谷千江,趙冠武,付高峰

(河南省洛陽市中醫(yī)院,河南洛陽 471000)

鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration,ASD)是脊柱融合手術后的常見并發(fā)癥,其中約1/4～1/3的患者可進展為癥狀性ASD(adjacent segment disease,ASDis)[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)是治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的新型微創(chuàng)手術,具有創(chuàng)傷輕微、最大限度保留了脊柱后方穩(wěn)定結構、減少了住院時間和圍術期并發(fā)癥、縮短了術后康復周期等諸多優(yōu)點[2,3]。但目前,有關PTED手術在腰椎融合術后并發(fā)ASDis患者的臨床應用較少見報道。本研究納入本院2017年4月～2020年8月開展PTED手術治療的26例ASDis患者作為研究對象,并納入同時期行PTED手術治療的26例單純LDH患者作為對照人群,旨在通過分組對照研究探討該技術在ASDis患者的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院于2017年4月～2020年8月開展PTED手術的26例ASDis患者作為研究對象,納入ASDis組。26例中,男16例,女10例;年齡43～71歲,平均(57.2±9.8)歲;原手術類型:PLIF手術17例,TLIF手術8例,微創(chuàng)TLIF手術1例;原手術至本次就診時間:1.6～7.3年,平均(4.1±2.2)年;ASDis病程:6～32個月,平均(19.5±6.3)個月;ASDis分布節(jié)段:L3-43例,L4-516例,L5-S17例。

另按照1:1的原則,隨機抽取同時期于本院開展PTED手術的26例LDH患者作為研究對象,納入LDH組。26例中,男15例,女11例;年齡39～68歲,平均(54.8±11.5)歲;病程:7～35個月,平均(21.4±7.2)個月;突出節(jié)段:L3-44例,L4-512例;L5-S110例。兩組患者的基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 研究對象的選擇

ASDis患者的納入標準:①腰椎既往有接受椎間融合固定手術;②與首次術前相比,融合術后鄰近節(jié)段出現(xiàn)ASD變化,經(jīng)CT和MRI檢查證實為鄰近節(jié)段出現(xiàn)椎間盤突出,且存在與之相應的單側下肢神經(jīng)癥狀、伴或不伴腰痛;③本次行PTED手術前,曾接受過至少6周的正規(guī)保守治療,但緩解不明顯或有所加重。排除標準:①存在ASD節(jié)段的失穩(wěn)、滑脫或峽部裂,或局部腫瘤、椎間隙感染等情況,或L5-S1突出伴髂嵴過高等解剖異常;②伴馬尾神經(jīng)損傷或周圍神經(jīng)病變;③椎間盤游離或鈣化;④因首次手術失敗所導致的相關癥狀和體征。

單純LDH患者的納入標準:①存在典型的腰痛伴下肢根性痛,經(jīng)CT、MRI檢查證實有相應節(jié)段的椎間盤突出表現(xiàn);②既往有接受過至少6周的正規(guī)保守治療,但緩解不明顯或有所加重;③不伴嚴重的內科合并癥,符合PTED的手術指征。排除標準:①有腰椎手術史或骨折史,或伴椎管狹窄、不穩(wěn)及腰椎滑脫;②腰椎局部有腫瘤或椎間隙感染灶,或L5-S1突出但伴髂嵴過高等解剖異常;③伴馬尾神經(jīng)損傷或周圍神經(jīng)病變;④椎間盤游離,伴中央管或側隱窩狹窄。

1.3 手術方法

由同一組醫(yī)師開展PTED手術?；颊吒┡P,腹部懸空,經(jīng)C臂透視確認擬手術節(jié)段并作體表標記后,選擇棘突中線旁開8～14 cm穿刺,透視見穿刺針的針尖抵達下位椎體的上關節(jié)突肩部后,將針尖稍后退,增加其頭傾和背傾角度,參照針下感覺隨時作調整,以免觸及內固定、髂骨或L5橫突等。確認穿刺針進入理想位置,正位未越過棘突、側位未越過椎體后緣為宜。置入導絲,作0.8 cm左右的皮膚切口,逐級置入軟組織擴張?zhí)坠?必要時置入環(huán)鉆作關節(jié)突打磨、椎間孔擴大成形處理,建立工作通道。連接內鏡系統(tǒng),將突出變性的髓核組織摘除干凈,可見神經(jīng)根充血、松弛,硬膜囊恢復搏動,作纖維環(huán)皺縮成形和止血處理。

1.4 觀察指標

(1)統(tǒng)計所有患者的手術時間、術后住院時間和術中X線透視次數(shù),以及圍術期并發(fā)癥情況。(2)對所有患者術前和術后1個月、3個月、6個月、12個月的療效指標進行評定。①疼痛:對腰痛和下肢痛采用視覺模擬評分(visual analog score,VAS)進行評價。②腰腿功能采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)進行評價。③末次隨訪時,采用改良MacNab標準[4]進行臨床療效評價,根據(jù)其臨床癥狀改善程度和工作、學習等日常生活恢復情況,分為優(yōu)、良、可、差4個等級,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 圍術期指標

與LDH組患者比較,ASDis組患者的X線透視次數(shù)顯著增加(P<0.05);兩組的手術時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。其中,ASDis組發(fā)生一過性神經(jīng)根麻痹2例、患側踇背伸肌肌力下降至3級1例;LDH組發(fā)生下肢麻木2例。上述并發(fā)癥均經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)或針刺、推拿等對癥治療后緩解。

表1 兩組患者的圍術期指標比較

2.2 VAS評分與ODI指數(shù)

與術前相比,兩組患者術后腰痛VAS評分、下肢痛VAS評分和ODI指數(shù)均呈顯著的持續(xù)改善趨勢,手術前后差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);但上述指標的兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后的VAS評分和ODI指數(shù)分析

2.3 臨床療效

兩組患者術后12個月的臨床療效均較滿意,ASDis組中,優(yōu)17例,良6例,可2例,差1例,優(yōu)良率為88.46%;LDH組中,優(yōu)19例,良6例,可1例,優(yōu)良率為96.15%,兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

近年來,隨著全脊柱內鏡技術的快速發(fā)展,PTED手術在ASDis的臨床處理中也逐漸得以應用,但相關報道很少。Chen等[5]對43例復發(fā)性LDH和ASDis患者分別采用PTED(n=18)和開放手術(n=25)治療,經(jīng)分組比較,PTED手術的出血量少、手術時間和住院時間短、術后即可疼痛改善顯著,優(yōu)勢明顯;Telfeian[6]對9例ASDis患者采用PTED手術治療,患者下肢根性痛VAS評分從術前8.4分降至術后1年的1.3分,腰痛VAS評分從8.0分降至術后的4.2分,均獲顯著改善。目前,仍缺乏該手術在ASDis與單純LDH患者中的橫向比較,難以客觀評價該手術在ASDis的應用價值。本次研究對26例ASDis患者開展PTED手術,并對術后腰痛VAS、下肢痛VAS評分和ODI指數(shù)等療效指標隨訪觀察了12個月,獲得了較客觀的數(shù)據(jù);同時,本研究對ASDis患者的PTED手術獲益情況與單純LDH患者進行比較,發(fā)現(xiàn)兩組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05),說明PTED手術在ASDis患者也可獲得與單純LDH相近的療效。

筆者認為,PTED手術用于治療ASDis有以下優(yōu)點:①手術創(chuàng)傷小,出血少,安全性高,最大限度降低了對ASDis患者的翻修手術創(chuàng)傷,改善了手術體驗,提高了患者對二次翻修手術的心理接受程度。本文表1中可見,ASDis患者的手術時間、住院時間和并發(fā)癥情況均與單純LDH患者接近,已體現(xiàn)了PTED的應用優(yōu)勢。②PTED手術對脊柱后方椎板、關節(jié)突關節(jié)與黃韌帶等穩(wěn)定性結構均未造成嚴重破壞[7-9],也未作節(jié)段間融合處理,有效避免了對相鄰節(jié)段退變的不良影響,同時降低了術后腰椎手術失敗綜合征的發(fā)生率。③PTED僅為精準靶向微創(chuàng)減壓,無需對原有內固定作更換或延長處理,無需置釘,因此避免了內固定處置操作以及由此引起的神經(jīng)根、硬膜損傷或內固定失敗等諸多問題。④即使此次減壓失敗,不會增加再次行翻修手術的操作難度。

但PTED在ASDis的應用也所局限:①PTED的學習曲線陡峭,局麻下置入工作通道時可產生明顯疼痛等不良體驗[10-11],全麻手術+肌電圖監(jiān)測可能是較理想的改善方法[12];②與單純LDH患者不同,ASDis患者原有的內固定物可對術中X線透視或CT導航造成干擾,甚至增加透視次數(shù)或導致反復穿刺,本文表1中已體現(xiàn)了這一點;③PTED可解決的問題不多,在目前可見的相關報道中,僅可用于鄰近節(jié)段的椎間盤突出、神經(jīng)根管狹窄等問題。

本研究證實,PTED手術在ASDis的減壓效果與單純LDH相對接近。在術后1～12個月的隨訪期間,ASDis患者各項指標均獲顯著改善,雖然其改善程度略遜于單純LDH患者,且優(yōu)良率也略低于單純LDH,但組間差異不大(P>0.05)。然而,該結論有一些局限性:①納入的ASDis患者數(shù)量有限。②與單純LDH患者不同,ASDis多發(fā)生于原有融合節(jié)段的上鄰或下鄰節(jié)段,其腰椎活動度已有代償性增加,且椎間盤所承受的生物力學負荷和傳遞特性也有所變化。在PTED手術后,其椎間盤內的髓核已不再完整,且關節(jié)突在椎間孔成形過程中也受到一定程度的損傷,這些因素是否會進一步加劇該節(jié)段的退變過程,影響其遠期療效?今后還有待持續(xù)隨訪。