楊羅 馬璐瑤 高子平

【摘 要】特應(yīng)性皮炎為慢性、炎癥性皮膚病，發(fā)病率逐年升高，病情反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者身心健康。高子平教授在臨床治療中認(rèn)為特應(yīng)性皮炎當(dāng)從腎立論，腎虛為本、邪實(shí)為標(biāo)，將從腎論治貫穿特應(yīng)性皮炎治療始終，將補(bǔ)腎與攻邪有機(jī)結(jié)合，堅(jiān)持貫徹“攻補(bǔ)兼施，辨證施治”的治療大法，臨證時根據(jù)患者病癥予以加減化裁運(yùn)用，頗見療效。本文主要總結(jié)了高子平教授對特應(yīng)性皮炎病因病機(jī)的認(rèn)識及辨證論治，以期對特應(yīng)性皮炎的中醫(yī)診治提供一定參考。

【關(guān)鍵詞】高子平；特應(yīng)性皮炎；益腎祛邪；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R751.05 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）05-0056-04

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）也稱特應(yīng)性濕疹（atopic eczema），是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，易反復(fù)發(fā)作，病程遷延，患者往往有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。近年來我國特應(yīng)性皮炎的發(fā)病率呈上升趨勢，對本病的治療提出了更高的要求。目前認(rèn)為特應(yīng)性皮炎的發(fā)病與遺傳、環(huán)境、負(fù)面情緒等因素關(guān)系密切[2，3]。特應(yīng)性皮炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要認(rèn)為其與免疫異常、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂等相關(guān)[4]，免疫功能異常和皮膚屏障功能受損共同作用使外界刺激迅速誘發(fā)炎癥反應(yīng)，皮膚菌群失調(diào)進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。目前特應(yīng)性皮炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“四彎風(fēng)”范疇。中醫(yī)通過辨證治療特應(yīng)性皮炎，療效明確，副作用小，復(fù)發(fā)率低，治療費(fèi)用低廉。高子平教授從腎立論，將本病分為急性期與緩解期，分期論治，急性期以祛邪為主，緩解期以益腎為主，通過益腎與祛邪有機(jī)結(jié)合治療特異性皮炎取得頗佳的療效。本文通過總結(jié)闡述高子平教授治療特應(yīng)性皮炎的臨床經(jīng)驗(yàn)，以期為中醫(yī)治療特應(yīng)性皮炎的提供一定參考。

1 病因病機(jī)

1.1 既往醫(yī)家對病因病機(jī)的認(rèn)識 特應(yīng)性皮炎病因病機(jī)復(fù)雜。陳實(shí)功在《外科正宗》中認(rèn)為本病由于孕期內(nèi)父母親過食辛辣油炸之品，熱毒內(nèi)傳胎兒，邪毒內(nèi)伏外發(fā)致使發(fā)病[5]?！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為本病由于腠理疏松，衛(wèi)表不固，風(fēng)邪襲人所致[6]。現(xiàn)代醫(yī)家對本病的認(rèn)識有進(jìn)一步的發(fā)展，朱仁康等[7]醫(yī)家認(rèn)為，特應(yīng)性皮炎由先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，致使脾虛胃熱，復(fù)感外邪，邪毒郁于肌膚腠理而發(fā)病，病性本虛標(biāo)實(shí)。蜀中扶陽學(xué)派醫(yī)家黃蜀[8]認(rèn)為，特應(yīng)性皮炎由于患者素體陽虛，外感風(fēng)、濕、血瘀諸邪，相搏于皮膚而發(fā)病，病機(jī)總屬陽虛邪盛。世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會皮膚科專業(yè)委員會在2021年制定的《國際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南？特應(yīng)性皮炎》中提出，特應(yīng)性皮炎中醫(yī)病因病機(jī)為稟賦不耐，脾失健運(yùn)，風(fēng)、濕、熱、燥邪蘊(yùn)結(jié)肌膚而發(fā)，與心、脾兩臟關(guān)系較為密切[9]。

1.2 高子平教授對病因病機(jī)的認(rèn)識 中醫(yī)認(rèn)為腎臟具有貯存、封藏人體精氣的生理功能，而精是構(gòu)成人體和維持人體臟腑功能的基礎(chǔ)物質(zhì)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·金匱真言論》云：“夫精者，身之本也”。腎臟封藏的精氣，是人體生長發(fā)育的基礎(chǔ)物質(zhì)，對人體的生長發(fā)育起著促進(jìn)和推動作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，特應(yīng)性皮炎通常出生后1～2個月發(fā)病，5～6個月達(dá)到高峰，1歲左右很多患者病情出現(xiàn)緩解，病程呈現(xiàn)出前期癥狀重，隨著年齡的增長，病情逐步緩解；發(fā)病率呈現(xiàn)嬰兒較高、青中年發(fā)病率較低、中老年發(fā)病率再次升高的趨勢。高教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)很多中老年特應(yīng)性皮炎患者，追問病史后患者自述在嬰幼兒、兒童時期有“濕疹”病史，呈現(xiàn)出“雙峰式發(fā)病”，同時特應(yīng)性皮炎具有明確的遺傳易感性，表現(xiàn)出家族聚集的特征。特應(yīng)性皮炎的自然病程和人體腎藏中的精氣盛衰的規(guī)律表現(xiàn)出相關(guān)性，腎中精氣在嬰幼兒時期極為稚嫩，形體未沖，臟腑功能不全，是以患者此時發(fā)??；此后隨著患者年齡的增長，后天喂養(yǎng)得當(dāng)，患者腎中精氣日漸充盛，因此部分患者病情逐漸緩解；中年之后患者腎臟中精氣日漸衰減，患者再患本病。

高教授對特應(yīng)性皮炎進(jìn)行臨床觀察，結(jié)合中醫(yī)中腎為先天之本的觀點(diǎn)，認(rèn)為本病的發(fā)病與腎中精氣不足有密切的聯(lián)系。也有研究表明[10]，特應(yīng)性家族史、父母受教育程度與特應(yīng)性皮炎的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度相關(guān)，患有特應(yīng)性皮炎、哮喘、過敏性鼻炎等特應(yīng)性疾病的人群特應(yīng)性皮炎的患病率明顯高于其他人群。而在2015年對于中國兒童的調(diào)查中表明[11]，暴露于母親在懷孕期間的被動吸煙、早產(chǎn)等因素的兒童特應(yīng)性皮炎的患病率較其他兒童明顯升高。母體微生物組通過微生物代謝物和IgG的經(jīng)胎盤傳代影響后代特應(yīng)性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)，母親飲食的改變有可能轉(zhuǎn)化為胎兒的免疫反應(yīng)，已有研究表明[12]，母親的飲食富含魚類，可降低后代特應(yīng)性皮炎的發(fā)病率。而中醫(yī)認(rèn)為腎臟不但與遺傳相關(guān)，并且父母孕前和母親孕期的生命狀態(tài)也會通過腎表現(xiàn)為患者先天的體質(zhì)、性格，這也和特應(yīng)性皮炎的部分影響因素相吻合。

因此，高教授認(rèn)為此病起于父母先天虧虛，腎氣不足，或因孕期調(diào)護(hù)不當(dāng)，或年老體虛得子，患者先天不足，腎氣不充，腎陽衰微，無力溫煦，水濕停聚體內(nèi)，日久郁而生熱，腎陰虧虛，腎氣化生無源，膀胱開闔失度，水液排出障礙，釀生濕熱，感受外邪，邪氣引動濕熱，濕熱泛溢肌膚，發(fā)為本病。故《黃帝內(nèi)經(jīng)？素問？水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚”。

高教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及觀察總結(jié)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，認(rèn)為腎虛濕熱在特應(yīng)性皮炎病機(jī)中起核心作用。患者因先天稟賦不足，腎失氣化，脾失健運(yùn)，衛(wèi)外不固，外邪趁虛，感受濕熱邪，或水液代謝失常，水濕內(nèi)生，郁而生熱，濕熱泛溢肌膚，阻遏氣血流通，發(fā)為本病，腎虛為本、邪實(shí)為標(biāo)。

2 辨證論治

特應(yīng)性皮炎根據(jù)患者臨床表現(xiàn)分為急性期和緩解期。急性期患者瘙癢劇烈，皮損面積大，臨床癥狀重，急則治其標(biāo)，治療以攻邪為主，微微佐以少量益腎之品，以期快速緩解患者癥狀，減輕疾病對生活的影響。對于緩解期的患者以益腎固本為主，少佐芳香之品化濕泄熱，使患者精充氣足，水液代謝正常，以期減少患者急性期的發(fā)病次數(shù)，即使發(fā)病時的癥狀較前減輕、急性病程較前縮短，從而減輕疾病帶來的痛苦，改善患者生活質(zhì)量。

2.1 急性期

2.1.1熱重于濕證 熱重于濕型患者多因先天稟賦不足，素體陽亢，腎陰不足，陰不制陽，或因飲食過度，內(nèi)生濕熱，或外邪趁虛，同氣相求，感受濕熱邪氣，或稟賦不耐，接觸毒邪之物，邪從熱化，外溢肌表而發(fā)病?；颊吲R床見斑疹顏色鮮紅，起病迅速，皮損以頭面、胸背等身體上部為主，瘙癢劇烈，皮膚干燥脫屑，可見少量滲液糜爛，咽干咽紅，身熱口渴，大便不爽，小便短少色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)而滑等。治當(dāng)泄熱化濕、益腎止癢，方選加味瀉白散合四妙散加減。常用藥物有桑白皮、地骨皮、牡丹皮、紫荊皮、金銀花、連翹、土茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、黃柏、牛膝、女貞子、墨旱蓮等。此方證治療要點(diǎn)：①慎用大苦大寒之品，以免阻滯氣機(jī)，邪氣冰伏，以輕苦微寒之品為主，流暢氣機(jī)，邪氣自解；②益腎不宜過于滋膩，過于滋膩，則助熱困濕，不利于祛邪，應(yīng)以甘淡甘平微寒之品為主，如女貞子、墨旱蓮等，滋腎清熱而不助邪；③補(bǔ)腎藥物不宜過重過多，急性期患者以邪實(shí)為主，可少佐益腎之品，不宜喧賓奪主，應(yīng)以攻邪為主。

2.1.2濕重于熱證 濕重于熱型患者父母多見陽虛體質(zhì)，稟受父母體質(zhì)，或孕期受寒，感受胎毒，素體陽氣虛，腎失氣化溫煦，火不暖土，脾失健運(yùn)，水液代謝失常，水濕日久不化，郁而生熱，或因季節(jié)交替，臟腑功能失調(diào)，或感受外邪，引動內(nèi)邪，或接觸有毒物質(zhì)，伏邪外發(fā)?；颊吲R床見斑疹顏色暗紅，皮損反復(fù)，經(jīng)久不愈，以腰腹、下肢為主，瘙癢明顯，夜間加重，滲液明顯，糜爛結(jié)痂，身熱肢倦，小便不利，大便稀溏，舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩微黃，脈濡等。治當(dāng)化濁除濕、利水清熱，方選除濕胃苓湯加減。常用藥物有蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、白蔻仁、杏仁、防風(fēng)、厚樸、茯苓、豬苓、山梔子、木通、澤瀉、滑石、甘草、肉桂等。此方證治療要點(diǎn)：①此證本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯雜，故苦寒燥濕之品不宜過用，以免傷正戀邪；②濕為陰邪，其性黏膩重濁，最易阻遏氣機(jī)，可用輕苦微辛之品，如陳皮、杏仁、白蔻仁等，宣暢氣機(jī)；③方中肉桂劑量宜小，意在振奮腎中精氣，激發(fā)腎臟功能。

2.2 緩解期

2.2.1腎陽不足證 腎陽不足型多由患者先天稟賦不足，自身素體陽虛、或久病及腎、或房勞過度、或患者年老腎虧等導(dǎo)致腎陽虛衰，氣化失司，溫煦無力，脾失健運(yùn)，水液代謝失常，水濕停滯，泛溢肌膚而成?；颊吲R床見少量斑疹，顏色晦暗，時有瘙癢，神疲乏力，少氣懶言，精神萎靡不振；腰背冷痛，腰膝酸痛，筋骨萎軟；形寒肢冷，四肢不溫，聽力下降或耳鳴；小便清長，大便稀溏；舌淡胖苔白，脈沉弱而遲等。治當(dāng)溫陽益氣、扶正固本，方選右歸丸加減。常用藥物有熟地、附子、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、當(dāng)歸、杜仲、鹿角膠、枸杞子、砂仁、藿香、佩蘭等。此方證治療要點(diǎn)：①附子、肉桂等劑量不宜大，取少火生氣之意；②“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”方中多用填精補(bǔ)髓之品，意在補(bǔ)充腎臟物質(zhì)基礎(chǔ)，髓海得充，則元神得養(yǎng)，精化為氣，則精神得振。

2.2.2腎精虧虛證 腎精虧虛型多因患者先天稟賦不足，加之后天脾胃失養(yǎng)，或房勞不節(jié)，耗損腎精，或勞傷心脾、精血暗耗，或者過食溫燥，灼傷陰精，致使腎精不足，失于充養(yǎng)?；颊吲R床見少量斑疹，顏色淡紅，皮膚干燥脫屑，時有瘙癢，神疲乏力，腰膝酸軟、耳鳴耳聾，小兒可見形體瘦小，發(fā)育遲緩，囟門遲閉，成人可見精少不育，經(jīng)閉不孕，咽干顴紅、舌紅少津無苔、脈細(xì)數(shù)等。治當(dāng)益腎填精、補(bǔ)髓安神，方選左歸丸加減。常用藥物有熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜板膠、陳皮、茯苓、郁金等。此方證治療要點(diǎn)：①鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品，填精補(bǔ)髓之效尤佳，當(dāng)其性溫燥滋膩，應(yīng)用不宜過大、過久，尤其對于兒童、老人更要時時顧護(hù)脾胃，以免其滋膩礙脾，溫燥暗耗胃陰；②方中少佐陳皮、郁金等，意在流暢氣機(jī)，使補(bǔ)而不滯，避免呆補(bǔ)；③方中配伍茯苓，其意不在健脾利水，而在于通過其淡滲流動之性，使腎中停滯廢用之精血流動。

3 驗(yàn)案舉例

患兒，4歲，2021年3月21日就診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科門診，特應(yīng)性皮炎病史2余年，季節(jié)交替后病情加重3 d，劇烈瘙癢，夜間哭鬧不休。伴咽干咽紅，口鼻干燥，形體瘦小，頭發(fā)枯黃，煩躁不安，時有盜汗，家屬訴患兒體重升高均未達(dá)到同齡兒童平均水平，注意力難以集中，表達(dá)能力較之同齡人差。父親有過敏性鼻炎史。查體：全身泛發(fā)紅斑丘疹，以頭面、胸腹部為主，皮膚干燥潮紅，皮溫升高，瘙癢劇烈，搔抓后可見少量液，顏面部明顯，夜間加重，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑而細(xì)數(shù)。輔助檢測：IgE型吸入物變應(yīng)原和IgE型食入物變應(yīng)原篩查：塵螨（+-）、羊肉、花粉（+）。西醫(yī)診斷：特應(yīng)性皮炎；中醫(yī)診斷：四彎風(fēng)，辨證：熱重于濕證。方以加味瀉白散合四妙散加減，方藥組成：蜜桑白皮10 g、地骨皮8 g、牡丹皮8 g、紫荊皮8 g、合歡皮8 g、金銀花5 g、連翹5 g、牛膝8 g、土茯苓5 g、蒼術(shù)8 g。水煎200 ml，口服，4次/d。同時，外用愈膚膏，以潤燥解毒。二診：癥狀明顯改善，皮膚潮紅減輕，皮溫降低，睡眠較前好轉(zhuǎn)。仍時有散發(fā)紅斑丘疹，顏色較前減退，咽干咽紅較前改善，舌體瘦小、邊尖紅，脈細(xì)數(shù)。前方去金銀花、連翹、土茯苓、蒼術(shù)、牡丹皮，加女貞子5 g、墨旱蓮5 g、生白術(shù)10 g、南沙參8 g、茯苓5 g。水煎200 ml，口服，4次/d。三診：皮損明顯改善，紅斑丘疹基本消退，夜間哭鬧減少，病情基本緩解，患兒形體瘦小、發(fā)育遲緩、注意力不能集中、表達(dá)能力差等，辨證為腎精虧虛證。予左歸丸加減治療，方藥組成：熟地9 g、山藥10 g、菟絲子5 g、山茱萸5 g、枸杞子5 g、牛膝5 g、鹿角膠3 g、肉桂1 g、陳皮5 g、茯苓5 g、郁金3 g，加減治療2月余，患兒面色紅潤光澤，納眠可，二便調(diào)。隨訪：治療后1年，病情未見反復(fù)，發(fā)育基本正常。

按：本例患兒特應(yīng)性皮炎病史2余年，病情反復(fù)發(fā)作，皮疹色紅，瘙癢劇烈，皮膚干燥潮紅，皮溫升高，但患兒形體瘦小，頭發(fā)枯黃，時有盜汗，發(fā)育遲緩，注意力不能集中，表達(dá)能力不足等表現(xiàn)。分析其病機(jī)乃腎精虧虛為本，濕熱泛溢肌膚為標(biāo)?；純喊l(fā)病急，病情較重，瘙癢劇烈，急則治標(biāo)，首診方用加味瀉白散合四妙散加減，經(jīng)治療后患者邪實(shí)消退，腎精虧虛本證凸顯，治療隨之轉(zhuǎn)變?yōu)榉稣瘫荆枳髿w丸加減治療后，患者病情得到遏制，達(dá)到臨床痊愈。治療中患者除已經(jīng)明確證明存在過敏反應(yīng)的食物外，不宜過度的飲食回避，保持豐富營養(yǎng)飲食，有助于疾病的康復(fù)[13]。患者需堅(jiān)持規(guī)律使用潤膚劑，有助于疾病的緩解，減少疾病的復(fù)發(fā)[14，15]。

4 總結(jié)

特應(yīng)性皮炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其病因目前仍未完全明確，給患者及家屬帶來了極大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。探尋經(jīng)濟(jì)有效、降低其復(fù)發(fā)率的治療方案仍具有重大意義。高子平教授認(rèn)為特應(yīng)性皮炎的病因病機(jī)與腎臟的功能密切相關(guān)，其病性本虛標(biāo)實(shí)，將治腎調(diào)整腎臟功能貫穿疾病治療始終，通過分期辨證論證，急性期辨濕重、熱重，分為濕重于熱、熱重于濕兩型，緩解期辨腎陰陽的虧虛，分為腎陽不足證、腎精虧虛證，急性期需時刻顧護(hù)腎臟功能，緩解期益腎同時也應(yīng)不宜過于滋膩助邪，將治腎貫穿疾病治療始終，在臨床中頗見療效。

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編輯 張孟麗