王海波,李欣,陳德純,黃波,鄭華偉,許文根,盧一生

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○三醫(yī)院骨科,浙江杭州 310007)

跳躍型頸椎病是指兩個(gè)或兩個(gè)以上不連續(xù)的頸椎節(jié)段因椎體后緣骨贅或椎間盤突出等病理因素使頸脊髓多處受壓,從而產(chǎn)生脊髓功能障礙的頸椎病[1,2]。頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù) (anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是目前治療本病的主要手術(shù)方式之一,在傳統(tǒng)手術(shù)中,需用鋼板將責(zé)任節(jié)段的上下椎體進(jìn)行固定,對(duì)鄰近節(jié)段造成醫(yī)源性損傷,易造成術(shù)后吞咽困難、鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥的出現(xiàn)[3,4]。零切跡椎間融合器(Zero-profile interbody fusion device,Zero-P)用于常規(guī)頸椎病的治療已較為成熟,可縮短手術(shù)時(shí)間、減少上述并發(fā)癥的發(fā)生[5,6]。目前,對(duì)于Zero-P在跳躍型頸椎病中的應(yīng)用,相關(guān)報(bào)道較少。作者采用Zero-P治療跳躍型頸椎病,取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2019年6月在本科行頸前路椎間盤切除減壓結(jié)合Zero-P椎間融合器置入治療的跳躍型頸椎病患者21例,其中男12例,女9例;年齡45～72歲,平均(59.71±8.49)歲。所有患者均為兩個(gè)節(jié)段跳躍型頸椎病,共涉及42個(gè)椎間隙,其中涉及C3-4、C5-6節(jié)段12例(占57.1%),C3-4、C6-7節(jié)段3例(14.3%),C4-5、C6-7節(jié)段6例(28.6%)。所有病例的癥狀、體征與影像學(xué)檢查均符合跳躍型頸椎病的診斷。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉,仰臥位,頸部后仰,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。采用Smith-Peterson入路顯露椎前間隙,作頸前縱或橫切口。逐層顯露至椎前間隙后,C臂機(jī)透視確定手術(shù)節(jié)段無誤。三關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除責(zé)任間隙及椎體前緣骨贅,撐開椎間隙,依次使用尖刀、刮匙和髓核鉗徹底去除椎間盤組織,用槍鉗咬除椎間隙后緣增生骨贅,顯露后縱韌帶。小心咬除后縱韌帶及椎體后緣骨贅,至硬膜囊清晰可見。試模確定好椎間隙大小后,選取填塞自體碎骨粒的合適型號(hào)的Zero-P椎間融合器置入處理好的椎間隙,松開椎體撐開器,螺釘將Zero-P椎間融合器斜行固定在上下椎體上。相同步驟處理另一責(zé)任椎間隙。C臂機(jī)再次透視確定Zero-P椎間融合器大小及位置均合適后,術(shù)區(qū)徹底止血并沖洗,放置引流后,逐層關(guān)閉切口并包扎。典型病例見圖1。

圖1 典型病例(A-B:術(shù)前頸椎正側(cè)位X線片;C-D:頸椎MRI及CT矢狀位示C3-4、C6-7椎間盤突出;E-F:MRI橫截面示C3-4、C6-7椎間盤突出,壓迫脊髓;G-H:術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置良好)

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用 JOA評(píng)分(17分法)、疼痛VAS評(píng)分對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后的神經(jīng)功能及疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià);采用頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index, NDI)對(duì)患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià);采用C2-7Cobb角評(píng)價(jià)頸椎生理曲度改善情況。記錄鄰椎病、吞咽困難、聲音嘶啞、血腫、神經(jīng)損傷、內(nèi)植物移位、螺釘斷裂等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況,末次隨訪時(shí)觀察手術(shù)節(jié)段融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

21例患者手術(shù)時(shí)間60～122 min,平均(93.57±18.85)min;出血量22～120 mL,平均(66.67±22.71)mL。所有患者均獲得12～36個(gè)月隨訪,平均(23.19±6.87)個(gè)月。21例患者中,1例(4.76%)出現(xiàn)輕度吞咽困難,予霧化吸入治療,3 d后癥狀消失。所有患者均未出現(xiàn)鄰椎病、血腫、脊髓損傷、內(nèi)植物移位、螺釘斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。末次隨訪時(shí),所有患者均達(dá)到骨性融合。

表1可見,與術(shù)前相比,患者末次隨訪時(shí)的JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、NDI指數(shù)及C2-7Cobb角均有明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 21例患者術(shù)前及末次隨訪各觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

跳躍型頸椎病因頸脊髓多處受壓,常導(dǎo)致四肢麻木無力、感覺功能障礙等嚴(yán)重神經(jīng)癥狀,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[7]。目前,最常用的手術(shù)方式為ACDF。研究發(fā)現(xiàn),在跳躍型頸椎病手術(shù)中,鋼板的置入需顯露較大的手術(shù)范圍,從而增加了神經(jīng)血管等組織損傷的風(fēng)險(xiǎn),易造成非責(zé)任節(jié)段的醫(yī)源性損傷[8]。另外,前路鋼板的置入也容易損傷食管或喉部神經(jīng),導(dǎo)致吞咽困難、聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

針對(duì)跳躍型頸椎病手術(shù)的特點(diǎn)及傳統(tǒng)術(shù)式的不足,本研究采用Zero-P椎間融合器治療跳躍型頸椎病。Zero-P椎間融合器是一種新型的頸椎融合系統(tǒng),集支撐、固定、融合為一體,既能實(shí)現(xiàn)責(zé)任節(jié)段的有效固定融合,又能減少對(duì)非責(zé)任節(jié)段的干擾和犧牲,其在臨床中也已獲得了較多應(yīng)用。Zero-P隱藏于椎體前緣以內(nèi),不會(huì)突出于椎體,該設(shè)計(jì)可顯著降低頸前路術(shù)后吞咽困難和相鄰節(jié)段變性的潛在風(fēng)險(xiǎn)。此外,該融合器也可增加手術(shù)節(jié)段的即時(shí)穩(wěn)定性[10]。Scholz等[11]通過對(duì)24具尸體研究認(rèn)為,Zero-P椎間融合器對(duì)頸椎生物力學(xué)的穩(wěn)定性與鋼板聯(lián)合Cage固定相似。

本研究中,患者末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分、VAS評(píng)分和NDI指數(shù)均較術(shù)前有明顯改善,頸椎Cobb角也較術(shù)前有明顯改善(P<0.01),表明Zero-P應(yīng)用于跳躍型頸椎病的ACDF手術(shù)中,可獲得良好的臨床與影像學(xué)結(jié)果。本研究中,僅1例(4.76%)患者術(shù)后出現(xiàn)輕度吞咽困難,予以霧化吸入后癥狀緩解。既往文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)頸前路術(shù)后的吞咽困難發(fā)生率可達(dá)70%[12,13],與之相比,本研究的發(fā)生率明顯降低。作者分析認(rèn)為,Zero-P采用頸前零切跡的設(shè)計(jì)理念,在保留前路直接減壓優(yōu)點(diǎn)的同時(shí),實(shí)現(xiàn)置入物與螺釘固定的一體化,使內(nèi)置物不突出于椎體前緣,從而有效避免了傳統(tǒng)手術(shù)中鋼板對(duì)椎前軟組織的影響及對(duì)鄰近節(jié)段的影響,降低了術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道Zero-P組術(shù)后吞咽困難發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)ACDF組[14]。

相鄰節(jié)段退變是也是頸前路手術(shù)的常見并發(fā)癥之一,尤其是在多節(jié)段頸椎病中。Hilibrand等[15]通過10年的隨訪研究發(fā)現(xiàn),超過25%的頸前路手術(shù)患者出現(xiàn)鄰椎病的影像學(xué)表現(xiàn),其中約2/3需再次手術(shù)治療。本研究中,鄰椎病發(fā)生率為0,遠(yuǎn)低于常規(guī)ACDF手術(shù)[16],考慮原因可能為:①Zero-P避免了前路鋼板的使用,鄰近節(jié)段退變風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)降低。 ②Zero-P僅置入于責(zé)任間隙,保留了非責(zé)任間隙,降低了對(duì)頸椎正常生物力學(xué)及鄰近椎間隙的干擾。

根據(jù)本研究結(jié)果,筆者認(rèn)為,Zero-P在跳躍型頸椎病行ACDF手術(shù)中的應(yīng)用具有以下優(yōu)勢:①可避免鈦板對(duì)非責(zé)任間隙的固定,保留其活動(dòng)度;②降低術(shù)后吞咽困難及鄰椎病的發(fā)生率;③降低手術(shù)難度,減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。然而,Zero-P也有一些缺點(diǎn),例如,在部分患者中,C3-4和C6-7植入物的螺釘難以最佳角度插入[17]。

綜上所述,頸前路減壓結(jié)合Zero-P椎間融合器置入治療跳躍型頸椎病的療效滿意,可作為一種有效的選擇方案。但由于本研究臨床病例數(shù)量較少,隨訪時(shí)間較短,對(duì)其遠(yuǎn)期療效尚需通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。