劉美芳, 趙斌

肛門直腸周圍組織發(fā)生的急慢性的化膿性感染稱為肛周膿腫,破潰后可形成肛瘺。故肛周膿腫與肛瘺可以認為是同一疾病的不同發(fā)病階段。這種疾病在嬰兒時期多發(fā),尤其是1歲以內(nèi)的嬰兒,以男嬰為主,男女之比為(8～9)∶1。其發(fā)病機制尚未完全明確,目前比較認同的病因有雄激素增高、免疫因素、腸道菌群失調(diào)、特殊的解剖結(jié)構(gòu)及護理不當。多數(shù)肛周膿腫具有自限性,常可自愈[1],部分在行膿腫切開排膿術(shù)后可痊愈,也有部分遷延不愈,膿腫自行潰破或切排術(shù)后發(fā)展形成肛瘺。目前常用的治療手段有保守治療與手術(shù)治療,其治療方法的選擇常根據(jù)醫(yī)者的臨床經(jīng)驗而定,在臨床上尚不能有統(tǒng)一的治療方案。本文將回顧國內(nèi)外近年來的相關(guān)文獻,從發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及治療等多方面進行論述,探討目前肛周膿腫的治療進展。

1 中醫(yī)病因病機

1.1 胎毒 中醫(yī)認為小兒之病多屬胎毒,胎毒未清,濕熱內(nèi)伏,且小兒正氣不足,易感外邪,若加之外感濕熱,內(nèi)外相合,濕熱隨血至下焦,蘊結(jié)于肛門,經(jīng)絡(luò)阻滯,熱盛肉腐則為膿。

1.2 脾虛 小兒脾常不足,脾氣虧虛,脾陽不足,不能運化水濕,濕不能化,蘊結(jié)于里,且小兒陽常有余,陰常不足,故多發(fā)為熱病,濕與熱結(jié),下注肛門,發(fā)為膿腫及肛瘺[2-3]。

2 西醫(yī)發(fā)病機制

2.1 腸道菌群 大多數(shù)小兒肛周膿腫發(fā)生前都有腹瀉的病史,貝紹生等[4]通過研究患兒糞便中菌群情況,發(fā)現(xiàn)了腸道中雙歧桿菌及乳桿菌減少,腸桿菌、腸球菌增加。菌群的失調(diào)可能使腸壁的通透性增加,從而影響腸黏膜屏障,肛腺感染,形成肛周膿腫及肛瘺,此外,研究發(fā)現(xiàn)在肛周膿腫及肛瘺發(fā)展過程中,炎癥因子腫瘤壞死因子α可有高表達[5]。

2.2 雄激素 男性嬰兒在1歲以內(nèi),會有雄性激素增高,后逐漸下降。梁珣[6]認為過量的雄激素可能引起肛腺結(jié)構(gòu)及分泌異常,腺體分泌黏液增加,排出不暢,進而形成肛周膿腫。Ding等[1]通過研究認為1歲以內(nèi)是肛周膿腫的好發(fā)年齡,然而在10～15歲時,男孩的雄激素分泌會達到另一峰值,但不是肛周膿腫的好發(fā)年齡段,進一步說明肛周膿腫的發(fā)生可能與雄激素相關(guān),但非直接原因。

2.3 免疫因素 有研究認為新生兒免疫力低、嬰兒直腸黏膜分泌性IgA分泌少、黏膜屏障功能不完善等,不能阻擋細菌入侵,故易形成肛周膿腫及肛瘺[7]。

2.4 解剖特點 成人肛腺可見葡萄狀腺和管泡狀腺,而新生兒則僅見管狀腺,未見葡萄狀腺和管泡狀腺[8],故新生兒分泌黏液多而排出不暢。小兒肛隱窩呈漏斗狀,糞便易進入肛隱窩而引起炎癥;小兒的齒線距肛門比成人短,約1 cm,排便及擦拭時,肛隱窩容易外翻受損,從而形成肛竇炎;小兒骶骨發(fā)育未完全,直腸會陰曲較小,且后壁有肥厚肌肉環(huán)繞,故有炎癥時,更易向前壁破潰[3];陳飛云等[9]認為肛管齒線處壓力最高,感染易從壓力高處向周圍軟組織間隙蔓延,故肛周膿腫多因肛腺感染向周圍蔓延所致。

3 臨床表現(xiàn)

患兒表現(xiàn)為哭鬧不止,肛周皮膚可見紅腫,皮溫可升高,潰破時疼痛稍緩解,嚴重時有全身癥狀;肛瘺患兒肛周可觸及硬結(jié),或可見潰破流膿,或可觸及條索狀物通向肛內(nèi)。

4 肛周膿腫的治療

有學者認為隨著肛門直腸免疫功能的提高以及雄激素水平的下降,大部分肛周膿腫可以自愈,膿腫切開引流術(shù)的復發(fā)率及形成肛瘺率高于保守治療[10-11],且嬰兒期是肛周膿腫的好發(fā)年齡段,患兒年齡小,手術(shù)對肛門功能影響大,故更傾向于保守治療,包括調(diào)整生活習慣、應用抗生素及中醫(yī)藥治療等。另有學者認為由于糞便、病原體等不斷刺激內(nèi)口,該病具有反復發(fā)作的特點,需盡早行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括切開引流術(shù)、膿腫掛線術(shù)及膿腫根治術(shù),目前手術(shù)方式的選擇取決于手術(shù)的適應證及術(shù)者的臨床經(jīng)驗。

4.1 保守治療

4.1.1 抗生素治療 對于肛周膿腫的患兒,是否使用抗生素治療目前仍存在爭議。Zhu等[12]發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯氏菌與金黃色葡萄球菌為小兒肛周膿腫的主要病原體,并認為膿腫切開引流的同時使用抗生素,可以降低膿腫的復發(fā)率及形成肛瘺的可能性。另外有觀點認為抗生素應用會降低腸道微生物多樣性并導致定植菌抗力減弱,引起腸道菌群失調(diào),或引起腸黏膜損害,使腸道屏障受損,從而導致抗生素相關(guān)性腹瀉[13],加重肛周膿腫,故不提倡應用抗生素。

4.1.2 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥治療包括中藥熏洗、坐浴、口服等,在小兒肛周膿腫的治療中起到了獨特的作用。漆曉東[14]用復方黃柏液熏洗聯(lián)合抗生素治療40例患兒,痊愈的有效率高于對照組(對照組僅使用抗生素),手術(shù)率低于對照組。賈克良等[15]用復方黃柏液熏洗治療肛周膿腫患兒,結(jié)果顯示在減少創(chuàng)面疼痛、分泌物及水腫均效果均優(yōu)于對照組,可以促進傷口愈合,減少并發(fā)癥。薛靜波等[16]予祛癰湯口服及坐浴治療術(shù)后復發(fā)且再次切排的12位低位肛周膿腫患兒,患兒全部痊愈,且隨訪未再復發(fā)。沙靜濤教授認為在疾病的早期,可以用促愈湯坐浴、膏藥納肛及九華膏貼敷等外治方法的提高小兒肛周膿腫的自愈率[17]。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 膿腫切開引流術(shù) 膿腫切開引流術(shù)是將成膿部位直接行切開引流處理,適用于早期單純性肛周膿腫,該術(shù)式操作簡單,可及時緩解患兒疼痛,對肛門括約肌損傷小,但因無法徹底清除感染灶,可能復發(fā)膿腫或進展形成肛瘺。于牧等[18]對78例肛周膿腫患兒行單純切開引流術(shù)加中藥外用治療,治愈率為93.6%,隨訪無肛門失禁、肛門狹窄、肛門畸形等后遺癥。故作者推薦單純切開引流加中藥治療嬰幼兒肛周膿腫。He等[19]研究發(fā)現(xiàn)切開引流患者中繼發(fā)性肛瘺發(fā)生率為低,故作者認為對于急性肛周膿腫患兒,首選膿腫切開引流術(shù)。劉梅[20]通過對照研究發(fā)現(xiàn)肛門周圍膿腫行切開引流術(shù)切口小,愈合快,術(shù)后復發(fā)率及進展為肛瘺率低。

4.2.2 掛線治療 掛線治療是在切開引流的基礎(chǔ)上,尋找感染的內(nèi)口,用橡皮筋穿過內(nèi)口進行引流。橡皮筋不斷刺激創(chuàng)面,具有防止創(chuàng)面假性愈合、保護肛門括約肌功能及引流的作用,但疼痛感明顯。李修濤等[21]研究切開引流術(shù)及膿腫掛線術(shù)的療效,結(jié)果為掛線組的總有效率、傷口恢復時間、不良反應發(fā)生率均優(yōu)于切開引流組。陳朝暉[22]等研究切開掛線引流對肛周膿腫的治療效果,治愈率92.2%,隨訪無肛門畸形、大便失禁等后遺癥發(fā)生。

4.2.3 一期根治術(shù) 一期根治術(shù)是在切開引流的基礎(chǔ)上,切開內(nèi)口,并且完全切除原發(fā)病灶。由于徹底清除原發(fā)感染灶,術(shù)后復發(fā)率低,但術(shù)后創(chuàng)面愈合時間長,且嬰幼兒肛門肌肉薄弱,術(shù)后可能影響肛門功能。但有學者認為嬰幼兒肛周膿腫局限且位置低,內(nèi)口明確,一次性根治術(shù)基本不用切斷肛門括約肌,不影響肛門功能[23-24]。鞠玉林等[25]研究一期根治術(shù)與切開引流術(shù)術(shù)后肛門功能及細胞炎性因子,結(jié)果認為一期根治術(shù)的療效顯著,炎性因子更低,肛門功能更優(yōu),故作者推薦使用一期根治術(shù)。王成功等[26]回顧分析76例行根治術(shù)的患兒,治愈率100%,無復發(fā),未出現(xiàn)肛門狹窄及大便失禁等并發(fā)癥和后遺癥,故認為應積極行一次性根治手術(shù)。

4.2.4 術(shù)后護理 小兒創(chuàng)面肉芽生長能力強,容易出現(xiàn)假性愈合,可使用輔料填塞創(chuàng)面,并保證創(chuàng)面引流通暢。創(chuàng)面護理在促進創(chuàng)面愈合方面發(fā)揮著重要作用。陳明寶等[27]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后用愛康膚銀離子敷料填塞較凡士林可縮短創(chuàng)面愈合時間,減少感染發(fā)生。馮坤燕等[28]研究后認為術(shù)后用藻酸鹽銀敷料換藥聯(lián)合光子治療儀局部照射可以促進創(chuàng)面愈合。

5 肛瘺的治療

6 總結(jié)

肛周膿腫及肛瘺是1歲以內(nèi)小兒常見的肛周疾病,病因主要有雄激素異常、免疫力低下、腸道微生物失調(diào)、解剖特點。治療的方式包括保守治療及手術(shù)治療,治療方案目前尚未統(tǒng)一。筆者認為治療方式的選擇應該根據(jù)患兒的病情而定。對于膿腫早期、癥狀較輕及不能耐受手術(shù)的患者,可進行保守治療。中藥熏洗坐浴可以使藥力直達病灶,且副作用少,中藥口服可以根據(jù)患兒的病情辨證施治,臨床療效明顯。但對于保守治療無效、癥狀反復發(fā)作,全身癥狀重的患兒,需行手術(shù)治療,手術(shù)方式根據(jù)患兒病情進行選擇。術(shù)后需要保持創(chuàng)面清潔、引流通暢,可以使用輔料填塞創(chuàng)面,防止假性愈合。