朱邦勇 韓燕 甘泉 尹躍平 陳媚 陳凱 郭春平 施美琴 韋江平 黃寅杰 蒙琳

1 廣西壯族自治區(qū)皮膚病防治研究所中心實(shí)驗(yàn)室， 南寧 530003；2 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所)，性病參比實(shí)驗(yàn)室，南京 210042

由淋球菌（Neisseria gonorrhoeae)感染引起的淋病是全球廣泛流行的性傳播疾病之一。 2016 年WHO 估計(jì)每年15~49 歲人群淋病新發(fā)病例數(shù)達(dá)8 700 萬(wàn)[1]。 淋球菌可以感染生殖道、直腸、口咽等多個(gè)部位， 研究顯示我國(guó)性病門(mén)診就診者直腸生殖道沙眼衣原體感染率為4.9%[2]， 生殖支原體的感染率為2.2%[3]。 本研究擬通過(guò)分析南寧市某一性病門(mén)診就診者的直腸淋球菌感染情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素， 為性病門(mén)診就診者直腸淋球菌感染的防治提供參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2018 年7 月至2020 年9 月期間， 按照方便抽樣的方法，招募在廣西壯族自治區(qū)皮膚病醫(yī)院性病門(mén)診就診的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：≥18 周歲，簽署知情同意書(shū)，愿意提供泌尿生殖道和直腸拭子樣本，并匿名完成基本信息、感染相關(guān)危險(xiǎn)因素等流行病學(xué)信息的調(diào)查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕簽署知情同意書(shū)，不愿提供上述樣本，不愿提供問(wèn)卷信息。 本研究是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所)研究項(xiàng)目的一部分[3]，獲得了該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：2017-LS-021)。所有被招募的患者均獲得臨床醫(yī)生為其提供的淋球菌和生殖道沙眼衣原體的臨床診療服務(wù)。

二、儀器與試劑

三、研究方法

1. 信息和樣本采集

由專業(yè)的技術(shù)人員對(duì)所有招募人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查并進(jìn)行生殖道癥狀的記錄。 其中調(diào)查問(wèn)卷共涉及4 個(gè)方面的問(wèn)題： 人口學(xué)和行為學(xué)基本信息、患病史、抗生素使用史和危險(xiǎn)性行為相關(guān)信息。 男性患者提供尿液及直腸拭子，女性患者提供陰道拭子和直腸拭子。 男性患者自采集首段尿10~15 mL 并由實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員轉(zhuǎn)移5~7 mL 至尿液保存管中。實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員協(xié)助女性患者采集陰道拭子及所有患者的直腸拭子的采集[4]，拭子樣本采集后立即轉(zhuǎn)移至拭子保存管中。 樣本采集后常溫保存至一定數(shù)量后定期運(yùn)送至中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院性病參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病原體的檢測(cè)。

2.核酸檢測(cè)

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

調(diào)查問(wèn)卷及樣本的檢測(cè)結(jié)果由一名工作人員輸入EXCEL 表格中，并由另一名工作人員進(jìn)行核查。 核查完成后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 基本情況分析中，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，連續(xù)變量服從正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s），服從偏態(tài)分布者以中位數(shù)M 和四分位距 （IQR）表示，分類(lèi)變量以報(bào)告頻數(shù)和百分比表示。 利用單因素和多因素Logistic 回歸模型分析直腸淋球菌感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素， 單因素分析過(guò)程中P<0.10 的因素將納入多因素回歸模型中。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

本研究共招募1 000 例患者，其中15 例患者年齡低于18 周歲，14 例患者未提供直腸拭子，142 例患者的直腸拭子采集不規(guī)范，因此最終納入829 例患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，其中男性患者398 例（48.0%），女性患者431 例（52.0%）；年齡（38.6±10.5）歲，范圍18~72 歲； 漢 族498 例 （60.1%）， 壯 族308 例（37.2%），其他少數(shù)民族23 例（2.8%）；接受義務(wù)教育234 例（28.2%），高中學(xué)歷156 例（18.8%），高等教育316 例（38.1%），123 例（14.8%）患者未提供相關(guān)信息；未婚187 例（22.6%）、已婚599 例（72.3%），離異39 例（4.7%），喪偶及其他4 例（0.5%）。 男性患者中，395 例（99.3%）自述為異性性行為者。 829 例患者中有767 例回答了關(guān)于肛交性行為的問(wèn)題，其中761 例（99.2%）自述近2 周未進(jìn)行肛交性行為，所有患者均自述無(wú)直腸的異常感覺(jué)。

二、感染情況

本研究對(duì)所有829 例患者的泌尿生殖道樣本和直腸樣本均進(jìn)行了檢測(cè)，其中7 例患者泌尿生殖道樣本和4 例患者直腸樣本檢測(cè)失敗。 直腸淋球菌感染率為2.1%(17/825，95%CI: 1.2%~3.4%), 沙眼衣原體感染率為5.2%(43/825，95%CI: 3.8%~7.0%)，直腸淋球菌和沙眼衣原體合并感染率為0.7%(6/825，95%CI: 0.3%~1.7%)。 泌尿生殖道淋球菌感染率為6.4%(53/822，95%CI: 4.9%~8.4%)，沙眼衣原體感染率為13.6%(112/822，95%CI: 11.4%~16.2%)，淋球菌和沙眼衣原體合并感染率為2.4%(20/822，95%CI: 1.5%~3.8%)。有3 例患者的淋球菌僅在直腸部位檢到，在泌尿生殖道未檢到。 男性患者和女性患者直腸淋球菌感染率分別為1.3%(5/395，95%CI: 0.5%~3.1%) 和2.8% (12/430, 95%CI:1.5%~5.0%)。

三、感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素

經(jīng)單因素分析年齡、婚姻狀態(tài)、直腸感染沙眼衣原體情況和泌尿生殖道感染淋球菌、沙眼衣原體情況(P<0.10)等5 個(gè)因素被納入多因素Logistic 回歸分析。 結(jié)果顯示：30 歲以下(aOR=8.664, 95%CI:1.426~52.652)、 直腸感染沙眼衣原體(aOR=21.505,95%CI: 3.452~133.978)及生殖道感染淋球菌(aOR=114.499, 95%CI：20.380~643.279)是直腸感染淋球菌的危險(xiǎn)因素。 見(jiàn)表1。

表1 南寧市性病門(mén)診就診者直腸感染淋球菌的危險(xiǎn)因素分析

討 論

本研究是國(guó)內(nèi)首次分析性病門(mén)診就診者的直腸感染情況并初步分析其影響的相關(guān)因素。 研究結(jié)果顯示該人群的直腸淋球菌感染率低于泌尿生殖道淋球菌的感染率。 男性性病門(mén)診患者(95%以上為男性異性性行為人群)直腸淋球菌感染率(1.3%)，不僅略低于男性異性性行為人群(來(lái)源于印度、丹麥、日本、美國(guó)、西班牙、荷蘭等國(guó)共計(jì)9 個(gè)研究)的中位感染率（3.7%）[6]，也低于男性同性性行為人群(來(lái)源于96 個(gè)研究)加權(quán)平均感染率(4.7%)[7]。 女性性病門(mén)診患者直腸淋球菌感染率為2.8%，略高于國(guó)外相應(yīng)人群(來(lái)源于33 個(gè)研究)的加權(quán)平均感染率1.5%[7]。由于招募的患者均無(wú)直腸炎等臨床癥狀，提示我國(guó)性病門(mén)診就診人群暫無(wú)需將其納入直腸淋球菌感染防治的重點(diǎn)人群。

多因素Logistic 回歸分析顯示， 泌尿生殖道感染淋球菌患者直腸感染淋球菌的風(fēng)險(xiǎn)高，提示患者直腸感染淋球菌可能與自體泌尿生殖道-直腸自體接種傳播有關(guān)[8]，或是女性患者在利用衛(wèi)生紙(從生殖道到直腸)清潔時(shí)污染導(dǎo)致[9]。 但因本研究未對(duì)患者泌尿生殖道和直腸感染淋球菌的基因型別進(jìn)行進(jìn)一步分析，尚不能確定患者直腸淋球菌感染即來(lái)源于生殖道的淋球菌感染。 本研究中顯示3 例病例在直腸部位檢測(cè)到淋球菌，但泌尿生殖道部位卻沒(méi)有檢測(cè)到淋球菌，這可能與淋球菌在不同解剖部位的持續(xù)時(shí)間不同有關(guān)。 研究顯示淋球菌在直腸部位持續(xù)的時(shí)間一般約為9 周[10]，但嚴(yán)重者甚至可達(dá)1年左右[11]，在口咽部位持續(xù)的時(shí)間約為16周，而泌尿生殖道部位淋菌性尿道炎持續(xù)的時(shí)間通常卻僅有1周左右[12]。 雖然一線的抗生素對(duì)直腸和生殖道淋球菌感染治療效果沒(méi)有差別[13]，但目前常規(guī)的淋病篩查并沒(méi)有包含直腸部位的篩查，因此易漏診單獨(dú)的直腸淋球菌感染，導(dǎo)致傳染源的持續(xù)存在。

本研究顯示，≤30 歲患者淋球菌直腸感染率更高，Bazan 等[14]對(duì)女性性病門(mén)診直腸淋球菌感染研究中也發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象， 而我國(guó)疫情監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)也顯示25～29 歲男性和女性的報(bào)告發(fā)病率是所有年齡組最高(分別為46.37/10 萬(wàn)和6.6/10 萬(wàn))[15]，這可能是因?yàn)槟贻p群體是直腸感染淋球菌的易感人群或是更有機(jī)會(huì)接觸淋球菌感染率高的性伴[16]。

本研究結(jié)果還提示直腸感染沙眼衣原體者更易發(fā)生直腸感染淋球菌，目前國(guó)內(nèi)尚未在性病門(mén)診就診者人群廣泛開(kāi)展直腸沙眼衣原體的檢測(cè)，如果臨床醫(yī)生高度懷疑患者直腸沙眼衣原體感染時(shí)建議同時(shí)考慮直腸淋球菌感染。

綜上所述，本研究提示性病門(mén)診就診人群直腸淋球菌感染率相對(duì)較低， 且無(wú)明顯的臨床癥狀，目前性病門(mén)診就診人群暫無(wú)需列為直腸淋球菌感染防治的重點(diǎn)人群，但臨床醫(yī)生在性病門(mén)診接診患者時(shí)可重點(diǎn)關(guān)注年輕且已診斷生殖道感染淋球菌或直腸感染沙眼衣原體的患者，加強(qiáng)直腸淋球菌的篩查和預(yù)防性用藥。 本研究選擇僅廣西地區(qū)某一性病門(mén)診開(kāi)展，還需進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，并增加對(duì)菌株的耐藥性及分子基因型的研究，為臨床診療和疾病防治提供更為堅(jiān)實(shí)的依據(jù)。 此外本研究中患者性行為等敏感信息的采集主要依靠患者的回憶，可能存在回憶偏移或患者故意隱瞞等情況。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明朱邦勇：統(tǒng)籌樣本、信息的收集和文章撰寫(xiě)；韓燕：研究方案設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、文章撰寫(xiě)和修改和經(jīng)費(fèi)的支持；甘泉：樣本的收集和運(yùn)轉(zhuǎn)；尹躍平：研究方案設(shè)計(jì)、經(jīng)費(fèi)的支持；陳媚：樣本收集；陳凱：實(shí)驗(yàn)檢測(cè)；郭春平、黃寅杰、蒙琳：樣本收集；施美琴：采樣人員的培訓(xùn)和督導(dǎo)；韋江平：數(shù)據(jù)錄入