張 寧,張百珂,賈 雍,郭麗莎,王春磊,張向陽(yáng),馮繼偉,田學(xué)敏

0 引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)是一類(lèi)嚴(yán)重的致盲性眼科疾病[1-2]。對(duì)于不復(fù)雜的RRD[3],傳統(tǒng)鞏膜外加壓術(shù)(scleral Buckling,SB)可在保留自身玻璃體前提下,實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)膜復(fù)位,是一種安全且有效的治療方式[3-6]。但在SB手術(shù)過(guò)程中,長(zhǎng)時(shí)間牽拉肌肉,患者常感到不適,易引起眼心反射,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);且其對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求高,學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng),不易掌握[7-8]。因此,探尋治療RRD更易操作、安全、對(duì)玻璃體干預(yù)更少的外路手術(shù)方法一直是RRD治療研究的熱點(diǎn)之一[9]。20世紀(jì)70年代,Lincoff等對(duì)不放液的鞏膜外加壓手術(shù)進(jìn)行了改進(jìn),發(fā)明了Lincoff球囊[10-13],但由于其易引起感染,球囊材料的生物相容性相對(duì)較差等缺點(diǎn)而沒(méi)有被廣泛應(yīng)用。為了改良SB,我們應(yīng)用折疊頂壓球囊(foldable capsular body,FCB)替代傳統(tǒng)鞏膜扣帶對(duì)視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)行加壓封閉裂孔。前期探索性試驗(yàn)已經(jīng)證明FCB鞏膜外加壓治療RRD的安全性和有效性[14]。回顧性研究2019-03/2022-04期間行手術(shù)治療的81例82眼RRD患者的臨床資料,對(duì)比觀察FCB和SB的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況,詳細(xì)研究?jī)?nèi)容如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象回顧性分析本院2019-03/2022-04間手術(shù)治療的RRD患者81例82眼。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)僅有一次視網(wǎng)膜破裂引起的視網(wǎng)膜脫離;(3)無(wú)既往眼底手術(shù)史;(4)視網(wǎng)膜脫離不超過(guò)2個(gè)象限,且脫離時(shí)間不超過(guò)1mo。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)二氧化硅過(guò)敏;(2)增殖型玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)C級(jí)以上或其他復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離;(3)合并青光眼或其他嚴(yán)重眼病;(4)屈光介質(zhì)混濁嚴(yán)重影響手術(shù)定位裂孔者。將患者按照不同治療方式分為兩組,FCB組:45例46眼,患者行折疊球囊鞏膜外加壓治療;SB組:36例36眼,患者行傳統(tǒng)鞏膜外加壓治療。本研究方案經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(No.2017006、2020007)。所有患者及家屬均知情并同意手術(shù)方案。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間:即從球結(jié)膜切開(kāi),到縫合結(jié)束所需的時(shí)間。(2)手術(shù)前后視網(wǎng)膜在位情況:通過(guò)眼科B型超聲、眼底、光學(xué)相干斷層掃描檢查(optical coherencetomography,OCT)觀察。(3)手術(shù)前后視網(wǎng)膜下積液(subretinal fluid,SRF)吸收情況:術(shù)前OCT檢查顯示有SRF,術(shù)后1mo OCT檢查顯示無(wú)SRF,則代表該治療可改善SRF情況,反之為不能改善。改善:通過(guò)OCT檢查,術(shù)前有SRF,術(shù)后無(wú)SRF;未改善:通過(guò)OCT檢查,術(shù)前有SRF,術(shù)后仍有SRF。(4)手術(shù)前后最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA):統(tǒng)計(jì)分析時(shí)轉(zhuǎn)換為最小分辨角的對(duì)數(shù)(LogMAR)方便統(tǒng)計(jì)。(5)斜、復(fù)視:術(shù)后通過(guò)角膜映光法、眼球運(yùn)動(dòng)等方法判斷患眼有無(wú)斜視,術(shù)后患眼視物重影記為復(fù)視。(6)運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS):運(yùn)用VAS評(píng)分,評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況,0分代表無(wú)痛,10分代表劇痛,患者根據(jù)術(shù)后1d,1wk,3mo疼痛程度評(píng)分,即VAS值。VAS=0分為無(wú)痛,0分

1.2.2 治療方法由同一位醫(yī)生完成兩組手術(shù)。FCB組:于結(jié)膜下將球囊置入至相應(yīng)的鞏膜面,向球囊注入生理鹽水實(shí)現(xiàn)球囊可支撐頂壓鞏膜和視網(wǎng)膜,復(fù)位視網(wǎng)膜。用激光和(或)冷凝有效封閉裂孔,見(jiàn)圖1。SB組:同常規(guī)傳統(tǒng)鞏膜外加壓術(shù)[3,16],預(yù)置眼肌牽引線后,在視網(wǎng)膜脫離區(qū)域下方行鞏膜穿刺放出SRF,縫合固定硅膠海綿或環(huán)扎帶于視網(wǎng)膜脫離區(qū)域,形成墊壓嵴復(fù)位視網(wǎng)膜。

圖1 手術(shù)過(guò)程圖片 A:結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉后,用稀釋碘伏和生理鹽水反復(fù)沖洗結(jié)膜囊。沿視網(wǎng)膜裂孔方向,在角膜緣后方5～6mm,平行于角膜緣方向剪開(kāi)球結(jié)膜。切口長(zhǎng)約4～5mm;B:分離球結(jié)膜組織直達(dá)鞏膜。沿鞏膜壁向后分離結(jié)膜下組織14～16mm,形成一個(gè)隧道,并在裂孔位置的視網(wǎng)膜脫離高點(diǎn)做一個(gè)約1mm的放射狀切口。將1mL注射器針頭斜插入視網(wǎng)膜下間隙,釋放視網(wǎng)膜下液體(約0.8～1mL)后檢查;C:顯微鏡下重新定位視網(wǎng)膜裂孔后緣,將FCB鞏膜外墊壓抽真空后折疊,FCB球面朝向鞏膜面,沿預(yù)先做好的隧道置入球旁?？p線封閉鞏膜切口,用5-0不可吸收縫線將球囊引流管固定在裂孔后緣中央正前4mm;D:通過(guò)引流閥裝置注射1mL生理鹽水。檢查球囊對(duì)應(yīng)的鞏膜壓陷良好,裂孔后緣位于墊壓嵴上方,并進(jìn)一步結(jié)扎固定全部引流管;E:將FCB鞏膜外墊壓引流閥橫行折入球筋膜下,對(duì)位縫合結(jié)膜切口兩針;F:應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼膏對(duì)患眼進(jìn)行包扎。術(shù)中根據(jù)裂孔周?chē)鲋城闆r選擇是否冷凍,無(wú)明顯增殖者行冷凍處理,未行冷凍者術(shù)后行視網(wǎng)膜光凝,眼壓過(guò)低者玻璃體腔注入適量無(wú)菌氣體,以促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS23.0軟件分析和處理,計(jì)量資料數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn),偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25,P75)表示,組內(nèi)比較采用威爾科克森符號(hào)秩檢驗(yàn),組間比較采用威爾科克森秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),單元格期望頻數(shù)<5時(shí),采用Fisher確切概率法,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前比較兩組患者一般資料、患眼狀態(tài)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患眼狀態(tài)比較 眼(%)

2.2 患者手術(shù)時(shí)間比較兩組手術(shù)均成功實(shí)施,FCB組46眼手術(shù)時(shí)長(zhǎng)9～37[16.50(12.75,25.00)]min,SB組36眼手術(shù)時(shí)長(zhǎng)31～58[38.00(36.25,41.75)]min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.632,P<0.001),FCB組手術(shù)時(shí)間明顯短于SB組。

2.3 患者術(shù)后視網(wǎng)膜一次復(fù)位情況比較術(shù)后3mo,FCB組視網(wǎng)膜成功復(fù)位率為96%(44/46),略高于SB組92%(33/36),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.08,P>0.05)。FCB對(duì)大范圍視網(wǎng)膜脫離也是有效的,見(jiàn)圖2。FCB組2眼因增殖膜牽拉,未成功復(fù)位,術(shù)后2眼另行經(jīng)結(jié)膜微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)后均實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)膜成功復(fù)位。SB組1眼因黃斑前膜、2眼因玻璃體牽拉復(fù)位欠佳,術(shù)后2眼行經(jīng)結(jié)膜微創(chuàng)玻璃體切除術(shù),1眼行FCB鞏膜外加壓術(shù)均實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)膜成功復(fù)位,兩組患者最終均實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)膜復(fù)位。

圖2 FCB組某病例術(shù)前術(shù)后1wk的B超及OCT和眼底照相結(jié)果 A:脫離的視網(wǎng)膜(白色箭頭);B:B超顯示FCB鞏膜外墊壓植入術(shù)后形成屈曲(白色箭頭);C:OCT顯示視網(wǎng)膜脫離手術(shù)前存在SRF(白色箭頭);D:術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況及SRF吸收情況(白色箭頭);E:術(shù)前眼底圖像,大范圍青灰色視網(wǎng)膜隆起(白色箭頭);F:術(shù)后視網(wǎng)膜周邊可見(jiàn)清晰的激光光凝固定斑(白色箭頭)。

2.4 手術(shù)前后SRF情況比較通過(guò)OCT進(jìn)行觀察對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后1mo SRF吸收情況,兩組均可促進(jìn)患眼SRF吸收,但組間SRF改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.007,P=0.316),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后SRF吸收情況比較 眼(%)

2.5 手術(shù)前后BCVA比較將兩組有無(wú)波及黃斑的BCVA分開(kāi)比較,波及黃斑的兩組手術(shù)前后BCVA比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。未波及黃斑的兩組手術(shù)前后BCVA比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。波及黃斑的兩組間比較,FCB組較SB組對(duì)BCVA改善有更好的趨勢(shì),但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較 [M(P25,P75),LogMAR]

2.6 術(shù)后不適及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.6.1 術(shù)后疼痛通過(guò)VAS評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后疼痛情況,術(shù)后1wk,3mo,兩組患者VAS值均為0分。術(shù)后1d,FCB組VAS值1.00(0.00,2.00)分,SB組VAS值3.00(2.00,3.00)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.518,P<0.001),FCB組術(shù)后1d患者痛感較SB組更低。

2.6.2 斜視和復(fù)視術(shù)后1d,兩組術(shù)后斜視發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后1d復(fù)視發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 眼(%)

2.6.3 高眼壓術(shù)后1wk內(nèi),兩組高眼壓發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表5),經(jīng)治療后眼壓均恢復(fù)正常,兩組均無(wú)持續(xù)性高眼壓情況發(fā)生。

2.6.4 眼瞼腫脹術(shù)后1wk,FCB組無(wú)明顯眼瞼腫脹,SB組明顯眼瞼腫脹不適發(fā)生率為33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),相較于FCB組,SB組術(shù)后更易出現(xiàn)眼瞼腫脹,見(jiàn)表5。

3 討論

RRD于各地發(fā)病率較高[17-18],一旦發(fā)病,需得到及時(shí)的手術(shù)治療,否則會(huì)對(duì)視力引起不可逆的傷害[19]。SB是目前公認(rèn)的治療RRD的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。適合有晶狀體、高度近視、裂孔位于眼球赤道部或眼球前部無(wú)嚴(yán)重PVR不復(fù)雜的RRD患者[20-21]。SB通過(guò)硅膠條帶或硅膠海綿固定于球周鞏膜外,加壓鞏膜到位,形成壓嵴,有效封閉裂孔的同時(shí)不破壞原有的玻璃體[22-23]。FCB的工作原理與Lincoff球囊相同,都是通過(guò)向球囊內(nèi)注入液體,形成扁平隆起的鞏膜嵴復(fù)位視網(wǎng)膜,術(shù)后可在局部麻醉下取出球囊,相較于SB更簡(jiǎn)便易行[5,9]。

本研究中,由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生對(duì)一般情況無(wú)明顯差別的兩組患者分別施以FCB和SB,一次手術(shù)后FCB組視網(wǎng)膜復(fù)位率為96%(44/46),略高于SB組92%(33/36),組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FCB組與SB組均可有效改善SRF,但組間SRF改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將兩組有無(wú)波及黃斑的患眼術(shù)前術(shù)后BCVA分開(kāi)對(duì)比發(fā)現(xiàn),波及黃斑的FCB組手術(shù)治療效果較SB組有更好的趨勢(shì),可能與FCB特殊術(shù)式手術(shù)時(shí)間短、對(duì)眼底黃斑損傷更小有關(guān),但其組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),考慮與本次樣本量小無(wú)法充分體現(xiàn)其優(yōu)越性,需后續(xù)擴(kuò)大樣本容量,進(jìn)行驗(yàn)證。

多項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)表明,通過(guò)SB治療RRD可以有效封閉裂孔,復(fù)位視網(wǎng)膜[24-25]。但其術(shù)后也伴隨一系列并發(fā)癥,比如術(shù)后斜視和復(fù)視[26-27]。本研究中FCB組46眼術(shù)后3眼發(fā)生斜視,2眼于術(shù)后4～5mo取出球囊后,斜視好轉(zhuǎn)。本組患眼術(shù)后發(fā)生斜視考慮與球囊位置有關(guān),但數(shù)據(jù)樣本有限,后期需擴(kuò)大樣本容量進(jìn)行更進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。FCB組術(shù)后復(fù)視發(fā)生率為30%(14/46),術(shù)后SB組術(shù)后復(fù)視發(fā)生率為11%(4/36),兩組術(shù)后復(fù)視發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1～2wk兩組患者復(fù)視均消失,為一過(guò)性復(fù)視,無(wú)臨床意義。FCB與SB相比,FCB優(yōu)勢(shì)明顯。傳統(tǒng)的鞏膜外加壓需要通過(guò)間接檢眼鏡,所見(jiàn)眼底圖像為倒置圖像,且放大倍數(shù)小,手術(shù)操作難,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。FCB全程在顯微鏡下進(jìn)行操作,手術(shù)視野清晰,操作簡(jiǎn)單,更加微創(chuàng)。本研究將兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行對(duì)比,FCB組46眼手術(shù)時(shí)長(zhǎng)9～37[16.50(12.75,25.00)]min,SB組36眼手術(shù)時(shí)長(zhǎng)31～58[38.00(36.25,41.75)]min,兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),FCB組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)明顯短于SB組,手術(shù)時(shí)間短不僅減少了麻醉量,還減少了患者術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉肌肉帶來(lái)的不適,患者術(shù)后1d VAS評(píng)分較SB組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),FCB組較SB組可減輕患者術(shù)后痛感。FCB組46眼術(shù)后1wk均未發(fā)生明顯眼瞼腫脹,SB術(shù)中需要反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間拉動(dòng)肌肉來(lái)暴露鞏膜,SB組12眼術(shù)后發(fā)生明顯眼瞼腫脹。FCB組術(shù)后1wk內(nèi)3眼出現(xiàn)高眼壓,考慮與使用激素類(lèi)滴眼液有關(guān),停用激素類(lèi)滴眼液后2眼眼壓恢復(fù)正常。SB組術(shù)后1wk內(nèi)2眼出現(xiàn)眼壓高,經(jīng)相應(yīng)治療后眼壓均恢復(fù)正常,兩組均無(wú)持續(xù)性高眼壓情況發(fā)生。

FCB由高純度醫(yī)用硅膠制成,具有良好的生物相容性,引流管埋在結(jié)膜下,避免了眼眶感染的風(fēng)險(xiǎn)[14]。不需要深部鞏膜縫合,大大地降低了鞏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)時(shí)間短,降低手術(shù)對(duì)眼周組織的創(chuàng)傷,減輕術(shù)后腫脹和不適感。此外,FCB植入可逆,可隨時(shí)取出,且不會(huì)造成永久性球壁扭曲、明顯的屈光不正及術(shù)后感染。此次對(duì)比研究中,植入FCB的患者恢復(fù)良好,均未發(fā)生球囊暴露、移位、感染等并發(fā)癥。本研究FCB組所有視網(wǎng)膜復(fù)位成功的患者均可以良好地適應(yīng)球囊,沒(méi)有明顯異物感,未發(fā)生排異反應(yīng)。本研究中FCB組視網(wǎng)膜成功復(fù)位率為96%(44/46),FCB對(duì)鞏膜和視網(wǎng)膜均有壓迫作用,可以有效頂壓視網(wǎng)膜裂孔形成墊壓嵴,促進(jìn)視網(wǎng)膜再?gòu)?fù)位。

綜上所述,FCB和SB對(duì)RRD均有一定的臨床療效,相較于SB,FCB手術(shù)耗時(shí)短,患者痛苦少。且FCB具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)口小的優(yōu)勢(shì),但本研究中臨床資料數(shù)據(jù)尚有限,且部分患者術(shù)后隨訪時(shí)間較短,后期需大量收集和分析臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行更多的系統(tǒng)性、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)使FCB更好地應(yīng)用于臨床中。