吳娟娟　周羽　王森

鞏膜鏡（Scleral Lens，SL）是一種大直徑硬性透氣性接觸鏡，著陸于鞏膜，可在角膜前表面形成一個蓄液池，從而變化為規(guī)則的光學(xué)界面，減少不規(guī)則角膜散光和眼像差的影響，在提高矯正視力的同時起到保護(hù)屏障的作用[1～2]。作為不規(guī)則角膜散光、嚴(yán)重干眼癥等眼表疾病重要的非手術(shù)治療手段之一[3～4]，SL目前在國外已取得優(yōu)異的臨床研究結(jié)果[5～7]，但在國內(nèi)的相關(guān)臨床研究報(bào)道較少。鑒于此，本文通過兩個鞏膜鏡的驗(yàn)配案例分析，分享其在角膜移植術(shù)后提高視覺質(zhì)量方面的優(yōu)勢。

兩則案例中，兩位患者在驗(yàn)配前均進(jìn)行了UCVA檢查、眼壓測量、裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查、眼底檢查、醫(yī)學(xué)驗(yàn)光、角膜直徑測量、Sirius三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)（意大利C.S.O.公司）等檢查。此外，其使用的鞏膜鏡為雙切線設(shè)計(jì)（日本目立康Menicon TimeXL），直徑為16.00mm，鏡片透氧（DK）為163，鞏膜鏡矢高范圍3000～4600μm，基弧為8.40mm，后頂焦度為0.00D，中心厚度為0.35mm，TimeXL試戴片套裝由16種規(guī)格的試戴片組成。具體案例資料及分析如下：

1 案例一

張某，女，17歲。因配戴角膜塑形鏡導(dǎo)致右眼角膜病毒感染，遂進(jìn)行角膜移植手術(shù)。右眼術(shù)后拆線1年余，試戴RGPCL發(fā)現(xiàn)視力提高不明顯而放棄。相關(guān)眼科檢查結(jié)果如表1，圖1、2所示。

表1 眼科檢查結(jié)果

圖1 雙眼角膜地形圖

圖2 雙眼前節(jié)情況

1.1 鞏膜鏡驗(yàn)配

a. 鞏膜鏡矢高的選擇

角膜曲率參數(shù)和角膜地形圖可作為驗(yàn)配定性的參考依據(jù)，筆者根據(jù)制造商提供的驗(yàn)配指南選擇了初始鏡片的矢高。

該患者右眼處于術(shù)后狀態(tài)，左眼為正常角膜，雙眼首次選擇的試戴片參數(shù)為：

OD：3400/36/42，OS：3600/36/42。

b. 鞏膜鏡配戴方法

配戴鞏膜鏡前用吸棒托住鏡片中央，滴滿無防腐劑的0.9%氯化鈉溶液，再加入熒光素染色劑，以便在裂隙燈顯微鏡下進(jìn)行配適評估。此時叮囑患者低頭垂直看向地面，將其上下眼瞼盡量撐開，充分暴露眼球，幫助患者戴上鏡片的同時，觀察鏡片下是否出現(xiàn)氣泡，如有氣泡應(yīng)取出重新配戴[8]，如圖3所示。

圖3 左圖為戴鏡前在無防腐劑的0.9%氯化鈉溶液中加入熒光素染色劑，右圖為戴鏡過程

c. 鞏膜鏡配適評估

在初始配戴30分鐘及配戴4小時后，用裂隙燈顯微鏡觀察鏡片中心定位、鏡片下液體間隙及周邊結(jié)膜表面血管壓迫情況；用眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）測量中央、周邊非接觸區(qū)鏡片下與角膜前表面間的液體間隙值，以及周邊各方位鏡片著陸區(qū)情況。

該患者戴鏡4小時后，在裂隙燈顯微鏡下觀察右眼鏡片中央和角膜緣區(qū)鏡下間隙合適，鏡片周弧均勻著陸于鞏膜上，沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)膜血管變窄、變白或消失現(xiàn)象，提示SL鏡片配適理想，如圖4。左眼鏡片下淚液層厚度過大，邊緣壓迫結(jié)膜血管出現(xiàn)白化現(xiàn)象，提示SL配適偏緊，左眼摘鏡后周邊結(jié)膜出現(xiàn)明顯鏡片壓痕，如圖5。

圖4 右眼裂隙燈顯微鏡下觀察鏡片中心定位良好（A）、鏡片下淚液間隙適中（B）、周邊結(jié)膜表面血管無壓迫變白現(xiàn)象，熒光素可以順暢推入鏡下（C）

圖5 左眼鏡片下淚液間隙明顯大于300μm（A），摘鏡后球結(jié)膜上明顯鏡片壓痕，球結(jié)膜水腫毛細(xì)血管出現(xiàn)變白現(xiàn)象（B）

隨著戴鏡時間的延長，鏡片下液體動態(tài)變化，會導(dǎo)致鏡片發(fā)生沉降，所以SL鏡片下液體間隙評估是驗(yàn)配過程中的重要環(huán)節(jié)。一般而言，戴鏡4小時后鏡片下液體間隙趨于穩(wěn)定，理想的鏡下淚液間隙為100μm左右。戴鏡穩(wěn)定后，如果鏡片下中央液體間隙越大，液體越厚，越有可能導(dǎo)致配戴者角膜缺氧、水腫[9]，則需更換矢高較低的鏡片。戴鏡穩(wěn)定后，如果鏡片下中央液體間隙不足，鏡片與角膜接觸，可能導(dǎo)致角膜上皮損傷[10]，則需更換矢高較高的鏡片。

重新調(diào)整患者左眼的SL鏡片配戴參數(shù)，降低矢高，分別減少強(qiáng)弱子午線切線角，左眼第二次試戴參數(shù)為：3400/32/38。重新試戴后，患者左眼SL鏡片中央和周邊鏡下間隙均良好，鏡片周弧均勻著陸于鞏膜上，沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)膜血管變窄、變白現(xiàn)象，提示鏡片配適理想，如圖6。

圖6 左眼重新試戴后鏡片周邊和球結(jié)膜平行接觸（A），鏡下淚液層厚度適中（B）

d. 鏡片片上驗(yàn)光確定最終度數(shù)

TimeXL是一種非旋轉(zhuǎn)對稱型鏡片，平坦子午線上都刻有標(biāo)記線，若鏡片達(dá)到適配狀態(tài)，標(biāo)記線能保持穩(wěn)定不移動，并且能在任意軸位上增加散光度。

圖7 TimeXL鏡片

左眼再次戴鏡4小時后，雙眼進(jìn)行片上驗(yàn)光和OCT檢查。當(dāng)片上驗(yàn)光結(jié)果大于4.00D時，需要進(jìn)行頂點(diǎn)距離換算。但是患者對矯正視力非常滿意，遂決定雙眼訂片，片上驗(yàn)光結(jié)果為OD：-6.50DS=1.0，OS：-6.50DS=1.0。

雙眼OCT檢查結(jié)果如圖8所示：

圖8 右眼（A）由于角膜移植術(shù)后角膜不規(guī)則，整個鏡下的淚液厚度不均勻，角膜最高點(diǎn)鏡下淚液厚度為209μm；左眼（B）鏡下淚液厚度為306μm，雙眼鏡片著陸區(qū)與球結(jié)膜平行接觸，無壓迫嵌頓

2 案例二

牛某，女，23歲。雙眼圓錐角膜移植術(shù)后，右眼部分拆線，左眼已全部拆線。左眼曾嘗試配戴RGPCL，因鏡片配適不佳而放棄。相關(guān)眼科檢查結(jié)果如表2、圖9、圖10所示。

圖9 雙眼角膜地形圖

圖10 雙眼眼前節(jié)情況

表2 眼科檢查結(jié)果

2.1 鞏膜鏡驗(yàn)配

a. 試戴片的選擇

雙眼均處于角膜移植術(shù)后的狀態(tài)，筆者根據(jù)驗(yàn)配指南選擇首個試戴片，鏡片參數(shù)為OD：3400/36/42，OS：3400/36/42。

b. 鏡片配適評估

試戴40分鐘后裂隙燈顯微鏡下觀察鏡片配適情況：右眼鏡片中央和周邊淚液間隙適中，鏡下液體層厚度適中，無球結(jié)膜血管白化現(xiàn)象，配適理想；左眼10點(diǎn)鐘到12點(diǎn)鐘方向角膜中央上方液體層較薄，鏡片和角膜接觸情況如圖11所示。

圖11

該患者左眼戴鏡穩(wěn)定后，鏡片下中央液體間隙不足，鏡片與角膜接觸，可能導(dǎo)致角膜上皮損傷[10]，此時需要更換矢高較高的鏡片，鏡片參數(shù)為OS：3600/36/42。再次戴鏡30分鐘后，裂隙燈下觀察鏡片配適情況，鏡片中央與角膜的貼附無明顯改善，如圖12。

圖12

該患者角膜嚴(yán)重不規(guī)則，僅靠調(diào)整鏡片矢高、中心部和周邊部的配適無法解決問題，此時需要調(diào)整鏡片基?。p少0.2～0.4mm）。經(jīng)過與患者溝通協(xié)商，最終決定只驗(yàn)配其右眼的SL鏡片。

c. 雙眼OCT檢查和片上驗(yàn)光確定最終度數(shù)

片上驗(yàn)光：

OD：+1.00DS=1.0

OS：+1.50DS=1.0

雙眼OCT檢查結(jié)果如圖13：

圖13 右眼（A）OCT顯示鏡片下液體層厚度適中，鏡片邊緣無明顯壓迫結(jié)膜跡象，配適良好。左眼（B）OCT顯示10點(diǎn)鐘到12點(diǎn)鐘方向鏡片中央與角膜貼附，鏡下無液體層

3 案例討論

角膜移植術(shù)后、圓錐角膜等情況常引起不規(guī)則高度散光，從而降低患者視力，影響其生活質(zhì)量。雖然RGPCL對于減少不規(guī)則散光有著獨(dú)特的療效，但其并不適合每位患者，角膜不規(guī)則、角膜瘢痕與患者適配不佳等因素都會導(dǎo)致鏡片偏移中心，無法起到良好的矯正效果。相對而言，SL鏡片為更好的選擇，其與角膜之間蓄存的液體池可以用來中和不規(guī)則角膜散光，提高患者的視覺質(zhì)量[11]，延緩或避免相關(guān)眼部疾病采用手術(shù)治療。

SL鏡片理想的配適情況是鏡片均勻著陸在鞏膜上，不與角膜、角鞏膜緣直接接觸，無球結(jié)膜血管壓迫、無鞏膜凹陷現(xiàn)象。戴鏡4小時穩(wěn)定后，鏡片下的中央淚液間隙數(shù)值在100～300μm[12～13]較為合適。建議戴鏡30分鐘后在裂隙燈下觀察患者，根據(jù)鏡片下的液體層厚度和鏡片周邊部與球結(jié)膜的接觸情況，初步判斷鏡片矢高和邊切角是否合適，若不合適可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和配適情況調(diào)整矢高和邊切角，直到更換至理想配適狀態(tài)，4小時后再進(jìn)行雙眼OCT檢查和片上驗(yàn)光確定鏡片光度，進(jìn)而提高SL鏡片的驗(yàn)配準(zhǔn)確性。

在Yan等人[14]的一項(xiàng)研究中，91%的患者表示白天配戴10小時的SL鏡片非常舒適。綜上而言，SL鏡片位于鞏膜上且不接觸角膜，能夠提供更好的視覺質(zhì)量，盡管其具備一定的光學(xué)優(yōu)勢，但目前在國內(nèi)還未取得注冊證，并沒有廣泛應(yīng)用于臨床。SL鏡片的使用仍然受到從業(yè)者的驗(yàn)配經(jīng)驗(yàn)和精確評估等因素的限制，期待今后SL鏡片能廣泛地應(yīng)用于臨床中，讓更多的患者受益。

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作者單位：大連板橋醫(yī)療器械有限公司