劉清磊,于鑫,胡志勇,楊燕兵,王文娟,任玉猛,季曉輝

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科,河北滄州 061000;2.泰安市中心醫(yī)院骨科,山東泰安 271000)

胸腰椎骨折占全身骨折的5%～6%,占脊柱骨折50%左右[1]。有手術(shù)指征的患者早期主要以開放手術(shù)為主[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折在臨床上取得了良好的療效。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)對(duì)脊柱后方軟組織及骨性結(jié)構(gòu)的損傷較小,有效地避免了傳統(tǒng)開放術(shù)式遺留術(shù)后腰背部不適等缺點(diǎn),但是有中遠(yuǎn)期骨折復(fù)位丟失等缺點(diǎn)[3-4]。隨著研究的深入,以及手術(shù)方法、器械的不斷改進(jìn),釘尾冠狀單平面可活動(dòng)的經(jīng)皮螺釘被開發(fā)并運(yùn)用于臨床。筆者回顧性分析2017年6月～2019年11月收治的65例胸腰椎骨折且隨訪時(shí)間大于1年的患者資料,探討經(jīng)皮單平面螺釘與萬向釘合并傷椎置釘治療胸腰椎骨折的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①中青年患者單椎體骨折,傷椎以前柱壓縮為主、椎管內(nèi)占位<1/4矢狀徑;②無下肢神經(jīng)癥狀或神經(jīng)癥狀較輕,接受經(jīng)皮釘棒內(nèi)固定者;③無明顯的脊柱附件及韌帶復(fù)合體損傷;④椎間盤完整;⑤術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前常規(guī)檢查不能手術(shù)者;②年齡較大、骨質(zhì)條件較差,不能接受內(nèi)固定手術(shù);③術(shù)前檢查排除病理性骨折或者腫瘤;④患者有明顯神經(jīng)癥狀或者椎管狹窄;⑤有椎管內(nèi)骨塊或血腫等明顯占位;⑥隨訪不足1年。

1.2 一般資料

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),選定2017年6月～2019年11月因單節(jié)段胸腰椎骨折行經(jīng)皮椎弓根釘結(jié)合傷椎置釘內(nèi)固定治療的患者65例。其中A組 (單平面釘組) 23例,采用經(jīng)皮單平面螺釘聯(lián)合傷椎置釘; B組(萬向釘組) 42 例,采用經(jīng)皮萬向釘聯(lián)合傷椎置釘?；颊咝g(shù)前知情并簽訂手術(shù)同意書,本次回顧性研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.3 手術(shù)方法

患者俯臥,背部處于后伸姿勢(shì),行手法復(fù)位骨折椎體。C臂定位傷椎及上下椎體6個(gè)椎弓根影,并于皮膚表面標(biāo)記。6根穿刺針于體表穿刺椎弓根影標(biāo)記的外上方逐層穿刺(圖1a)。當(dāng)針尖到達(dá)理想骨性部位時(shí),正位透視下顯示針尖位于雙椎弓根陰影的外上部分(左側(cè)椎弓根影10點(diǎn)位,右側(cè)2點(diǎn)位);側(cè)位調(diào)整穿刺針的角度,使穿刺針經(jīng)椎弓根且平行于椎體上終板進(jìn)入椎體。當(dāng)穿刺針到達(dá)椎體后壁(椎弓根底部)時(shí),在正位穿刺針不應(yīng)超過椎弓根陰影的內(nèi)緣。穿刺針穿過椎體后壁后,繼續(xù)進(jìn)深5 mm。留置穿刺針工作套管,取出針芯。沿套管插入導(dǎo)絲直至骨質(zhì)部分,取出穿刺工作套管。以導(dǎo)絲為中心,縱行切開皮膚1.5 cm。鈍性分離腰背筋膜及肌肉后,經(jīng)皮空心螺釘加長(zhǎng)尾葉片沿導(dǎo)絲依次置入。透視確認(rèn)螺釘位置和傷椎的復(fù)位后,退出導(dǎo)絲。如果傷椎前緣高度和畸形矯正滿意,上預(yù)彎終棒后螺帽鎖定。如果不滿意,上棒后鎖定傷椎下位椎體螺帽,同時(shí)限定傷椎上位椎體螺釘軸后,予以手術(shù)器械撐開復(fù)位,再鎖定其余2枚螺帽(圖1b)。透視后去除螺釘?shù)拈L(zhǎng)尾葉片,縫合切口(圖1c)。A、B兩組除運(yùn)用的螺釘不一樣外,余手術(shù)步驟相同。

圖1 a:椎弓根定位標(biāo)記及穿刺點(diǎn);b:器械撐開復(fù)位操作;c:沖洗止血后,皮內(nèi)縫合。

1.4 術(shù)后處理

①預(yù)防切口感染且隔日手術(shù)切口換藥;②術(shù)后3 d戴胸腰椎支具下地活動(dòng),并復(fù)查影像學(xué)資料。③術(shù)后1周指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間);②術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年,均予以VAS評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)估,并測(cè)量椎體前緣高度、Cobb角和術(shù)后釘尾-釘體角度值(tail-shank angle,TSA)。其中,傷椎前緣高度通過側(cè)位X線片測(cè)量,上終板為左右不均勻壓縮情況時(shí),取壓縮最低點(diǎn)向下終板測(cè)量;Cobb角:傷椎上位椎體上緣線的垂直線與傷椎下位椎體下緣線的垂直線交角;TSA:在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片上,沿螺釘釘體和釘尾中軸作一橫線,測(cè)量?jī)奢S線的夾角。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料記錄為“平均值±標(biāo)準(zhǔn)差”,手術(shù)前后比較運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn),兩組間比較運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);三個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)值比較,運(yùn)用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

65例患者至少隨訪12個(gè)月,評(píng)均(16.71±2.14)個(gè)月。兩組患者的性別、平均手術(shù)時(shí)間、出血量、平均住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。兩組CT檢查提示所有螺釘方向準(zhǔn)確且在椎弓根內(nèi),未出現(xiàn)釘棒滑移斷裂。兩組患者術(shù)后1周～1年的VAS評(píng)分與ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ,但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后椎體前緣高度及Cobb角均較術(shù)前顯著恢復(fù)(P<0.05),且A組術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月的椎體前緣高度及Cobb角矯正效果均顯著優(yōu)于B組(P<0.05);與術(shù)后1周相比,B組末次隨訪的椎體前緣高度及Cobb角矯正度均有所丟失(P<0.05)。A組術(shù)后1周、3個(gè)月和1年的TSA角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),B組三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的TSA角有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表2。單平面釘聯(lián)合傷椎置釘?shù)慕?jīng)典病例見圖2。

表1 兩組患者臨床資料及手術(shù)情況比較

表2 兩組患者手術(shù)前后的療效指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)比較

圖2 單平面釘聯(lián)合傷椎置釘治療T12骨折典型病例:男,42歲,因“外傷致腰部疼痛1 d”入院。a:術(shù)前X線片術(shù)前椎體前緣高度18.67 mm、Cobb角為20.14°;b:術(shù)后1周:椎體前壁高度為23.14 mm、Cobb角為9.22°、TSA為3.2°;c:術(shù)后12個(gè)月X線片,椎體前緣高度為22.75 mm、Cobb角為10.09°、TSA為3.6°。

3 討論

跨傷椎固定是早期經(jīng)典術(shù)式,但是術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),傷椎高度丟失、后凸畸形加重、內(nèi)固定疲勞松動(dòng)、斷釘或斷棒等失敗病例有一定的發(fā)生率[5];在上述背景下,釘棒聯(lián)合傷椎置釘術(shù)逐漸發(fā)展起來,傷椎置釘優(yōu)點(diǎn)在于:①可對(duì)傷椎進(jìn)行直接撬撥、復(fù)位并支撐;②經(jīng)傷椎置釘后,能增加傷椎的穩(wěn)定性,降低傷椎局部的壓應(yīng)力,減少釘棒應(yīng)力負(fù)荷,降低斷釘、斷棒的風(fēng)險(xiǎn)[6-8];③傷椎螺釘?shù)墓潭捎行Ы档妥倒數(shù)摹皯覓煨?yīng)”,增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性,降低了矯正丟失率[9,10]。由于單向釘存在安裝困難等原因,所以目前,該術(shù)式傷椎多采用萬向椎弓根釘,萬向釘?shù)尼斘矔?huì)以螺釘球窩為中心進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn),降低了術(shù)中的安裝難度。但是其生物力學(xué)穩(wěn)定較差,復(fù)位維持效果不理想[11-12]。固定單向螺釘有較好的復(fù)位及維持作用,由于單向釘存在安裝困難或中遠(yuǎn)期稍高的釘棒斷裂風(fēng)險(xiǎn)等,治療單椎體骨折植入的6枚螺釘,不能與棒始終維持正交效應(yīng),導(dǎo)致術(shù)后傷椎高度、后凸畸形矯正及維持不滿意的發(fā)生率也有報(bào)道[13-14]。

為了解決上述臨床問題,冠狀面單平面活動(dòng)新型微創(chuàng)螺釘應(yīng)用于臨床,其釘尾在冠狀面可以活動(dòng),但是矢狀面固定。因此,單平面螺釘矢狀面固定較萬向釘具有更強(qiáng)的縱向支撐和更好的撬撥復(fù)位效果,同時(shí)方便上棒[15-16]。手術(shù)操作過程中,利用撐開器撐開時(shí),對(duì)椎體前柱及前縱韌帶的撐開作用更強(qiáng),有利于傷椎前緣高度的恢復(fù)及后凸畸形的矯正。本次研究A組在術(shù)后1年的隨訪時(shí)間點(diǎn),椎體高度恢復(fù)、Cobb角維持方面、TSA角度方面均明顯優(yōu)于B組,證實(shí)單平面螺釘較萬向釘可以提供更好的撐開復(fù)位效果、力學(xué)穩(wěn)定性和抗疲勞性。本研究中,兩組平均手術(shù)時(shí)間、出血量、平均住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明單平面螺釘無論是在手術(shù)創(chuàng)傷還是手術(shù)操作難易程度方面,均與萬向釘相當(dāng)。

筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)此項(xiàng)技術(shù)總結(jié)體會(huì)如下:①術(shù)前需重視體位手法復(fù)位,有條件的醫(yī)院可采用術(shù)中復(fù)位床,良好的復(fù)位可提高置釘精準(zhǔn)性和遠(yuǎn)期療效。②對(duì)于身材矮小的患者,為了避免三個(gè)微創(chuàng)皮膚切口連成一條縱線,可采用上下縱行切口、中間橫行切口方式進(jìn)行微創(chuàng)切皮。③空心經(jīng)皮螺釘沿著導(dǎo)絲進(jìn)深時(shí),一定要夾持并關(guān)注導(dǎo)絲,防止其與螺釘一齊進(jìn)深、刺破椎體前壁引起胸腹腔醫(yī)源性損傷。④傷椎置釘盡量選用長(zhǎng)螺釘,采用靠近終板的下置釘,以增加穩(wěn)定性和撬撥復(fù)位的力量。⑤對(duì)于壓縮較重或左右終板高低不一的損傷情況,傷椎一次性成功置釘?shù)碾y度增加,根據(jù)以往跨傷椎固定的經(jīng)驗(yàn),可先行間接復(fù)位、再置釘直接撬撥復(fù)位的方法,或先從壓縮輕的一側(cè)置釘、上釘棒復(fù)位,再行壓縮嚴(yán)重側(cè)的置釘、上棒等操作。⑥連接棒塑腰椎正常生理曲度,經(jīng)皮上棒,先擰緊頭尾端尾帽復(fù)位并維持、最后安裝傷椎尾帽接棒,利用釘尾的剪切力實(shí)現(xiàn)二次撬撥、支撐。傷椎復(fù)位且固定后,進(jìn)行一次最上方釘尾帽松動(dòng)后再擰緊的泄力操作,這樣不僅不影響傷椎的復(fù)位形態(tài),還可避免內(nèi)固定交界區(qū)應(yīng)力集中,降低后期斷釘棒或退變機(jī)率。⑦非融合固定一定要重視斷釘棒的預(yù)防,向患者宣教內(nèi)固定期間體重的控制,以及恢復(fù)期避免胸腰背部過度負(fù)荷體位。

綜上所述,兩種手術(shù)方法均能較好地治療無神經(jīng)損傷的單節(jié)段胸腰椎骨折,而經(jīng)皮單平面螺釘聯(lián)合傷椎固定在術(shù)后椎體高度、Cobb角、TSA角度維持方面更為優(yōu)異。但該研究仍需更多病例及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。