崔西龍,于海洋,梁成民,翟云雷,焦偉

(阜陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科,安徽省脊柱畸形臨床醫(yī)學(xué)研究中心,安徽阜陽(yáng) 236000)

近年來(lái),椎間孔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì),逐步代替了傳統(tǒng)開(kāi)窗減壓術(shù),成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的主要手段[1]。腰椎間孔自L(fǎng)1-2～L5-S1寬度逐漸減少,椎間高度丟失,部分患者椎間盤(pán)脫垂,常需行椎間孔成形,以達(dá)到全椎管置入工作通道的目的[2]。臨床上常用環(huán)鋸逐級(jí)擴(kuò)張切除部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì),但術(shù)中疼痛明顯,增加了患者的痛苦,且術(shù)中透視次數(shù)多,增加了射線(xiàn)對(duì)醫(yī)生和患者的傷害。為此,本科采用克氏針錨定同心引導(dǎo)工作套管直接椎間孔成形術(shù),減輕了患者疼痛,減少了透視次數(shù),臨床效果滿(mǎn)意,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床表現(xiàn)與影像學(xué)資料相符;②保守治療3個(gè)月無(wú)效,癥狀進(jìn)行性加重;③單一神經(jīng)根受累;④腰椎過(guò)伸過(guò)屈位片排除腰椎不穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床表現(xiàn)無(wú)法用影像學(xué)檢查解釋;②存在腰椎滑脫、不穩(wěn);③多個(gè)神經(jīng)根受累,不能明確責(zé)任節(jié)段;④存在手術(shù)禁忌;⑤不能俯臥,不能配合局麻手術(shù)。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),將本科自2019年5月～10月收治的24例腰椎間盤(pán)突出癥患者作為研究對(duì)象,男18例,女6例;年齡23～71歲,平均(48.7±13.9)歲;L4-5突出20例,L5-S14例。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位,于皮膚及深部肌肉行局部浸潤(rùn)麻醉,尖刀切開(kāi)皮膚及皮下組織,先用1枚直徑3.0 mm的克氏針經(jīng)皮靶向穿刺至下位椎體上關(guān)節(jié)突外上骨質(zhì)部位,C臂透視腰椎正位片確認(rèn)克氏針剛好突破上關(guān)節(jié)突腹側(cè),尖刀切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚約7 mm,皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚軟組織通道,直接置入工作套管,從工作套管置入另外2枚直徑3.0 mm克氏針,探明前方為骨質(zhì)后錨定,固定于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外上緣。在3枚克氏針同心引導(dǎo)下,直接用工作套管沿克氏針?lè)较蛐嘘P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)至骨質(zhì)突破感(圖1),再次C臂透視可見(jiàn)工作套管置入位置良好,依次拔除3枚克氏針,安裝椎間孔鏡裝置,鏡下處理軟組織,使視野清晰,切除部分黃韌帶,將神經(jīng)根自腹側(cè)頂起,鏡下使用抓鉗、射頻、髓核鉗取出突出的髓核組織,鏡下見(jiàn)神經(jīng)根松弛,硬膜搏動(dòng)良好,探查神經(jīng)根無(wú)壓迫后退出工作通道,縫合、包扎傷口。

圖1 a:1枚3.0mm克氏針固定于上關(guān)節(jié)突外上緣,b:在工作套管引導(dǎo)下安裝另2枚克氏針,c:工作套管直接旋切上關(guān)節(jié)突,完成椎間孔成形。

1.3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、椎間孔成形時(shí)間、術(shù)中X線(xiàn)曝光次數(shù)、椎間孔成形過(guò)程中VAS評(píng)分,以及術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪(fǎng)的腰腿疼痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI指數(shù);采用改良Macnab評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)效果,統(tǒng)計(jì)硬膜撕裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪(fǎng)18～23個(gè)月,平均16.8個(gè)月。椎間孔成形時(shí)間5～7 min,平均5.7 min;手術(shù)總時(shí)間60～80 min,平均72.3 min;椎間孔成形過(guò)程中VAS評(píng)分4～6分,平均5.1分,術(shù)中透視5～6次,平均5.4次?；颊呔鶡o(wú)感染、神經(jīng)損傷、硬膜撕裂等并發(fā)癥。

所有患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)時(shí)的腰腿疼痛VAS評(píng)分別為(5.2±1.52)、(2.1±1.02)及(1.92±0.78)、(1.5±1.12)分;JOA評(píng)分分別為(11.98±2.21)、(17.22±3.1)、(17.55±2.3)、(18.82±2.25)分;ODI指數(shù)分別為(68.54±10.57)、(31.52±8.32)、(28.23±7.5)、(28.1±7.65)%,均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效,優(yōu)19例,良4例,可1例,優(yōu)良率為95.8%。

3 討論

椎間孔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),是治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效方法,但對(duì)伴有椎間孔狹窄、重度髓核脫垂的患者,難以椎管內(nèi)靶向置管,需實(shí)施椎間孔成形[3]。但如何縮短椎間孔成形時(shí)間,減輕疼痛、減少術(shù)中透視次數(shù),仍是脊柱外科醫(yī)生面臨的難題。本研究采用克氏針錨定同心引導(dǎo)工作套管直接椎間孔成形治療腰椎間盤(pán)突出癥(如不能安放工作套管,可改用環(huán)鋸逐級(jí)去除關(guān)節(jié)突,完成椎間孔成形),本組患者均滿(mǎn)足安放工作套管需要,臨床應(yīng)用效果滿(mǎn)意。

椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)中疼痛發(fā)生有三個(gè)節(jié)點(diǎn),分別是:器械通過(guò)腰背筋膜層、椎間孔成形、內(nèi)鏡下處理纖維環(huán)[4]。其中,腰背筋膜處使用局麻藥浸潤(rùn)可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[5]。但椎間孔成形過(guò)程中,藥物難以滲入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì),鎮(zhèn)痛效果甚微。有學(xué)者提出可大劑量麻醉,但不能緩解疼痛,甚至增加了神經(jīng)損傷的可能性[6]。神經(jīng)末梢對(duì)銳性切割不敏感,本研究采用克氏針?shù)J性錨定在上關(guān)節(jié)突腹側(cè),使用工作套管直接切除骨質(zhì),可減輕疼痛。本組患者椎間孔成形過(guò)程中,VAS評(píng)分平均為5.1分。李龍付等[6]采用椎間孔一次成形技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥64例,取得良好的治療效果,既簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程,又減少了手術(shù)時(shí)間。本研究采用工作套管旋切關(guān)節(jié)突骨質(zhì),直接椎間孔成形,同樣縮短了手術(shù)時(shí)間。本組患者椎間孔成形時(shí)間5.7 min,手術(shù)時(shí)間平均72.3 min。

椎間孔成形方法較多,傳統(tǒng)使用環(huán)鋸逐級(jí)擴(kuò)張,但術(shù)中反復(fù)透視,學(xué)習(xí)曲線(xiàn)陡峭,環(huán)鋸難以控制,易發(fā)生神經(jīng)損傷[7]。Yoo等[8]研制一種高速磨鉆,使用專(zhuān)用的工作套管將鉆頭與神經(jīng)根隔離,以減小神經(jīng)損傷可能,但該方法需要專(zhuān)門(mén)的器械,成本較高。Liu等[9]介紹了一種直接椎間孔成形方法,先用一枚導(dǎo)針置于上關(guān)節(jié)突腹側(cè),再使用空心專(zhuān)用套管旋切骨質(zhì),達(dá)到直接成形的目的,但術(shù)中導(dǎo)針未錨定在骨質(zhì),不易掌控。本研究采用3枚3.0 mm克氏針錨定于上關(guān)節(jié)突,在成功打入第1枚克氏針后,另2枚克氏針通過(guò)工作套管探明前方為皮質(zhì)骨后再錨定,無(wú)需再次透視,從而減少了術(shù)中透視次數(shù)。本組患者術(shù)中平均透視5.4次。調(diào)整第2、3枚克氏針錨定位置,可獲得不同骨質(zhì)切除范圍;對(duì)于椎間盤(pán)向下脫垂患者,可調(diào)整克針向尾端傾斜,當(dāng)椎盤(pán)向下脫垂時(shí),克氏針可垂直脊柱,直接椎間孔成形,更易精確地實(shí)施椎間孔成形。3枚克氏針呈“品”字形,與工作套管內(nèi)徑相同,同心引導(dǎo)工作套管,操作更方便、可控,減少了手術(shù)時(shí)間。