徐培欽 楊勝松

患者男,72歲,因摔傷致膝關(guān)節(jié)腫痛7 h,于2022年12月31日就診于北京積水潭醫(yī)院新街口院區(qū)創(chuàng)傷骨科?；颊哂谌朐?6 h前騎自行車時(shí)不慎摔倒,傷及左膝,傷后感左膝腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。于急診行X線及CT檢查,提示左髕骨骨折。予以石膏固定后入院?；颊呒韧加懈哐獕骸⑻悄虿?口服藥物治療,血壓及血糖控制良好。1個(gè)月前因甲狀腺癌行甲狀腺切除手術(shù)。否認(rèn)阿司匹林等非甾體類抗炎藥物治療。體格檢查:生命體征平穩(wěn),心肺腹未見(jiàn)明顯異常;左膝關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重,髕前大面積淤青,髕前空虛感;傷處壓痛陽(yáng)性,可觸及異?；顒?dòng)?；贾杏X(jué)及血運(yùn)良好。足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力。X線及CT可見(jiàn)左髕骨粉碎性骨折,斷端移位明顯,涉及髕骨關(guān)節(jié)面。術(shù)前行雙下肢靜脈造影未見(jiàn)靜脈血栓形成。術(shù)前血紅蛋白為131 g/L;術(shù)前凝血酶原時(shí)間(PT)為12.7 s;凝血酶原活動(dòng)度(PA)為81.3%;國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值(INR)為1.11;活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)為25.8 s;纖維蛋白原(FIB)為1.96 g/L。術(shù)前評(píng)估患者可耐受手術(shù)治療。麻醉成功后,患者仰臥位,常規(guī)鋪無(wú)菌單,患肢止血帶下操作。取膝關(guān)節(jié)前正中入路,切口長(zhǎng)約15 cm,切開(kāi)皮膚及皮下組織。暴露髕骨骨折端,見(jiàn)髕骨骨折端粉碎,骨折涉及關(guān)節(jié)面。骨折端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成大量凝血塊,以髕上囊為顯著。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者股四頭肌肌腱變異,腱性部分長(zhǎng)度僅1 cm。髕骨上極大部分區(qū)域由股四頭肌直接附著;部分肌肉由髕骨上極撕裂、撕脫。清理骨折端。復(fù)位骨折端,利用縱向3枚克氏針及橫向1枚克氏針固定骨折端;1根鈦纜“8”字捆綁固定;1根鈦纜繞髕骨環(huán)扎固定;再使用韌帶線繞髕骨環(huán)扎縫合;修補(bǔ)髕骨兩側(cè)擴(kuò)張部。沖洗切口,逐層縫合、包扎。術(shù)中因止血帶下操作,出血量約20 ml。取出的凝血塊評(píng)估陳舊出血量約300 ml。術(shù)畢患者安返病房。術(shù)后第1天開(kāi)始常規(guī)應(yīng)用依諾肝素鈉注射液(40 mg,IH,QD)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第一日,患者一般狀況尚可,飲食、睡眠正常,大小便正常,無(wú)黑便。查體:膝關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重,髕前瘀斑,大腿腫脹且后方大面積瘀斑;手術(shù)切口對(duì)合良好,無(wú)紅腫,少量血性滲出;患肢血運(yùn)及感覺(jué)正常。術(shù)后第24小時(shí),患者突發(fā)心前區(qū)不適,眼瞼、口唇、甲床蒼白?；颊甙l(fā)病時(shí)心率70次/min,血壓:90/51 mmHg,心電圖:竇性心律。完善血常規(guī),血紅蛋白68 g/L,凝血功能:PT:14.5 s,PA:66.1%,INR:1.26,APTT:29.9 s,FIB:4.73 g/L?；颊卟幻髟虺霈F(xiàn)貧血,停用依諾肝素鈉注射液(僅應(yīng)用1天),患肢膝關(guān)節(jié)冰敷、加壓包扎,并緊急予以輸懸浮紅細(xì)胞聯(lián)合血漿治療。經(jīng)治療患者癥狀改善,患者血紅蛋白顯著提升。待患者病情穩(wěn)定后予以口服鐵劑繼續(xù)治療。

討論本例患者股四頭肌肌腱長(zhǎng)度僅約1 cm,但術(shù)中可見(jiàn)其髕骨上極大部分區(qū)域被股四頭肌肌肉部分附著;但尚未找到此種情況的報(bào)道[1-10]。全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后血紅蛋白含量總比估算的術(shù)中出血更低,隱性失血多為軟組織間滲血,難以估計(jì)。本例患者髕骨骨折診斷明確,受傷機(jī)制為間接暴力導(dǎo)致的骨折,符合手術(shù)指征?；颊叩闹委煼瞎钦壑委煹腁O指征,但是單純髕骨骨折的報(bào)道中尚未發(fā)現(xiàn)出血量大于1 000 ml的病例。本例依據(jù)血紅蛋白的變化,評(píng)估患者失血量約2 500 ml,包括患者術(shù)中20 ml的出血及300 ml陳舊出血量,術(shù)后隱性失血量約2 100 ml?；颊叽罅渴а脑蚍治?(1)股四頭肌肌腱變異,股四頭肌肌肉附著于髕骨,因間接暴力,股四頭肌強(qiáng)力收縮;部分肌肉撕裂,撕裂的肌肉內(nèi)存在小動(dòng)脈可能。術(shù)中應(yīng)用止血帶操作,未進(jìn)行電凝止血,損傷的血管術(shù)后繼續(xù)失血。(2)術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓,但抗凝藥物導(dǎo)致凝血功能異常,術(shù)后繼續(xù)失血。(3)骨折端涉及到髕骨的中1/3,傷及髕骨的滋養(yǎng)動(dòng)脈可能。術(shù)后該動(dòng)脈繼續(xù)失血。(4)老年患者,合并有高血壓及糖尿病,患者血管功能差。除術(shù)中可見(jiàn)的出血,可能忽略了軟組織間的滲血以及由于各種溶血反應(yīng)造成的血紅蛋白丟失,尤其是軟組織間的滲血是難以估量的?？傊?髕骨骨折并非一個(gè)簡(jiǎn)單的骨折,尤其老年髕骨骨折更具有挑戰(zhàn),術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)很多難以預(yù)測(cè)意外情況,術(shù)前需要詳細(xì)評(píng)估。術(shù)中需要盡可能微創(chuàng)的操作,尤其對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成大量凝血塊,或者是股四頭肌肌腱變異患者,建議術(shù)后松止血帶,徹底止血后再行縫合及加壓包扎。

圖1 患者術(shù)前正、側(cè)位X線片可見(jiàn)髕骨粉碎性骨折、骨折端分離 圖2 患者術(shù)后正、側(cè)位X線片顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好、內(nèi)固定物位置良好