劉春蘭，向東

（1.九江市中心血站，江西 九江 332000；2.上海市血液中心，上海 200000）

溶血性輸血反應(yīng) （Hemolytic transfusion reaction，HTR）是輸血后紅細(xì)胞受到破壞引起的一系列反應(yīng)，可分為急性溶血性輸血反應(yīng)（Acute hemolytic transfusion reaction，AHTR）和遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)(Delayed hemolytic transfusion reaction，DHTR）[1-2]，AHTR 指輸血開始后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的溶血反應(yīng)，DHTR 主要由回憶性免疫應(yīng)答引起[3]。臨床上引起溶血性輸血反應(yīng)的抗體主要為不規(guī)則抗體，目前出現(xiàn)頻率最高的主要是Rh 系統(tǒng)抗體[4]。Rh血型系統(tǒng)在輸血醫(yī)學(xué)中的重要性僅次于ABO 血型系統(tǒng)，Rh 抗體一般不結(jié)合補(bǔ)體，產(chǎn)生的溶血反應(yīng)為遲發(fā)性溶血[5]。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者，男，34 歲，A 型Rh 陽性。車禍后行剖腹探查術(shù)，脾、闌尾、胰尾切除術(shù)，腸切除術(shù)吻合術(shù)，腸系膜挫裂傷修補(bǔ)術(shù)，輸血并聯(lián)合抗感染治療，車禍當(dāng)天輸懸浮少白紅細(xì)胞14 U，隨后27 d 內(nèi)共輸懸浮少白紅細(xì)胞22.5 U，見表1。車禍后23 d 出現(xiàn)醬油色尿，26 d 尿色加深。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病病史。曾經(jīng)有輸血史。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素為105 umol/L，直接膽紅素為16.7 umol/L，LDH 為2 311 U/L，Hb 為77 g/L。將患者標(biāo)本送檢，要求進(jìn)行輸血反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢測。

表1 患者輸血情況

1.2 試劑與儀器 實(shí)驗(yàn)所用試劑，單克隆抗-A、抗-B （批號(hào)：20171227）、反定型ABO 細(xì)胞 （批號(hào)：20195326）、抗-D（批號(hào)：20181810）、抗-C（批號(hào)：20183001）、抗-c（批號(hào)：20183101）、抗-E（批號(hào)：20183201）、抗-e（批號(hào)：20183301）、多特異性抗球蛋白（批號(hào)：20185001）、單特異性抗-IgG（批號(hào)：20185102）、單特異性抗-C3d（批號(hào)：20185201）、2-巰基乙醇（2-Me）（批號(hào)：20197701）、聚凝胺（批號(hào)：20197502）、國產(chǎn)抗體鑒定譜細(xì)胞 （批號(hào)：20180808）均由上海血液生物有限公司生產(chǎn)。酸放散試劑（批號(hào)20180423）由上海申型生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，微柱凝集卡（批號(hào)：50531.38.18）及配套孵育器和離心機(jī)由美國DiaMed 公司生產(chǎn)。抗-Mia（實(shí)驗(yàn)室自制人源抗血清），所用試劑均在有效期內(nèi)，嚴(yán)格按說明書操作。KA2200 型血型血清學(xué)專用離心機(jī)（日本KUBOTA 公司），恒溫水浴箱（上海博迅實(shí)業(yè)有限公司），高速臺(tái)式空冷型離心機(jī)（武漢貝索醫(yī)療器械有限公司）。

1.3 方法 ABO 正反定型，Rh 抗原分型試驗(yàn)，直接抗球蛋白試驗(yàn)，抗體鑒定試驗(yàn)，吸收試驗(yàn)，酸放散試驗(yàn)，抗體效價(jià)等試驗(yàn)。方法均按照《免疫血液學(xué)》[1]操作規(guī)程或試劑說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 血型鑒定 患者血型為A 型RhD 陽性，Rh 分型為ccDEE，Mur 抗原陰性。

2.2 直接抗人球蛋白試驗(yàn) 三洗患者紅細(xì)胞配制成2%懸液，分別與抗-IgG C3d、抗-IgG、抗-C3d 試劑反應(yīng)，其中抗-IgG C3d、抗-IgG 均為陽性（凝集強(qiáng)度均為±），抗-C3d 為陰性。

2.3 抗體鑒定試驗(yàn) 國產(chǎn)譜細(xì)胞抗體鑒定結(jié)果（2-Me 處理后血清鹽水法結(jié)果均為陰性）和CCee Mur-圧積紅細(xì)胞吸收患者血清，見表2。吸收后的血清鑒定結(jié)果顯示，檢出IgG 抗-C、e，同時(shí)檢出IgM 合并IgG 抗-Mur，見表3。

表2 患者血清抗體鑒定試驗(yàn)結(jié)果（國產(chǎn)抗體鑒定譜細(xì)胞）

表3 患者血清使用CCee Mur- 細(xì)胞吸收后抗體鑒定試驗(yàn)結(jié)果

2.4 抗體效價(jià) 用國產(chǎn)譜4# （CCee Mur-）和10#（CCee Mur+）細(xì)胞，分別檢測IgM 和IgG（2 -Me 處理血清）抗體效價(jià)，出現(xiàn)“±”凝集的最低稀釋度為效價(jià)結(jié)果。抗-C、e：IgM 效價(jià)室溫和37℃均≤1，4℃為2，IgG 效價(jià)≤1；抗-C、e 聯(lián)合抗-Mur：IgM 效價(jià)室溫為32、37℃為8、4℃為64，IgG 效價(jià)為2，見表4。

表4 患者血清抗體效價(jià)結(jié)果

2.5 放散試驗(yàn) 三洗患者紅細(xì)胞后，進(jìn)行酸放散，放散液運(yùn)用間接抗人球蛋白試驗(yàn)（微柱凝集方法）進(jìn)行抗體鑒定，鑒定結(jié)果為全陰，未能檢測出抗-C、e 和抗-Mur 抗體。

2.6 毛細(xì)管分離法 患者紅細(xì)胞圧積進(jìn)行毛細(xì)管分離，分離出的近心端和遠(yuǎn)心端紅細(xì)胞三洗后配成2%懸液，分別進(jìn)行直接抗人球蛋白試驗(yàn)和C、e和Mur 抗原檢測，發(fā)現(xiàn)近心端紅細(xì)胞直接抗球蛋白試驗(yàn)、C 和e 抗原均為陰性，遠(yuǎn)心端紅細(xì)胞直接抗球蛋白試驗(yàn)、C 和e 抗原均為陽性，Mur 抗原近心端和遠(yuǎn)心端紅細(xì)胞均為陰性，見圖1。

圖1 遠(yuǎn)心端紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)和抗原檢測結(jié)果（顯微鏡下觀察10×40）

2.7 顯微鏡觀察患者紅細(xì)胞 顯微鏡下觀察患者紅細(xì)胞，可見小球形紅細(xì)胞，見圖2。

圖2 小球形紅細(xì)胞（顯微鏡下觀察10×40）

2.8 患者輸血情況及各項(xiàng)指標(biāo)變化情況 患者發(fā)生車禍后，進(jìn)行大量多次輸血，其中車禍后15 d 輸注1.5 U A 型Rh 血型分型為CCDee 去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液，車禍后26 d 和28 d 分別輸注1.5 U 和2U A 型Rh 血型分型為ccDEE、Mur 抗原陰性去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液，車禍后27 d 和28 d 均進(jìn)行3 000 mL 血漿置換。車禍后20 d 至31 d 患者血紅蛋白從90 g/L 降至50 g/L 又升至76 g/L，LDH 從198 U/L 升至3 629 U/L 又降至720 U/L，總膽紅素從12 umol/L 升至121 umol/L 又降至10 umol/L，直接膽紅素從3.1 umol/L 升至19.1 umol/L 又降至4 umol/L，見圖3。

圖3 患者各指標(biāo)變化情況

3 討論

溶血性輸血反應(yīng)的診斷依據(jù)主要有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)和臨床證據(jù)，實(shí)驗(yàn)室證據(jù)主要包括血清和放散液中有同種抗體，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，輸入的紅細(xì)胞有相應(yīng)抗原且直抗較強(qiáng)、自身紅細(xì)胞無相應(yīng)抗原且直抗較弱[6-8]。表2 和表3 抗體鑒定結(jié)果顯示，患者血清中存在IgG 抗-C、e，由于譜細(xì)胞中唯一的Mur 陰性、C 和e 抗原純合子 （表2 中4號(hào)細(xì)胞）在鹽水介質(zhì)中反應(yīng)陽性，提示有可能存在鹽水反應(yīng)性抗C、e；直接抗球蛋白試驗(yàn)抗-IgG 為陽性，抗-C3d 為陰性，說明未激活補(bǔ)體；毛細(xì)管分離法檢測顯示輸血的紅細(xì)胞（遠(yuǎn)心端）有C 和e 抗原、直接抗球蛋白試驗(yàn)為陽性，自身紅細(xì)胞（近心端）無C 和e 抗原、直接抗球蛋白試驗(yàn)為陰性，提示患者曾輸入含C、e 抗原的紅細(xì)胞，且該部分細(xì)胞是直抗陽性的主要來源；放散液中未檢出同種抗體，可能是抗-C、e 導(dǎo)致輸入的不相容紅細(xì)胞大量溶血，而存留的抗體致敏細(xì)胞較少所致[9-10]。臨床證據(jù)主要包括患者有免疫史，有近期輸血史，有輸血反應(yīng)癥狀，無血液消耗性病癥但輸血無效[6-8]。該患者發(fā)生車禍后，進(jìn)行大量多次輸血，其中車禍后15 d確認(rèn)輸注1.5 U A 型Rh 血型分型（CCDee）與患者（ccDEE）不同的去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液，由于Ce 陽性紅細(xì)胞在人群中約占95%[11-13]，所以之前的隨機(jī)輸血中也可能輸入了大量Ce 抗原陽性的紅細(xì)胞。車禍后23 d 出現(xiàn)醬油色尿，第26 d 患者體內(nèi)檢出抗-C、e 和抗-Mur，醫(yī)生診斷為溶血性貧血，輸1.5U A 型Rh 血型分型為ccDEE、Mur 陰性去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液，輸血后患者癥狀未得到改善，尿色加深，血紅蛋白繼續(xù)下降，最低至62 g/L。LDH 從198 U/L 升至3 480 U/L，總膽紅素從12 umol/L 升至121 umol/L，直接膽紅素從3.1 umol/L 升至19.1 umol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)從11.88×109/L 上升到36.71×109/L，醫(yī)生懷疑為溶血性輸血反應(yīng)，第二天進(jìn)行3 000 mL 血漿置換，第三天繼續(xù)進(jìn)行3 000 mL 血漿置換并輸2 U A 型Rh 血型分型為ccDEE、Mur 陰性去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液，患者總膽紅素、直接膽紅素和LDH 迅速下降，血紅蛋白上升，病情緩解。據(jù)文獻(xiàn)[14]專家建議溶血性輸血反應(yīng)患者應(yīng)盡早進(jìn)行血漿置換治療，該病例患者血漿置換治療也取得較好的效果。另外，第26 d 患者輸注配合型血液后血紅蛋白繼續(xù)下降，應(yīng)為遲發(fā)性輸血反應(yīng)的滯后效應(yīng)所致。

遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)是在輸血24 h 后發(fā)生，多半發(fā)生在輸血后3～7 d[15]，主要由免疫回憶反應(yīng)引起。該患者曾經(jīng)有輸血史，可能因輸血已發(fā)生紅細(xì)胞同種免疫產(chǎn)生了抗-C、e，此抗體效價(jià)隨著時(shí)間的推移下降至血清學(xué)檢測不出的水平，造成抗體篩選和配血試驗(yàn)陰性的假象，此次手術(shù)中反復(fù)多次輸血，輸入了C 和e 抗原陽性的紅細(xì)胞，造成繼發(fā)性免疫回憶反應(yīng)，產(chǎn)生大量的特異性IgG抗-C、e，引起溶血性輸血反應(yīng)，但該患者從開始輸血到發(fā)生溶血反應(yīng)的時(shí)間（20 d 左右）較長，可能與其進(jìn)行了脾切除有關(guān)，脾切除后，減少了單核巨噬系統(tǒng)對紅細(xì)胞的破壞，減緩了輸血反應(yīng)的發(fā)生[16]。遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)紅細(xì)胞在體內(nèi)破壞的機(jī)制主要由IgG 抗體引起，肝臟和脾臟中的單核巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞，導(dǎo)致紅細(xì)胞裂解或紅細(xì)胞膜丟失，釋放出血紅蛋白或形成小球形紅細(xì)胞[17]。從圖2 可見，患者體內(nèi)存在小球形紅細(xì)胞。該病例中缺少血小板和單核細(xì)胞等對遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)較為重要的數(shù)值，在今后的臨床工作中，要加強(qiáng)對溶血性輸血反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測。

患者血清中除了檢測到抗-C、e 外，還檢測到了IgM 合并IgG 抗-Mur，但毛細(xì)管分離后未檢測到Mur 抗原陽性紅細(xì)胞。中國人群中Mur 抗原陽性的較少，據(jù)報(bào)道[18]，Mur 抗原表型在上海和云南地區(qū)獻(xiàn)血人群中的頻率分別為1.79%和3.48%。因此，患者多次輸Mur 抗原陽性紅細(xì)胞機(jī)會(huì)較少，抗-Mur 抗體可能未參與溶血性輸血反應(yīng)。綜合各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果及臨床信息判斷，患者是抗-C、e 所致的遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。

遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)在大多數(shù)情況下，無癥狀或病情較輕微，很少需要治療[1]，但嚴(yán)重的遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)若治療不及時(shí)可能導(dǎo)致腎衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血，甚至可能致死[15]。患者在反復(fù)輸注不配合紅細(xì)胞后，外周血中的血型抗體可能吸收作用而難以檢出。在遲發(fā)性溶血發(fā)生后，很可能因此繼續(xù)輸入不配合血液，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。為減少遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)生，建議：(1)多次輸血史患者，可采用PEG 增強(qiáng)法進(jìn)行抗體篩選試驗(yàn)；(2)既往已發(fā)現(xiàn)某種抗體陽性，即使目前抗體檢測陰性，也要選擇無相應(yīng)抗原的血液做交叉配血；(3)反復(fù)輸血患者，盡量做到RhCcDEe 的配合型輸注。