張鵬飛 楊序程 王文強(qiáng)

全髖置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是治療股骨頸骨折、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、發(fā)育不良和股骨頭缺血性壞死等髖關(guān)節(jié)疾病的重要手段之一[1]。在過去幾十年,術(shù)后引流作為一種減少術(shù)后血腫形成和傷口并發(fā)癥、促進(jìn)傷口愈合的手段被常規(guī)應(yīng)用于初次THA[2-3]。近年來,隨著手術(shù)技術(shù)的提高、加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念的發(fā)展,THA術(shù)后引流的必要性備受爭(zhēng)議[4]。有研究結(jié)果顯示,術(shù)后引流可增加術(shù)后出血量,且存在外界細(xì)菌通過管道侵入關(guān)節(jié)腔引起感染等風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此,THA術(shù)后不進(jìn)行引流被接受并推崇,但目前關(guān)于THA術(shù)后是否引流仍存有爭(zhēng)議。本研究通過對(duì)初次THA術(shù)后引流與不引流的臨床結(jié)果進(jìn)行比較,探討不引流的安全性和有效性,以期為THA術(shù)后正確處理提供依據(jù)。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn):①行單側(cè)THA治療的股骨頭缺血性壞死或原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者;②采取后外側(cè)手術(shù)入路;③臨床資料完整;④采用生物型髖關(guān)節(jié)假體;⑤術(shù)中靜脈滴注氨甲環(huán)酸與術(shù)畢關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸結(jié)合使用。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn):①近期有其他手術(shù)史或外傷史;②翻修或雙側(cè)THA患者;③復(fù)雜先天性髖關(guān)節(jié)脫位或發(fā)育不良患者、髖關(guān)節(jié)感染者;④有股骨頸骨折內(nèi)固定需要取出者;⑤術(shù)前存在凝血功能異常;⑥術(shù)前存在嚴(yán)重貧血;⑦存在精神異?；蛏窠?jīng)肌肉疾病。

2.一般臨床資料:對(duì)2019年1月至2021年12月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科行初次單側(cè)THA治療的股骨頭缺血性壞死或原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者110例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男38例,女72例;年齡(58.90±12.24)(19～84)歲。依據(jù)術(shù)后引流與否將患者分為非引流組(n=46)和引流組(n=64)。非引流組中,男15例,女31例,年齡(61.26±12.86)(19～84)歲,體重指數(shù)=(22.63±3.18)kg/m2,合并癥包括高血壓6例和糖尿病3例。引流組中,男23例,女41例,年齡(57.20±11.59)(30～80)歲,體重指數(shù)=(23.27±3.19)kg/m2,合并癥包括高血壓12例和糖尿病4例。

二、方法

1.治療:兩組患者的手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)生完成。對(duì)全部患者均采取神經(jīng)阻滯麻醉,后外側(cè)入路,切皮前給予氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注,術(shù)畢關(guān)閉傷口后予以氨甲環(huán)酸2 g關(guān)節(jié)腔注射。引流組使用600 ml負(fù)壓封閉引流瓶,引流管夾閉6 h后開放,48 h內(nèi)移除引流瓶,記錄引流量。對(duì)兩組患者均自術(shù)后第1天給予皮下注射低分子肝素鈉,400 U/d,直至出院。

2.觀察指標(biāo):記錄兩組患者術(shù)后第3天紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白(HB)和紅細(xì)胞壓積(HCT)并計(jì)算術(shù)后較術(shù)前變化值;記錄兩組患者失血量、患肢血腫情況、術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓等的發(fā)生率以及住院時(shí)間。采用Gross方程計(jì)算失血量,理論失血量=術(shù)前血容量×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT),隱性失血量=理論失血量-(術(shù)中出血量+引流量),圍手術(shù)期實(shí)際失血量=理論失血量+輸血量[6]。

結(jié) 果

兩組患者的性別(χ2=-0.313,P=0.717)、年齡(t=-1.701,P=0.092)、體重指數(shù)(t=1.049,P=0.297)、合并高血壓(χ2=0.877,P=0.349)、合并糖尿病(χ2=-0.003,P=0.954)等一般特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

引流組患者引流量為(169.45±92.37)ml。非引流組患者術(shù)后HCT下降值、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降值、理論失血量、實(shí)際失血量和住院天數(shù)均顯著低于引流組(均P<0.05);兩組患者術(shù)后HB下降值、隱性失血量和手術(shù)時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。兩組患者均未出現(xiàn)感染、傷口不愈合、皮下血腫、大面積皮下瘀斑和下肢深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥。

表1 非引流組與引流組全髖置換術(shù)患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較

討 論

THA術(shù)后是否有必要引流一直備受爭(zhēng)議。術(shù)后引流可減少瘀血,并避免血腫形成和繼發(fā)感染。然而,隨著ERAS理念的發(fā)展,THA術(shù)后不進(jìn)行引流被廣泛接受。引流可能增加失血量,因?yàn)榉胖靡鞴芟颂钊?yīng),而且細(xì)菌逆行遷移繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)更高,不利于術(shù)后早期康復(fù),增加術(shù)后護(hù)理難度。

Xu等[7]對(duì)6 667例初次單側(cè)THA患者進(jìn)行研究的結(jié)果顯示,術(shù)后引流使輸血率和住院時(shí)間均有顯著增加,而引流組與非引流組患者的非感染性和感染性并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。該研究結(jié)果不支持在初次單側(cè)THA術(shù)后常規(guī)引流。Okuzu等[8]對(duì)369例初次THA患者進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),THA術(shù)后引流和不引流患者的術(shù)后血液學(xué)指標(biāo)、失血量、輸血率、住院天數(shù)、并發(fā)癥和臨床評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),因此認(rèn)為對(duì)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸的THA患者,術(shù)后引流沒有益處。Fagotti等[9]對(duì)93例THA患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究的結(jié)果顯示,引流組與無引流組患者的失血量、輸血需求、住院時(shí)間、再手術(shù)率、并發(fā)癥、炎癥血清標(biāo)志物和Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。Bartosz等[10]對(duì)40例接受髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者的回顧性研究結(jié)果顯示,髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)有較高的并發(fā)癥發(fā)生率,包括圍手術(shù)期出血,即便如此,術(shù)后引流也不能為患者帶來益處,甚至可能會(huì)導(dǎo)致更大的總失血量和出血比例,并在術(shù)后第1天導(dǎo)致HB顯著下降。這一研究結(jié)果與本研究相似。

本研究中,引流組與非引流組患者均未出現(xiàn)感染、傷口不愈合,皮下血腫、大面積皮下瘀斑等情況,均無下肢深靜脈血栓發(fā)生。兩組患者HB下降值、隱性失血量和手術(shù)時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。但是,非引流組患者的理論失血量、實(shí)際失血量和住院天數(shù)均顯著低于引流組,這與其他相關(guān)研究結(jié)果相符[7-10]。主要原因如下:(1)THA作為一種成熟的手術(shù)技術(shù),經(jīng)過多年實(shí)踐與技術(shù)改進(jìn)得到不斷發(fā)展和進(jìn)步,更科學(xué)的手術(shù)切口和更為嚴(yán)格仔細(xì)的術(shù)中止血措施,使得術(shù)中出血量較前明顯減少。(2)無論靜脈滴注、局部注射或口服氨甲環(huán)酸,均可使THA術(shù)中失血量和輸血比例下降,且不會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。本研究中,對(duì)兩組患者均采用術(shù)前靜脈滴注和術(shù)畢關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸的聯(lián)合用藥方式,減少了圍手術(shù)期出血量。(3)發(fā)生隱性失血主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)間隙和肌肉間隙存在大量積血,術(shù)后在關(guān)節(jié)間隙和肌肉間隙之間放置引流管會(huì)使出血繼續(xù),直到引流管被移除。留置引流管消除了填塞效應(yīng),不利于傷口止血[13-14]。

本研究無證據(jù)證明THA術(shù)后行封閉負(fù)壓引流會(huì)引起逆行感染及其他術(shù)后并發(fā)癥,但是不行引流不僅使患者圍手術(shù)期實(shí)際出血量顯著減少,還可簡(jiǎn)化手術(shù)操作,使術(shù)后傷口管理更為方便,并利于患者術(shù)后早期離床活動(dòng),縮短住院時(shí)間,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究也存在一定的局限性:首先,本研究為回顧性研究,缺乏長(zhǎng)時(shí)間隨訪結(jié)果,且樣本量較小;其次,在研究期間無患者發(fā)生感染,因此不能更科學(xué)地評(píng)估術(shù)后引流對(duì)感染發(fā)生的影響。

綜上所述,對(duì)于初次THA患者,如凝血功能正常,在靜脈滴注和局部使用氨甲環(huán)酸相結(jié)合并加強(qiáng)術(shù)中止血的條件下,術(shù)后不需要常規(guī)引流。