顏令，徐蘭蘭，王淑玲，張震，廖璞

（重慶市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶市臨床檢驗(yàn)中心，重慶 400014）

細(xì)菌感染是導(dǎo)致人類死亡的重要原因之一，抗生素使用極大地減少了感染患者死亡率。然而隨著抗生素的使用，抗生素耐藥問題也日漸突出。而今，抗生素耐藥問題已成為全球性問題。細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)可指導(dǎo)抗生素的正確使用，使臨床能夠精準(zhǔn)用藥，減少耐藥性的發(fā)展，同時也能提高抗生素使用效率，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。然而細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)由于耗時較長，往往信息相對滯后，詳盡的細(xì)菌耐藥性分析可為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥提供理論參考，目前已有大量文章從各方面對細(xì)菌耐藥性進(jìn)行分析，各醫(yī)院也會每月或每季度對本院細(xì)菌耐藥性進(jìn)行系統(tǒng)性統(tǒng)計。然而，患者感染某種細(xì)菌后，在治療過程中其耐藥性可能發(fā)生變化，但患者感染某種細(xì)菌在治療過程的耐藥性變化情況卻鮮有報道。本文擬對臨床最常見的幾種革蘭氏陰性桿菌在感染患者一周后耐藥性變化進(jìn)行分析，為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥及感控防治提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 回顧性分析2014 年1 月1 日至2020 年12 月31 日我院分離的所有鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌藥敏結(jié)果。所有數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)，細(xì)菌來源部位臨床醫(yī)生確認(rèn)為感染部位，分離菌臨床醫(yī)生確認(rèn)為病原菌。在分析一周后細(xì)菌耐藥變化情況時，僅當(dāng)患者在一周后的一個月內(nèi)同一部位再次分離相同菌時，才納入首次和一周后耐藥分析；一周后耐藥性即一周后一月內(nèi)患者同一部位再次分離該細(xì)菌耐藥性，如在此期間多次分離則只第一次納入統(tǒng)計。細(xì)菌耐藥性變化率指首次分離敏感菌，一周后一月內(nèi)同一部位再次分離時轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幘谋嚷省＜?xì)菌總耐藥率指2014 年至2020 年細(xì)菌對抗生素的總耐藥率。

1.2 研究方法 所有標(biāo)本采集、運(yùn)送均按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》最新版執(zhí)行。根據(jù)標(biāo)本類型、標(biāo)本來源及可能病原菌選擇合適的培養(yǎng)基。所有標(biāo)本均在采集后兩小時內(nèi)及時接種。所分離病原菌采用法國生物梅里埃公司VITEK2 Compact-60進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)，必要時結(jié)合手工生化反應(yīng)、藥敏紙片及E-test 對鑒定和藥敏結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。藥敏結(jié)果參照上一年CLSI 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。為保證結(jié)果可靠性，每周進(jìn)行一次室內(nèi)質(zhì)控，革蘭氏性桿菌鑒定及藥敏質(zhì)控菌株包括：霍氏腸桿菌ATCC700323、嗜麥芽窄食假單胞菌ATCC17666、大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603，所有質(zhì)菌株均購自美國模式培養(yǎng)物集存庫。

1.3 統(tǒng)計分析 采用EXCEL2010 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析及統(tǒng)計細(xì)菌耐藥性。應(yīng)用IBM SPSS Statistics 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較，線性關(guān)系采用直線回歸分析，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源及分離率變化 2014 年至2020 年共分離鮑曼不動桿菌2 282 株、1 076 人次，大腸埃希菌3 759 株、2 745 人次，銅綠假單胞菌5 615 株、2 046 人次，肺炎克雷伯菌2 889 株，1 700 人次。分別來源于痰（9 348 株，64.27%），尿（2 550 株，17.53%），血（809 株，5.56%），膿液和分泌物（1 080株，7.43%），其它標(biāo)本（758 株，5.21%）。

2.2 細(xì)菌一周后再次分離耐藥性變化 針對臨床常見的幾種革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌），一周后對抗生素耐藥率幾乎都有所增加，但大多數(shù)差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 一周后分離菌耐藥性變化

2.3 首次分離敏感菌株一周后耐藥變化情況 部分首次分離敏感菌株出現(xiàn)耐藥，其耐藥率變化情況與細(xì)菌和抗生素有關(guān)見表2。耐藥變化率以鮑曼不動桿菌最高，30%左右敏感菌株在一周后變?yōu)槟退幹?，且耐藥性變化率明顯高于其它菌株 （表2）。細(xì)菌對抗生素耐藥性變化率與本院細(xì)菌耐藥率呈正線性相關(guān)，見表3、圖1。

圖1 首次分離敏感株一周后耐藥性變化率與細(xì)菌總耐藥率關(guān)系

表2 首次敏感菌株一周后分離為耐藥株變化率

表3 首次分離敏感株一周后耐藥性變化率與細(xì)菌總耐藥率

3 討論

細(xì)菌耐藥問題已是全球性問題，耐藥菌感染會降低患者生活質(zhì)量、延長住院周期、增加死亡率[1-4]，同時也會增加患者及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對社會而言，耐藥菌也會增加社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致國家GDP 損失[5-6]?？股貫E用被認(rèn)為是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性發(fā)展的重要因素，抗生素合理使用可明顯遏制細(xì)菌耐藥性發(fā)展[3,7]。然而在我國抗生素濫用問題仍比較嚴(yán)重[8]。導(dǎo)致抗生素濫用的原因較多，部分是由于細(xì)菌培養(yǎng)時間較長，針對部分特別是重癥患者細(xì)菌藥敏結(jié)果顯得相對滯后所致，此時精準(zhǔn)詳盡的細(xì)菌分布及耐藥性流行病學(xué)資料為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥提供可靠的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)尤其重要。本文主要分析患者在住院過程中，一周后一月內(nèi)再次分離相同菌時，此菌耐藥性變化，為臨床治療和臨床感控提供理論參考。

據(jù)全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌是我國臨床最常見的四種陰性桿菌，經(jīng)對我院2014 至2020年間數(shù)據(jù)分析，這四種菌同樣是我院最常見分離病原菌。大腸埃希菌是我國近年分離率最高的病原菌，肺炎克雷伯由于近年對碳青霉烯類耐藥性呈明顯上升趨勢而受到重視[9]。銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染常見病原菌之一，其感染常導(dǎo)致較高的短期死亡率[10]。鮑曼不動桿菌分離率雖然較其它三種菌耐藥率稍低，但其具有極強(qiáng)的耐藥性，往往給臨床用藥選擇帶來極大的困難[11]。然而這四種臨床常見革蘭氏陰性桿菌感染患者后耐藥性變遷鮮有報道。

經(jīng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，這四種陰性桿菌在同一患者一周后再次分離時，細(xì)菌耐藥性均較首次分離有所增加，但其增加不具有統(tǒng)計學(xué)意義。然而通過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，首次分離敏感菌株最高超過30%會轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幹辏渲絮U曼不動桿菌變化率最高，明顯高于其它三種菌。比如鮑曼不動桿菌對頭孢他啶耐藥率，首次分離耐藥率為80.47%，一周后再次分離耐藥率為84.62%，僅增加4.15%，雖然耐藥性有所增加，但兩者間并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，然而，首次分離對頭孢他啶敏感的鮑曼不動桿菌在一周后37.04%會轉(zhuǎn)變?yōu)閷︻^孢他啶耐藥。故我們分析一周后耐藥變化無統(tǒng)計學(xué)差異可能與樣本量有關(guān)，如增加樣本量耐藥性變化可能就會有統(tǒng)計學(xué)差異。細(xì)菌耐藥性變化可能與多種因素有關(guān)。相對于社區(qū)獲得性感染，院內(nèi)感染細(xì)菌更常見于革蘭氏陰性桿菌[12]，院內(nèi)感染細(xì)菌耐藥性較社區(qū)獲得性感染也更強(qiáng)[13-14]，如首次分離菌株為社區(qū)感染在住院期間可能會受到院內(nèi)耐藥菌感染，此外，即使首次分離為院內(nèi)感染，也可能在一周后受到更耐藥的菌株感染。而在治療過程中，由于抗生素壓力篩選作用，原本弱勢的耐藥株由于敏感菌株的減少而可能發(fā)展為優(yōu)勢株，或者敏感的菌株也可能由于細(xì)菌基因突變而轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幹闧15]。細(xì)菌耐藥基因轉(zhuǎn)移是細(xì)菌耐藥性發(fā)展的另一重要因素，在患者感染過程中，敏感菌株可能接受其它細(xì)菌或環(huán)境中耐藥基因而轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幹闧16]。無論何種原因?qū)е录?xì)菌耐藥性轉(zhuǎn)變，都應(yīng)引起重視，應(yīng)根據(jù)耐藥性變化及時改變治療方案和臨床感控措施。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌耐藥性變化率與細(xì)菌對某種抗生素耐藥率呈明顯正線相性相關(guān)。鮑曼不動桿菌因其極強(qiáng)的耐藥性、抗生素選擇困難、病死率高而受到廣泛關(guān)注[17-20]，在我院鮑曼不動桿菌耐藥性明顯強(qiáng)于其它幾種常見陰性桿菌，本研究發(fā)現(xiàn)相對于其它幾種陰性桿菌鮑曼不動桿菌也最容易在一周后由敏感株轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幹辍４送?，對同一種菌而言，對某種抗生素耐藥性越強(qiáng)越容易由敏感株轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幹?，如我院大腸埃希菌對喹諾酮類耐藥率高于氨基糖苷類和β-內(nèi)酰胺類抗生素，其一周后耐藥變化率也明顯高于這兩類抗生素。然而是由于細(xì)菌耐藥性容易變化導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率高，還是細(xì)菌耐藥率高導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性容易變化尚待進(jìn)一步研究。所以對于尤其本院耐藥率高的菌株，即使首次分離為敏感株，也應(yīng)做好預(yù)防措施防止其向耐藥菌轉(zhuǎn)變，并同時做好耐藥監(jiān)測，及時根據(jù)耐藥性變化調(diào)整抗生素治療方案。