dòng)的時(shí)間為(9.7±5.1)個(gè)月。筆者認(rèn)為,急性損傷(從受傷到手術(shù)平均2.4個(gè)月)患者可以行保留殘端的后交叉韌帶重建。另外一項(xiàng)后交叉韌帶聯(lián)合膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角重建的研究也報(bào)道了相似的良好效果[38]。因此,對(duì)于有條件行后交叉韌帶保殘重建的患者,應(yīng)盡量保留殘端。

3.2.3 脛骨Inlay技術(shù) 經(jīng)脛骨隧道后交叉韌帶重建的缺點(diǎn)是移植物在脛骨隧道近端形成銳角,也稱為“殺手轉(zhuǎn)彎”,導(dǎo)致移植物磨損[39]。為克服這一問(wèn)題,20世紀(jì)90年代,學(xué)者們便發(fā)明了脛骨Inlay技術(shù),通過(guò)使用骨槽進(jìn)行脛骨側(cè)移植物嵌入,從而恢復(fù)原始的后交叉韌帶解剖結(jié)構(gòu),增強(qiáng)移植物的固定,同時(shí)避免“殺手轉(zhuǎn)彎”,減少后交叉韌帶移植物的應(yīng)力。保留殘端能減少“殺手轉(zhuǎn)彎”對(duì)移植物的磨損,但對(duì)于慢性損傷或翻修的患者而言,往往做不到保殘重建,而脛骨Inlay技術(shù)不失為一種有效的治療手段[40]。

生物力學(xué)研究顯示,脛骨Inlay技術(shù)在減少脛骨后向移位和移植物磨損方面明顯優(yōu)于經(jīng)脛骨隧道技術(shù)[41],但是生物力學(xué)的優(yōu)勢(shì)是否能帶來(lái)臨床療效的改善,許多學(xué)者存疑。有Meta分析結(jié)果表明兩種手術(shù)方式在臨床療效方面并無(wú)明顯差異[42]。另有回顧性研究結(jié)果顯示,兩種手術(shù)方式的膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)評(píng)分方面無(wú)明顯差異[43-44]。有學(xué)者對(duì)單純后交叉韌帶損傷患者分別采用脛骨Inlay技術(shù)和經(jīng)脛骨隧道技術(shù)行后交叉韌帶重建,平均隨訪148個(gè)月,兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能均較術(shù)前明顯改善,與經(jīng)脛骨隧道自體腘繩肌腱移植的后交叉韌帶重建患者相比,接受脛骨Inlay技術(shù)行后交叉韌帶重建患者的膝關(guān)節(jié)功能(Lysholm評(píng)分和Tegner活動(dòng)量表評(píng)分)、人工測(cè)試的后向松弛度(90°膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)的后抽屜試驗(yàn))、器械測(cè)試的后向松弛度(90°膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)的應(yīng)力X線片)、膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展無(wú)明顯差異[45]。

因此,醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者情況及醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣來(lái)確定選擇何種術(shù)式。經(jīng)脛骨隧道手術(shù)能在全鏡下操作,創(chuàng)傷較小,手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短,急性損傷患者還可以選擇保殘重建以減少“殺手轉(zhuǎn)彎”的影響;而脛骨Inlay技術(shù)能有效減少移植物磨損,特別對(duì)于慢性損傷或翻修的患者,在無(wú)法保殘重建的情況下,脛骨Inlay具有較大的優(yōu)勢(shì)。

3.2.4 移植物種類的選擇 目前臨床上應(yīng)用的移植物根據(jù)來(lái)源分為自體和同種異體移植物,根據(jù)類型分為單純肌腱、腱-骨、骨-腱-骨。一般經(jīng)脛骨隧道技術(shù)采用單純肌腱移植物,脛骨Inlay技術(shù)則使用腱-骨移植物。后交叉韌帶重建術(shù)中使用自體移植物比同種異體移植物的術(shù)后殘留脛骨后向移位更小,兩組患者的脛骨后向移位差異<1.5 mm,雖然組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但這種差異是否具有明顯的臨床意義仍受到質(zhì)疑[46-49]。

同種異體移植物的優(yōu)勢(shì)主要是避免取腱的創(chuàng)傷及供區(qū)并發(fā)癥,縮短手術(shù)時(shí)間,但是存在移植物排斥反應(yīng),而自體移植物能有效避免排斥反應(yīng)。截至目前的研究,同種異體移植物和自體移植物行后交叉韌帶重建的患者主觀滿意度和移植物的失敗率之間無(wú)明顯差異[46-47]。因此,選擇同種異體或自體移植物用于后交叉韌帶重建在療效方面似乎無(wú)明顯差異[50-51],醫(yī)生可根據(jù)患者的病情及個(gè)人習(xí)慣進(jìn)行選擇。

4 總 結(jié)

單純后交叉韌帶損傷的人群發(fā)病率并不高,但是容易漏診,需要警惕,尤其是慢性的后交叉韌帶損傷,MRI診斷靈敏度較低,需要結(jié)合詳細(xì)的查體才能作出準(zhǔn)確的診斷。對(duì)于Ⅰ～Ⅱ級(jí)損傷患者,傾向于保守治療;對(duì)于Ⅲ級(jí)損傷或伴有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者,則傾向于選擇手術(shù)治療。手術(shù)的方法各有不同,經(jīng)脛骨隧道全鏡下后交叉韌帶重建,選擇同種異體肌腱或自體肌腱的臨床效果無(wú)明顯差別,選擇單束重建或雙束重建的臨床效果無(wú)明顯差別,保殘重建可緩沖、減少移植物的磨損。另外,為避免“殺手轉(zhuǎn)彎”而衍生出的脛骨Inlay技術(shù),與經(jīng)脛骨隧道技術(shù)相比,臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差別。醫(yī)生可根據(jù)患者的具體情況及自己的手術(shù)習(xí)慣選擇合適的手術(shù)方案。