葉文群，郭牧，梁海清，王釗，宋昱

（1.天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院，天津 300457；2.泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，天津 300457）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種常見的心臟急診，其主要發(fā)病機(jī)制是冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊破裂或腐蝕繼發(fā)血栓形成致血管閉塞或狹窄[1]。由于早期血管開通和藥物治療的廣泛開展，越來越多心肌梗死患者得到有效救治，但隨著患者壽命增加，心力衰竭的發(fā)病率呈上升趨勢。心肌梗死后心室重構(gòu)與心力衰竭發(fā)生密切相關(guān)，心室重構(gòu)指左室發(fā)生大小、形態(tài)和功能改變的過程，心肌梗死后不良心室重構(gòu)導(dǎo)致左室形態(tài)發(fā)生時間依賴性變化，主要表現(xiàn)為左室進(jìn)行性擴(kuò)張和心功能下降[2]。心肌梗死后心室重構(gòu)不僅導(dǎo)致了不良的臨床預(yù)后，同時也造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此在AMI 后改善或逆轉(zhuǎn)不良心室重構(gòu)，有益于減緩甚至逆轉(zhuǎn)心力衰竭發(fā)生、發(fā)展及減輕社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)。沙庫巴曲纈沙坦（sacubitril/valsartan，LCZ696）多應(yīng)用于心力衰竭患者，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）將其作為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HfrEF）患者Ⅰ類推薦[3]。動物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，LCZ696 可減少心肌梗死面積和改善心室重構(gòu)，從而發(fā)揮心臟保護(hù)作用[4-7]。一些臨床試驗(yàn)研究顯示，與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）相比，AMI 后應(yīng)用LCZ696 可改善左室射血分?jǐn)?shù)或降低主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。但并非所有研究都顯示出相似的臨床獲益，SAVESHOCK 研究結(jié)果顯示，與雷米普利相比，LCZ696 使左室射血分?jǐn)?shù)升高，改善患者心臟收縮功能，但兩組間主要不良心血管事件的發(fā)生是相似的[11]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)與ARB 相比，在AMI 無癥狀左室收縮功能不全患者中，LCZ696 并沒有顯著的逆轉(zhuǎn)重塑作用[12]。綜上，目前關(guān)于LCZ696 在AMI 患者中應(yīng)用的臨床證據(jù)并不充分，本研究旨在進(jìn)一步探討AMI 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療患者應(yīng)用LCZ696 后早期左室重構(gòu)指標(biāo)變化，分析其可能的臨床獲益。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2019 年12 月1 日—2021 年8 月泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院診斷AMI 患者病例資料。195 例患者被納入研究，根據(jù)用藥情況，分為LCZ696 組（94 例）、雷米普利組（101 例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AMI 臨床診斷：符合2018 年第4 版“全球心肌梗死定義”標(biāo)準(zhǔn)[13]，即AMI 損傷：伴有肌鈣蛋白I（cTnI）增高或（和）回落，至少1 次高于99%參考值上限，伴有以下急性缺血癥狀：①急性心肌缺血癥狀與體征；②心電圖新發(fā)缺血性異常改變；③新發(fā)的病理性Q 波；④新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運(yùn)動異常的影像學(xué)證據(jù)；⑤冠狀動脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查證實(shí)冠狀動脈血栓。（2）入院后行PCI 治療（包括急診PCI、擇期PCI）。（3）除常規(guī)治療外應(yīng)用LCZ696、雷米普利治療患者。（4）入院期間（入院后1～3 d）及用藥30 d 后超聲心動圖指標(biāo)完整患者，心臟超聲指標(biāo)包括：左室舒張末直徑（LVDd）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁（LVPW）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、每搏量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（5）病例資料完整真實(shí)患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往已規(guī)律口服LCZ696 的患者。（2）缺血性心肌病患者。（3）缺乏cTNI、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、B 型利鈉肽（BNP）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）、肌酐（Cr）指標(biāo)的患者。（4）核心病例資料缺失患者。

1.2 研究方法 通過查閱病歷搜集符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者的臨床資料，包括一般情況（性別、年齡）、合并癥（高血壓、糖尿病病史）、既往史[既往心肌梗死病史，既往PCI、冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）手術(shù)史]、實(shí)驗(yàn)室檢查（入 院 后cTnI 峰 值、CK-MB 峰 值、BNP、Cr、TC、TG、LDL-C、HDL-C），超聲心動圖指標(biāo)（LVDd、IVS、LVPW、LVEDV、LVESV、SV、LVEF）。心肌梗死疾病特征：急性非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），AMI心衰分級（killip 分級）；冠脈造影情況：急診PCI 或延遲PCI 治療，PCI 前梗死相關(guān)動脈（IRA）血流是否為心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)血流0 級（TIMI0 級），PCI 后IRA 血流是否恢復(fù)TIMI3 級，冠脈血管病變支數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查均為入院當(dāng)日或次日清晨空腹抽取外周靜脈血測得。從患者記錄和超聲心動圖報(bào)告中回顧性獲得入院時和治療1 個月后超聲心動圖數(shù)據(jù)。

兩組患者均給予常規(guī)抗血小板、抗凝、調(diào)脂及擴(kuò)冠治療，LCZ696 組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片（北京諾華制藥有限公司國藥準(zhǔn)字：H20170344，規(guī)格：50 mg，國藥準(zhǔn)字：H20170342，規(guī)格：100 mg），每次12.5～200 mg，每日兩次，連續(xù)用藥1 個月，平均劑量39.20 mg，每日兩次。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及用藥1 個月后心室重構(gòu)指標(biāo)的變化，包括LVDd、IVS、LVPW、LVEDV、LVESV、SV、LVEF。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 為最大限度地減少選擇偏倚對藥物分配的影響和這項(xiàng)觀察性研究中的混雜因素，對接受LCZ696 和雷米普利治療的患者進(jìn)行傾向評分匹配（PSM），嚴(yán)格調(diào)整兩組患者中具有顯著性差異的基線特征。傾向性評分采用多元Logistic 回歸模型估計(jì)，分組作為因變量輸入回歸模型，表1中有顯著性差異的基線特征作為協(xié)變量，包括既往心肌梗死病史、Killip 分級，PCI 治療時機(jī)，基線LVDSV、LVEF 等，使用1∶1 最鄰近匹配，無需替換，卡鉗值設(shè)定為0.02，最終成功匹配132 例，LCZ696 組和雷米普利組分別為66 例。

數(shù)據(jù)分析采用IBM SPSS 25.0 軟件進(jìn)行，檢驗(yàn)水平α=0.05，以P＜0.05 表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正態(tài)分布的連續(xù)變量采用±s 表示，非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)。分類變量以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)，同組治療前后比較采用配對t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)同組治療前后比較采用Wilcoxon 符號秩檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 匹配前后兩組患者基線特征比較 收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)195 例AMI 行PCI 治療患者，LCZ696 組94 例，雷米普利組101 例，其中男性159（81.5%）例，女性36（18.5%）例，STEMI：139（71.3%）例，NSTEMI：56（28.7%）例；KillipⅠ級144（73.8%）例，KillipⅡ～Ⅳ級51（26.2%）例；195 例中145（74.4%）例于出現(xiàn)癥狀12 h 內(nèi)行PCI 治療，50（24.6%）例行擇期PCI 治療，行PCI 治療術(shù)前血管完全閉塞（TIMI 血流0 級）114（58，5%）例，罪犯血管非完全閉塞（TIMI 血流1～3 級）81（41.5%）例。術(shù)后TIMI 血流3 級165（99.0%）例，非TIMI 血流3 級30（1.0%）例，多支血管病變173（84.6%）例，單支血管病變32（15.4%）例。

匹配前兩組患者基線資料結(jié)果顯示：兩組基線資料不可比，LCZ696 組既往有心肌梗死患者高于雷米普利組，LCZ696 組KillipⅡ～Ⅳ級患者高于雷米普利組，LCZ696 組行擇期PCI 治療患者多于雷米普利組，出院后利尿劑和螺內(nèi)酯使用高于雷米普利組，LCZ696 室壁瘤形成高于雷米普利組，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。經(jīng)匹配后，成功匹配132例，LCZ696 組66 例，雷米普利組66 例，匹配后兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性?；€資料匹配前后見表1。

表1 LCZ696 組和雷米普利組匹配前后基線資料[±s，n（%）]Tab 1 Baseline characteristics of patients before and after matching[±s，n（%）]

表1 LCZ696 組和雷米普利組匹配前后基線資料[±s，n（%）]Tab 1 Baseline characteristics of patients before and after matching[±s，n（%）]

基線資料 研究對象（n=195）傾向性評分匹配前傾向性評分匹配后t/χ2 P LCZ696 組 雷米普利組（n=66）年齡 60.7±10.9 60.9±10.2 60.6±11.6 0.210 0.834 61.1±10.4 62.0±11.5 -0.246 0.623性別男159（81.5） 78（83） 81（80.2） 0.250 0.617 53（80.3） 55（83.3） 0.204 0.652女36（18.5） 16（17） 20（19.8） 13（18.7） 11（16.7）高血壓是129（66.2） 66（70.2） 63（62.4） 1.335 0.248 46（68.7） 41（62.1） 0.843 0.359否66（33.8） 28（29.8） 38（37.6） 20（30.3） 25（37.9）糖尿病是55（28.2） 27（28.7） 28（27.7） 0.024 0.877 17（25.8） 17（25.8） 0.000 1.000否140（71.8） 67（71.3） 73（72.3） 49（74.2） 49（74.2）既往心肌梗死病史是13（6.7） 10（89.4） 3（3） 4.601 0.032 5（7.6） 3（4.5） 0.133 0.715否182（93.3） 84（10.6） 98（97） 61（92.4） 63（95.5）既往PCI、CABG 病史是12（6.2） 7（7.4） 5（5） 0.525 0.469 2（3） 3（4.5） 0.000 1.000否183（93.8） 87（92.6） 96（95） 64（97） 63（95.5）STIMI是139（71.3） 70（74.5） 69（68.3） 0.900 0.343 52（78.8） 49（74.2） 0.379 0.538否56（28.7） 24（25.5） 32（31.7） 14（21.2） 17（25.8）Killip 分級Ⅰ級 144（73.8） 60（63.8） 84（83.2） 9.428 0.002 50（75.8） 50（75.8） 0.000 1.000Ⅱ～Ⅳ級 51（26.2） 34（36.2） 17（16.8） 16（24.2） 16（24.2）（n=94）雷米普利組（n=101）t/χ2 P LCZ696 組（n=66）

續(xù)表

2.2 匹配前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 兩組實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)匹配前后比較結(jié)果顯示均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表2）。

表2 匹配前后生化指標(biāo)[M（P25，P75），±s]Tab 2 Biochemical parameters before and after matching[M（P25，P75），±s]

表2 匹配前后生化指標(biāo)[M（P25，P75），±s]Tab 2 Biochemical parameters before and after matching[M（P25，P75），±s]

注：cTNI：肌鈣蛋白I；CK-MB：肌酸激酶同工酶；BNP：B 型利鈉肽；TC：膽固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白-膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白-膽固醇；Cr：血肌酐

傾向性評分匹配前 傾向性評分匹配后LCZ696 組（n=93） 雷米普利組（n=101） LCZ696 組（n=66） 雷米普利組（n=66）cTNI（ng/mL） 25.03（5.31，27.86） 15.99（4.66，29.57） -0.435 0.663 27.17（5.77，27.86） 20.18（6.25，41.21） -0.204 0.839 CK-MB（ng/mL） 71.80（22.60，236.25） 78.80（18.20，144.70） -0.947 0.344 81.70（23.700，255.80） 83.60（22.90，146.00） -1.165 0.244 LnBNP 4.43±1.54 4.01±1.52 1.916 0.057 4.15±1.38 4.24±1.55 -0.356 0.722 TC（mmol/L） 4.50±1.02 4.51±1.00 -0.070 0.944 4.61±1.03 4.44±1.01 0.975 0.331 TG（mmol/L） 1.44（1.10，1.90） 1.47（0.95，2.02） -0.079 0.937 1.45（1.10，1.93） 1.29（0.90，1.92） 1.083 0.482 LDL-C（mmol/L） 2.79±0.88 2.91±0.89 -0.968 0.334 2.85±0.90 2.83±0.92 0.121 0.904 HDL-C（mmom/L） 0.99（0.88，1.19） 1.00（0.87，1.16） -0.108 0.914 1.02（0.89，1.24） 1.01（0.85，1.20） -0.844 0.398 Cr（μmol/L） 68.00（58.00，81.25） 67.00（59.00，74.50） -0.682 0.495 67.50（53.50，80.00） 66.50（57.75，73.00） 0.329 0.778指標(biāo) Z/t P Z/t P

2.3 匹配前后入院心臟超聲指標(biāo) 兩組患者匹配前入院心臟超聲比較結(jié)果顯示LCZ696 組LVESV 大于雷米普利組[44（32.00，62.25）mL vs.35.0（30.50，45.50）mL，Z=-2.940，P=0.003]；LCZ696 組LVEF 低于雷米普利組[53.0（45.50，61.75）vs. 59.00（54.00，63.00）%，Z=-3.646，P=0.000]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)匹配后，兩組入院超聲指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表3）。

表3 匹配前后基線心臟超聲指標(biāo)[M（P25，P75），±s]Tab 3 Baseline cardiac ultrasonic parameter before and after matching[M（P25，P75），±s]

表3 匹配前后基線心臟超聲指標(biāo)[M（P25，P75），±s]Tab 3 Baseline cardiac ultrasonic parameter before and after matching[M（P25，P75），±s]

注：LVDd：左室舒張末直徑；IVS：室間隔厚度；LVPW：左室后壁；LVEDV：左心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；SV：每搏量；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

指標(biāo) 傾向性評分匹配前 Z/t P 傾向性評分匹配后 Z/t P LCZ696 組（n=93） 雷米普利組（n=101） LCZ696 組（n=66） 雷米普利組（n=66）LVDd（mm） 48.00（45.75，51.00） 47.00（45.00，50.00） -0.780 0.435 47.00（45.00，50.00） 47.00（45.00，50.00） -0.343 0.731 IVS（mm） 11.00（10.00，12.00） 10.00（10.00，11.00） -1.483 0.138 10.50（10.00，12.00） 10.00（10.00，11.00） -1.402 0.161 LVPW（mm） 10.00（10.00，10.00） 10.00（10.00，10.00） -0.655 0.512 10.00（10.00，10.00） 10.00（10.00，10.00） -0.585 0.559 SV（mL） 51.77±11.40 54.10±11.86 -1.398 0.164 51.50±11.67 53.56±12.41 -0.983 0.328 LVEDV（mL） 92.50（82.75，110.00） 90.00（81.00，104.00） -1.948 0.051 91.00（78.75，105.50） 94.00（78.75，105.25） -0.098 0.922 LVESV（mL） 44.00（32.00，62.25） 35.00（30.50，45.50） -2.940 0.003 37.00（31.00，50.25） 38.00（29.75，50.00） -0.471 0.637 LVEF（%） 53.00（45.00，61.75） 59.00（54.00，63.00） -3.646 0.000 58.00（49.00，62.25） 57.50（51.75，63.50） -1.082 0.279

2.4 匹配后治療1 個月后心臟超聲指標(biāo) 經(jīng)藥物治療1 個月后，LCZ696 組和雷米普利組心臟超聲指標(biāo)比較結(jié)果顯示：LVDd（t=0.406，P=0.685），IVS（Z=-0.865，P=0.387），LVPW（Z=-0.535，P=0.593），LVEDV（Z=-1.179，P=0.238），LEVSV（Z=-1.639，P=0.101），SV（t=0.172，P=0.863），LVEF（t=-1.373，P=0.172）比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 治療后兩組心臟超聲指標(biāo)比較[M（P25，P75），±s]Tab 4 Echocardiographic changes between the two groups after treatment[M（P25，P75），±s]

表4 治療后兩組心臟超聲指標(biāo)比較[M（P25，P75），±s]Tab 4 Echocardiographic changes between the two groups after treatment[M（P25，P75），±s]

注：LVDd：左室舒張末直徑；IVS：室間隔厚度；LVPW：左室后壁，LVEDV：左心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；SV：每搏量；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

指標(biāo) 傾向性評分匹配后LCZ696 組 雷米普利組 t/Z P LVDd（mm） 48.39±4.14 48.11±4.00 0.406 0.685 IVS（mm） 10.00（10.00，11.50）10.00（10.00，11.50）-0.865 0.387 LVPW（mm） 10.00（10.00，10.00）10.00（10.00，10.00）-0.535 0.593 SV（mL） 59.27±11.04 58.92±12.17 0.172 0.863 LVEDV（mL）102.00（88.75，113.25）94.00（82.75，110.50）-1.179 0.238 LVESV（mL） 39.50（31.75，52.00）37.00（29.75，46.00）-1.639 0.101 LVEF（%） 58.77±7.66 60.50±6.77 -1.373 0.172

2.5 治療前后兩組心臟超聲指標(biāo)變化 經(jīng)治療后兩組患者LVEF 均較前提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其 中LCZ696 組[58.00（49.00，62.25）%vs.59.00（53.75，64.25）%，Z=-3.460，P=0.001]，雷米普利組[57.50（51.75，63.50）% vs. 60.00（56.00，66.00）%，Z=-3.167，P=0.001]。治療前后雷米普利組LVEDV（Z=-1.647，P=0.099）、LVESV（Z=-0.774，P=0.439）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣可觀察到LCZ696 組治療前后LVESV（Z=-1.663，P=0.096）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時觀察到治療后LCZ696 組LVEDV 較前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[91.00（78.75，105.50）mL vs.102.00（88.75，113.25）mL，Z=-3.177，P=0.001]，見表5。

表5 兩組治療前后心臟超聲指標(biāo)比較[M（P25，P75），±s]Tab 5 Comparison of echocardiographic changes between the two groups before and after treatment[M（P25，P75），±s]

表5 兩組治療前后心臟超聲指標(biāo)比較[M（P25，P75），±s]Tab 5 Comparison of echocardiographic changes between the two groups before and after treatment[M（P25，P75），±s]

注：LVEDV：左心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

指標(biāo) LCZ696 組 Z P 雷米普利組 Z P基線 1 個月 基線 1 個月LVEDV（mL） 91.00（78.75，105.50） 102.00（88.75，113.25） -3.177 0.001 94.00（78.75，105.25） 94.00（82.75，110.50） -1.647 0.099 LVESV（mL） 37.00（31.00，50.25） 39.50（31.75，52.00） -1.663 0.096 38.00（29.75，50.00） 37.00（29.75，46.00） -0.774 0.439 LVEF（%） 58.00（49.00，62.25） 59.00（53.75，64.25） -3.460 0.001 57.50（51.75，63.50） 60.00（56.00，66.00） -3.167 0.002

3 討論

由于人口老齡化、世界人口的增長、心力衰竭診斷后生存率的提高以及越來越多射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭被識別，同時最近一些研究發(fā)現(xiàn)，年輕人心力衰竭的負(fù)擔(dān)正在增加，可能與肥胖及肥胖相關(guān)的合并癥持續(xù)增高以及罕見心力衰竭病因增加有關(guān)，心力衰竭患者絕對數(shù)持續(xù)增加，在亞洲，患有心力衰竭的患者年齡平均比白人患者早至少十年，2/3 的患者合并多種并發(fā)癥[14-15]。近年來一級預(yù)防、二級預(yù)防的開展以及更快獲得急診PCI 治療，使得心肌梗死發(fā)生率和嚴(yán)重程度下降，但缺血性心肌病仍是心力衰竭的主要病因。

AMI 后心力衰竭可表現(xiàn)為早發(fā)型心肌梗死后心力衰竭，以及晚發(fā)型心肌梗死后心力衰竭，無論表現(xiàn)為哪一種心力衰竭模式，AMI 伴有心功能不全患者臨床預(yù)后明顯較不伴心力衰竭的患者差[16]。AMI 后心力衰竭的發(fā)生與心室重構(gòu)密切相關(guān)。心肌梗死后心室重構(gòu)導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)、心肌舒縮功能、心功能不同程度受損，主要變現(xiàn)為左室擴(kuò)大、左室射血分?jǐn)?shù)降低和/或局部室壁活動異常，是心力衰竭發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素，也是影響患者預(yù)后的主要因素之一[17-18]。

LCZ696 是由纈沙坦和腦啡肽酶抑制組成，具有雙重抑制作用，其不僅阻斷了過度激活的RAAS系統(tǒng)導(dǎo)致的促纖維化和促肥厚機(jī)制，同時也抑制生物活性NPs 降解促進(jìn)抗纖維化和抗心室肥厚機(jī)制。PARADIGM-HF 研究結(jié)果對心力衰竭領(lǐng)域有里程碑的意義，LCZ696 使心力衰竭患者心血管死亡和心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)下降20%[19]。目前關(guān)于LCZ696的研究多集中于心力衰竭患者，在AMI 患者中研究相對較少。因此本研究將LCZ696 組1∶1 匹配雷米普利組后探討對AMI 患者早期心室重構(gòu)的影響。心肌梗死后早期心室重構(gòu)和晚期心室重構(gòu)在宏觀形態(tài)學(xué)上是相似的，可以通過心臟核磁及心臟超聲等觀測到[2]。本研究主要通過比較兩組患者治療后心臟超聲指標(biāo)變化評估早期左室重構(gòu)。

先前研究表明，LCZ696 可以改善心肌梗死患者LVEF[8-9]，本研究同樣得出相似的結(jié)果，LCZ696和雷米普利組LVEF 均較前顯著增加（P＜0.05），提示LCZ696 和雷米普利均可改善AMI 后早期心室重構(gòu)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與納入對象臨床特征不同有關(guān)，本研究納入對象LVEF58（50，63）%，既往研究納入患者或伴有左室功能不全（LVEF＜45%）或LVEF 顯著低于本研究對象。LCZ696 對于HFrEF 患者LVEF 有顯著改善[20]，國外研究發(fā)現(xiàn)LVEF＜30%患者從LCZ696 獲益最多，LVEF 提升更明顯[21]。但并非所有患者應(yīng)用LCZ696 后表現(xiàn)出LVEF 的提升，PARAMOUNT-HF在HFpEF 的研究顯示與纈沙坦相比，治療后兩組LVEF 并未見顯著性差異[22]。PARAGON-HF 亞組分析顯示，更低LVEF（45%～47%）患者LCZ696 顯示出更大的臨床獲益[23]。這可能部分解釋本研究兩組間LVEF 未見顯著性差異的原因。

目前相關(guān)低起始劑量LCZ696 的經(jīng)驗(yàn)較少[24]，部分研究顯示LVEF 的改善與LCZ696 存在劑量依賴性[25-26]，TRANSITION 研究顯示在4 周時較高劑量的LCZ696 有更好的NT-proBNP 反應(yīng)[27]，而在4周時持續(xù)良好的NT-proBNP 反應(yīng)可預(yù)測26 周有益的臨床效果。PROVE-HF 研究顯示NT-proBNP濃度的降低與12 個月時心臟容量和功能改善顯著相關(guān)，沙庫巴曲纈沙坦可能通過反向心臟重塑改善患者心功能[12]。本研究中LCZ696 的處方劑量（12.5～200 mg 每日兩次，平均劑量39.20 mg 每日兩次）小于大規(guī)模研究中使用的目標(biāo)劑量（200 mg每日兩次），研究對象中僅有兩人達(dá)到了靶劑量，目前LCZ696 低劑量可能反映了處方醫(yī)生對該藥物耐受性差的擔(dān)憂，研究結(jié)果顯示匹配后LCZ696 組與雷米普利組治療后心臟超聲指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與本實(shí)驗(yàn)研究中患者LCZ696 劑量低于國外研究有關(guān)，這可能部分解釋了本研究未觀察到LCZ696 與雷米普利組相比在左室重構(gòu)中的獲益，因此高劑量LCZ696 甚至靶劑量LCZ696 在AMI 患者中的作用仍有待進(jìn)一步研究。

國外亦有研究發(fā)現(xiàn)與纈沙坦相比，LCZ696 在心肌梗死后無癥狀左室收縮功能不全患者中沒有明顯的逆轉(zhuǎn)重塑效果[12]。在本研究中與雷米普利相比，LCZ696 在AMI 治療1 個月后同樣未能觀察到逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)的效果，這可能與本研究樣本數(shù)相對較少以及觀察時間相對過短有關(guān)。PARADIGM-AMI顯示與雷米普利相比，LCZ696 并未使心血管死亡或突發(fā)性心力衰竭顯著降低，但隨著時間的延長，兩組心血管病原因死亡和突發(fā)性心力衰竭的累積發(fā)生率的生存分析曲線呈現(xiàn)分離，由此可能預(yù)示隨時間延長，LCZ696 有效臨床結(jié)局可能優(yōu)于雷米普利[28]。但該研究沒有關(guān)于心室重構(gòu)指標(biāo)的評估。本研究由于較短的觀察時間，反向重塑的幅度可能被大大低估了，因此隨著隨訪時間的延長，可能得出不同結(jié)果。