胡強(qiáng), 常建民

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院,2.北京醫(yī)院 北京 100730

1 臨床資料

患者男,69歲,因后背部出現(xiàn)硬斑1年余于我院門診就診?；颊?年余前自覺(jué)外傷(窗戶磕破,無(wú)明顯出血)后,后背外傷處出現(xiàn)皮疹,表現(xiàn)為硬幣大小紅色斑片。9個(gè)月前就診于外院,考慮“硬皮病”,予復(fù)方黃柏涂液、鹵米松乳膏外用后無(wú)好轉(zhuǎn)。3個(gè)月前就診于外院,考慮“皮炎”,予康復(fù)新液、復(fù)方多粘菌素B軟膏外用治療后無(wú)好轉(zhuǎn)。皮疹范圍擴(kuò)大,后再次就診于外院,外用他克莫司軟膏無(wú)好轉(zhuǎn)?；颊邿o(wú)明顯瘙癢、疼痛等自覺(jué)癥狀,否認(rèn)雷諾現(xiàn)象、肢端硬化,否認(rèn)局部特殊物質(zhì)接觸史。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

體格檢查：一般情況良好,系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查(圖1)：背部可見一硬幣大小紅色斑塊,邊緣隆起,中央萎縮,部分可見糜爛、結(jié)痂,觸之質(zhì)硬,無(wú)滲出。皮損組織病理檢查(圖2A、2B)：表皮萎縮,表皮下水皰形成,紅細(xì)胞外溢,真皮淺層水腫。真皮全層膠原纖維增生、致密。膠原纖維束間、血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。Van Gieson膠原纖維特殊染色及彈力纖維特殊染色顯示,真皮網(wǎng)狀層彈力纖維無(wú)明顯減少(圖3A、3B)。

圖1 大皰性硬斑病臨床圖片：后背部見一硬幣大小紅色斑塊,中央萎縮,邊緣隆起Figure 1 Clinical picture： A coin-sized red plaque on the back with atrophic center and elevated borders.

圖3 Van Gieson膠原纖維特殊染色及彈力纖維特殊染色：膠原纖維增生,真皮網(wǎng)狀層彈力纖維無(wú)明顯減少(3A：40×,3B：100×)Figure 3 Staining of collagen fibers and elastic fibers. Proliferation of collagen fibers in the dermis, without significant reductions in elastic fibers in the dermal reticular layer(3A：40×,3B：100×).

診斷：大皰性硬斑病。治療：口服復(fù)方甘草酸苷片每天3次,每次2片;局部外用1%吡美莫司乳膏每天2次。治療3個(gè)月后電話隨訪,患者糜爛皮損愈合,硬斑基本軟化,無(wú)新發(fā)皮損,遂停藥定期隨訪。

2 討論

硬斑病(morphea)也稱局限性硬皮病(localized scleroderma),臨床上可分為點(diǎn)滴狀硬斑病、斑塊狀硬斑病、線狀硬皮病、泛發(fā)性硬斑病、深部硬斑病、致殘性全硬化性硬斑病、大皰性硬斑病、結(jié)節(jié)性硬皮病等類型。大皰性硬斑病(bullous morphea)是硬斑病的一種罕見亞型,約占硬斑病患者總數(shù)的7.5%[1]。其病因尚未明確,目前認(rèn)為可能與硬皮病引起淋巴管阻塞,繼發(fā)淋巴管擴(kuò)張有關(guān)。皮損好發(fā)于下肢,提示下肢靜脈壓力較大也可能是產(chǎn)生水皰的原因之一[2]。此外,局部創(chuàng)傷、嗜酸性粒細(xì)胞聚集、主要堿性蛋白沉積增多[3]、局部感染、放療[4]、接種疫苗[5-6]等也可能在疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮一定作用。

硬斑病皮損好發(fā)于軀干,最初表現(xiàn)為炎性紅斑或水腫性斑塊,疾病進(jìn)展時(shí),皮損邊緣可出現(xiàn)紅暈,之后逐漸出現(xiàn)纖維化、硬化,表現(xiàn)為皮膚象牙色硬化。大皰性硬斑病臨床上主要表現(xiàn)為硬斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰(有時(shí)為血皰、糜爛)[7]。皮損組織病理可見表皮萎縮,表皮下水皰,可能看到紅細(xì)胞外溢。真皮乳頭水腫,淋巴管擴(kuò)張、塌陷或狹窄,真皮網(wǎng)狀層膠原纖維增生,皮膚附屬器減少,膠原纖維束間、血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[3,8]。

鑒別診斷方面,本病需與硬化性苔蘚、大皰性扁平苔癬、大皰性類天皰瘡、接觸性皮炎等鑒別。大皰性硬斑病有時(shí)難與硬化性苔蘚鑒別,有學(xué)者認(rèn)為兩者是同一疾病譜的不同臨床表現(xiàn)。硬化性苔蘚好發(fā)于外生殖器,病理病變主要在真皮乳頭層,且伴有真皮上部彈性纖維大量減少。而大皰性硬斑病好發(fā)于軀干、四肢,組織病理無(wú)毛囊角栓,真皮網(wǎng)狀層可見膠原纖維廣泛增生,彈力纖維無(wú)明顯改變[8-9]。本病例皮損活檢及彈力纖維特染支持大皰性硬斑病的診斷。大皰性扁平苔癬典型皮損為邊界清楚的多角形紫紅色丘疹上出現(xiàn)水皰,黏膜可受累,常伴瘙癢,可出現(xiàn)Wickham紋,病理上有特征性表現(xiàn)?；颊叻裾J(rèn)局部特殊物質(zhì)接觸史,且慢性病程,可與接觸性皮炎鑒別。

硬斑病可引起活動(dòng)受限和畸形,應(yīng)盡早治療。治療前應(yīng)評(píng)估疾病活動(dòng)度,臨床上常用局限性硬皮病評(píng)估工具(localised scleroderma cutaneous assessment tool,LoSCAT)進(jìn)行評(píng)估。提示疾病處于活動(dòng)期的表現(xiàn)有：皮損有紅斑樣顏色改變,出現(xiàn)水皰,皮損擴(kuò)大,有新發(fā)皮損等[10]。目前的治療策略基于臨床經(jīng)驗(yàn)：①光療：使用UVA等照射皮損,抑制膠原纖維的合成。主要副作用是局部色沉、瘙癢、燒灼感等[11]。②維生素D衍生物：如口服鈣三醇、外用卡泊三醇軟膏,能夠抑制纖維母細(xì)胞增殖,同時(shí)也有一定抗炎效果。副作用是局部刺激、接觸過(guò)敏,高鈣血癥[12-13]。③免疫抑制劑(抑制DNA合成和細(xì)胞分裂)與免疫調(diào)節(jié)劑：如甲氨蝶呤、他克莫司、抗瘧藥、咪喹莫特、霉酚酸脂等。④口服或外用糖皮質(zhì)激素、口服復(fù)方甘草酸苷片。以上治療策略可單獨(dú)或聯(lián)合使用。針對(duì)局部硬斑可考慮糖皮質(zhì)激素局部注射,影響關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可考慮外科干預(yù)[14]。此外,亦有病例報(bào)告顯示,N-乙酰半胱氨酸等有一定療效[15]。需要強(qiáng)調(diào)本病應(yīng)早期治療,當(dāng)疾病處于非活動(dòng)期時(shí),上述治療反應(yīng)不佳。

不同臨床亞型的硬斑病預(yù)后不同。斑塊狀硬斑病預(yù)后良好,通常只引起局部萎縮,附屬器結(jié)構(gòu)受損。線狀硬皮病、泛發(fā)性硬斑病則可引起明顯的毀形、致殘、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[10]。硬斑病有一定自限性,常在3～5年內(nèi)自發(fā)消退,但其復(fù)發(fā)率高,尤其是幼年線狀硬皮病患者,需要長(zhǎng)期隨訪[16]。