李玉歡 安航 陳俊熹 張樂 王斌 李智文 劉曉紅

小于胎齡兒(small for gestational age,SGA)是指出生體重小于同胎齡平均出生體重第10百分位的新生兒,是一種常見的不良妊娠結(jié)局,也是新生兒死亡和5歲以下兒童死亡的主要原因之一。中國SGA發(fā)病率為6.61%[1],SGA總數(shù)位居全球第五[2]。本研究旨在描述北京市海淀區(qū)SGA發(fā)生率,并以前瞻性隊列研究的設(shè)計對SGA的人群分布進(jìn)行描述,以期為SGA的防治工作提供依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

本前瞻性孕期隊列2017年10月開始在北京市海淀區(qū)婦幼保健院建立。隊列納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)在海淀區(qū)婦幼保健院建立了孕期健康檔案,并計劃在該院進(jìn)行后續(xù)健康管理和分娩;(2)孕周小于20周;(3)簽署知情同意書。研究對象的選取:本研究選取2017年10月—2019年11月入組隊列的孕婦,排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)未成功隨訪;(2)因出生缺陷、死胎、流產(chǎn)等原因終止妊娠;(3)引產(chǎn)、死產(chǎn);(4)雙胎或多胎妊娠;(5)分娩孕周或出生體重記錄缺失。2017年10月—2019年11月共有3 927名孕婦納入隊列,其中3 357人完成隨訪,排除因出生缺陷等原因流產(chǎn)、死胎132人,多胎妊娠51人,共有3 174人納入分析。

二、方法

1.信息收集:隊列募集同時進(jìn)行問卷調(diào)查,問卷收集孕婦的一般人口學(xué)特征。募集對象同意參加本研究并簽署《知情同意書》后,經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)的調(diào)查員向其發(fā)放調(diào)查問卷并指導(dǎo)其填寫。通過定期經(jīng)由醫(yī)院數(shù)據(jù)管理部門調(diào)取孕婦分娩記錄完成隨訪。

2.變量定義:本隊列小于胎齡兒的判斷根據(jù)中國國家人口出生缺陷監(jiān)測系統(tǒng)2006—2010年收集的數(shù)據(jù)建立的不同性別不同胎齡出生體重曲線(2014年發(fā)表)[3]。研究對象孕周采用產(chǎn)檢系統(tǒng)中的末次月經(jīng)計算而得。本研究孕前BMI(kg/m2)=孕前體重(kg)/身高的平方(m2),按照我國成年人的體重判斷標(biāo)準(zhǔn)分為4類:低體重(<18.5)、正常體重(18.5≤～<24.0)、超重(24.0≤～<28.0)和肥胖(≥28.0)。人均年收入(萬)=自報家庭年總收入/家庭人口數(shù),分為≤5萬元、5<～≤10萬元、10<～≤15萬元和>15萬元四組。

結(jié) 果

一、孕婦基本情況

本隊列孕婦平均入組孕周為11.0周,最小為6.4周,最大為19.9周;平均年齡為(30.95±3.75)歲,最小為20歲,最大為50歲,42.7%的孕婦年齡在30～35歲;大部分孕婦為漢族,占比93.3%,64.6%的孕婦受教育時長為12<～≤16年,53.6%的孕婦在教師/技術(shù)/企事業(yè)單位工作。多數(shù)孕婦孕前BMI在(18.5≤～<24.0)kg/m2的正常水平(66.3%),初產(chǎn)孕婦有80.7%,其余基本特征分布構(gòu)成見表1。

表1 北京市海淀區(qū)孕婦基本特征描述(n=3 174)Table 1 Characteristics of pregnant womenin Haidian District, Beijing,n=3 174

二、SGA發(fā)生率

3 174名孕婦娩出的新生兒中,男1 623名(51.1%),女1 551名(48.9%);新生兒出生體重平均為(3 306.3±433.5)克,出生身長平均為(50.1±1.8)厘米,分娩孕周平均為(38.8±1.4)周。169名新生兒經(jīng)判別標(biāo)準(zhǔn)判斷為SGA,故隊列SGA發(fā)生率為5.3%,其中足月SGA發(fā)生率為4.73%(150/3 022),早產(chǎn)SGA發(fā)生率為0.60%(19/152)。

三、SGA在不同特征孕婦中的分布

表2展示了本隊列不同特征孕婦SGA發(fā)生率比較結(jié)果,可以看出孕前BMI<18.5 kg/m2組SGA發(fā)生率為8.7%,孕前BMI(18.5≤～<24.0)組SGA發(fā)生率為5.2%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。在一般人口學(xué)特征和生活習(xí)慣等因素中,孕前BMI、產(chǎn)次、妊娠期疾病和生殖系統(tǒng)疾病是SGA的影響因素,見表2。

表2 SGA在不同特征孕婦中的發(fā)生情況Table 2 Prevalence of SGA in different pregnant women

表2(續(xù))

表2(續(xù))

四、SGA影響因素的多因素分析

多因素Logistic分析,結(jié)果見表3。結(jié)果顯示,孕前BMI(kg/m2)為<18.5(OR=1.74,95%CI:1.13～2.66,P=0.011)和子癇前期(OR=5.14,95%CI:2.75～9.60,P<0.001)是SGA發(fā)生的危險因素;妊娠期貧血(OR=0.66,95%CI:0.46～0.96,P=0.023)是SGA發(fā)生的保護(hù)因素。

表3 SGA的多因素Logistic回歸分析(N=3174)Table3 Binary Logistic regression analysis of SGA(N=3174)

討 論

一、SGA發(fā)生率

本隊列SGA發(fā)生率為5.3%。顯著低于廣州21城市2014—2019年SGA發(fā)病率調(diào)查顯示的12.8%[4],低于中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會2005年的回顧性調(diào)查中國SGA發(fā)病率(6.61%)[1],也低于2017年10月—2018年9月廣州市花都區(qū)報道的8.78%[5];與一項2017年7月至2018年7月開展,覆蓋15個省24家醫(yī)院的前瞻性隊列研究結(jié)果顯示SGA發(fā)生率為5.74%[6]接近;高于2016年1月—12月山東省濟(jì)寧市濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院的橫斷面研究得到的3.50%[7],2008年10月—2010年10月安徽省合肥市、蕪湖市和馬鞍山市隊列顯示的3.23%[8]。綜合來看,相較于國內(nèi)同期的研究,本隊列SGA發(fā)病率處于中等水平。除中國幅員廣闊,南北東西地理差異導(dǎo)致的飲食結(jié)構(gòu)、環(huán)境差異可能對SGA發(fā)病率造成一定影響外,調(diào)查人群的年齡構(gòu)成、SGA的判斷標(biāo)準(zhǔn)、就診醫(yī)院的醫(yī)療水平均可導(dǎo)致SGA發(fā)病率存在差異。

二、SGA影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)孕前BMI<18.5 kg/m2和初產(chǎn)孕婦SGA發(fā)生率更高,孕前BMI<18.5 kg/m2是SGA發(fā)生的獨立危險因素。孕期胎兒生長發(fā)育需要消耗大量的營養(yǎng)物質(zhì),孕婦體重過低可能導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育所需營養(yǎng)物質(zhì)不足,進(jìn)而導(dǎo)致小于胎齡的發(fā)生,這與既往研究一般認(rèn)為孕前BMI過低會增大SGA發(fā)生風(fēng)險是一致的[9, 10]。初產(chǎn)婦缺乏妊娠經(jīng)驗,孕期保健和孕期營養(yǎng)的相關(guān)經(jīng)驗不足,更易出現(xiàn)SGA等不良妊娠結(jié)局[11-13]。提示應(yīng)加強對孕前體重過低的孕婦的營養(yǎng)指導(dǎo),同時對初產(chǎn)婦的保健問題予以重視。

在孕期,胎盤發(fā)揮著保護(hù)胎兒,氧氣供給以及營養(yǎng)物質(zhì)運輸?shù)淖饔?是影響胎兒生長的重要因素之一,孕婦營養(yǎng)供給充足時,如果出現(xiàn)胎盤-臍帶的物質(zhì)交換功能障礙,胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)或氧氣的攝取也可能不足。本研究發(fā)現(xiàn)患子癇前期的孕婦SGA發(fā)生率更高,子癇前期是SGA發(fā)生的獨立危險因素。孕婦患有妊娠期高血壓疾病時,由于免疫、遺傳、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂等因素可造成子宮螺旋小動脈生理性“血管重鑄”障礙,造成胎盤淺著床,子宮動脈血流阻力增加,致使胎盤灌注不足功能下降,導(dǎo)致胎盤缺血缺氧甚至出現(xiàn)炎癥級聯(lián)效應(yīng)和過度炎癥發(fā)生,影響胎兒對氧及營養(yǎng)物質(zhì)的攝取,最終導(dǎo)致SGA的發(fā)生,子癇前期即是妊娠期高血壓疾病的一種。鐘慶華[14]等人研究發(fā)現(xiàn)母親患妊娠期高血壓(OR=5.64, 95%CI:1.28～16.16)是早產(chǎn)SGA發(fā)生的獨立危險因素;唐子龍[7]等人發(fā)現(xiàn)子癇前期與SGA的發(fā)生在統(tǒng)計上存在相關(guān)性,子癇前期使得SGA的發(fā)生風(fēng)險增加7.690倍,多項研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病是SGA的危險因素[15-17],均與本研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)有瘢痕子宮孕婦SGA發(fā)生率更低,這可能是因為:有瘢痕子宮的孕婦既往通常有過妊娠經(jīng)歷,會更關(guān)注孕期出現(xiàn)的問題。同時本研究還發(fā)現(xiàn)妊娠期貧血是SGA發(fā)生的獨立保護(hù)因素,既往唐子龍[7]發(fā)現(xiàn)孕晚期貧血與LGA發(fā)生呈正相關(guān)與本研究結(jié)果有相似之處,但也有研究發(fā)現(xiàn)妊娠期貧血是足月SGA發(fā)生的獨立危險因素(OR=1.868,95%CI:1.440～2.423)[18]。有研究認(rèn)為孕期輕度貧血可能為孕期血漿增長速度大于紅細(xì)胞增加速度導(dǎo)致的生理性貧血[19],對胎兒生長發(fā)育的影響較小;也有研究表明對孕期貧血進(jìn)行干預(yù)可顯著改善胎兒生長情況[20, 21],進(jìn)而影響貧血對胎兒生長情況的影響方向和程度,一項納入518對西班牙孕婦的病例對照研究在貧血與非貧血孕婦中均發(fā)現(xiàn)服用補鐵劑>40 mg/d對SGA有保護(hù)作用(aOR=0.64,95%CI:0.42～0.99)[21]。后續(xù)可收集更多信息進(jìn)一步研究討論輕度貧血對SGA的影響,調(diào)整補鐵等貧血干預(yù)行為后貧血對SGA發(fā)生的影響。

綜上所述,小于胎齡兒的影響因素復(fù)雜,應(yīng)加強對孕產(chǎn)婦,特別是低體重的初產(chǎn)婦的營養(yǎng)指導(dǎo),同時做好孕檢和孕婦分類管理,對出現(xiàn)妊娠期疾病的孕婦做好跟蹤宣教和治療。本研究的優(yōu)勢在于運用前瞻性隊列設(shè)計,可以較好地闡述危險因素與結(jié)局間因果的時序關(guān)系。但本研究也有局限性,如研究人群均來自海淀區(qū)婦幼保健院建檔孕婦,結(jié)果的外推性較有限,此外,本研究收集到的信息有限,如尚不能區(qū)分妊娠期貧血的程度、發(fā)生時間和是否后續(xù)對其干預(yù),在一定程度上影響了對研究結(jié)果的解釋。