孫超

門診時經(jīng)常碰到脂肪肝合并高脂血癥的患者來咨詢：醫(yī)生，我有脂肪肝且伴肝酶增高，但血脂升高，心內(nèi)科醫(yī)生說需要使用他汀類藥物降血脂，不知能不能使用？眾所周知，他汀類藥物有肝損害的副作用，因此，對于脂肪肝患者或慢性肝病患者，使用他汀類藥物的安全性問題始終困擾著臨床醫(yī)生和患者。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為對于有脂肪肝或慢性肝病的患者需謹(jǐn)慎使用他汀，以免增加肝損傷風(fēng)險。事實上，臨床上他汀類藥物導(dǎo)致的嚴(yán)重的藥物性肝損害極罕見，慢性肝病患者應(yīng)用他汀并不比普通人群更易出現(xiàn)毒副作用，并且他汀類藥物還具有延緩肝脂肪變、抑制肝臟炎癥、緩解肝纖維化等功效，有可能使脂肪肝患者心血管和肝臟同時獲益。

哪些脂肪肝患者需要使用他汀類藥物？

脂肪肝往往不是獨立存在的疾病，常常合并肥胖、高血脂、糖尿病等代謝性疾病。脂肪肝患者肝病進展緩慢，在患者出現(xiàn)肝酶升高前，通常先出現(xiàn)“三高”（高血壓、高血脂和高血糖）。脂肪肝合并血脂異常的發(fā)病率高達69.2%，以低密度脂蛋白膽固醇或總膽固醇升高為特點的血脂異常是脂肪肝和冠心病的共同危險因素，而冠心病也是脂肪肝患者的主要死亡原因。因此，對于脂肪肝患者，低密度脂蛋白膽固醇升高且具有心血管疾病風(fēng)險的人群或已有冠心病的患者需要使用此類藥物。他汀類藥物主要作用是調(diào)節(jié)血脂，它能抑制膽固醇合成，加速血清低密度脂蛋白膽固醇的分解。此外，還可抑制極低密度脂蛋白膽固醇的合成。因此他汀能顯著降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，也能降低血清甘油三酯水平和提升高密度脂蛋白膽固醇的水平，同時還具有降血脂、抗炎、抗氧化、穩(wěn)定斑塊等功能。目前臨床上常用的他汀類藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀等，均作為一線推薦藥物用于冠心病的預(yù)防和治療。

他汀類藥物極少發(fā)生藥物性肝損傷

據(jù)報道，應(yīng)用他汀類藥物治療的患者肝損害的發(fā)生率并不高于普通人群。他汀類藥物引起肝損害的發(fā)生率約為1%～3%，常見于開始治療3月內(nèi)，呈劑量依賴性。他汀相關(guān)肝損害主要發(fā)生在高劑量他汀類藥物治療時，中等劑量以下治療時很少見。絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高，主要是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的升高，通常不伴有肝炎癥狀和血清膽紅素升高。這種輕度肝酶升高一般無需減量或停藥。繼續(xù)應(yīng)用他汀，肝臟可產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)，轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常，也不會出現(xiàn)藥物性肝損傷。這種情況下，每4～8周重復(fù)檢查肝功能即可。他汀相關(guān)的肝損害主要與患者的特異體質(zhì)有關(guān)。他汀相關(guān)轉(zhuǎn)氨酶增高在停藥或減量后很快恢復(fù)正常，即使繼續(xù)用藥70%的患者肝酶也能恢復(fù)正常。

他汀類藥物引發(fā)的肝損害如何診斷和治療

若服用他汀類藥物治療的患者，首先要判斷有無肝損害的表現(xiàn)，如有無乏力、食欲下降、黃疸、神志改變等癥狀，若有癥狀需及時到附近醫(yī)院消化內(nèi)科就診。通過肝功能化驗判斷是否存在肝損害。此外，需關(guān)注患者長期使用藥物期間是否發(fā)生過肝損害或近期是否更換降脂藥物類型，還需通過化驗或影像學(xué)檢查排查病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、膽源性或其他藥物等因素引發(fā)的肝損害。若轉(zhuǎn)氨酶升高3～5倍正常值上限，應(yīng)特別小心，可根據(jù)情況適當(dāng)減少劑量，必要時可選擇停止使用他汀類藥物。停藥后，應(yīng)繼續(xù)檢查肝功能，直至肝功能恢復(fù)正常。若半月內(nèi)連續(xù)兩次轉(zhuǎn)氨酶升高超過5倍正常值上限且排除其他原因所致，則需停藥。并聯(lián)合雙環(huán)醇、甘草酸制劑、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素等保肝藥物治療。若為其他原因所致肝酶異常可繼續(xù)使用他汀類藥物，同時可聯(lián)合抗炎保肝藥治療。

脂肪肝患者使用他汀類藥物的益處

目前，無論來自歐美的脂肪肝防治指南，還是中國的指南，均推薦他汀類藥物可以安全用于脂肪肝患者。即使患者肝病進展到脂肪肝性肝炎或代償期肝硬化階段，使用他汀并不比對照人群更易發(fā)生肝損傷，他汀能用于這類患者血脂紊亂的治療。并且，他汀可用于脂肪肝相關(guān)肝移植患者術(shù)后心血管疾病的防治。他汀類藥物對脂肪肝患者有著雙重益處：一方面通過調(diào)節(jié)血脂，降低脂肪肝患者心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險和死亡率。另一方面，他汀本身具有抑制機體炎癥因子作用，可以減輕肝臟的炎癥反應(yīng)。同時其可抑制致肝纖維化細(xì)胞激活，從而延緩脂肪肝向肝纖維化或肝硬化進展。

脂肪肝患者應(yīng)用他汀需注意以下幾點，他汀類藥物有引發(fā)肌炎或肌溶解的副作用，特別是使用高劑量他汀更易出現(xiàn)此不良反應(yīng)。脂肪肝患者特別是肝硬化患者需警惕此藥物的肌肉毒性，定期復(fù)查肌酸激酶。若肌酸激酶進行性升高，可減少劑量或停藥。此外，他汀類藥物可與地高辛、胺碘酮、華法林等藥物相互作用，影響療效，增加不良反應(yīng)風(fēng)險，應(yīng)盡量避免同時服用。對他汀不耐受或降脂效果不佳的患者應(yīng)考慮與其他非他汀降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，以提高血脂達標(biāo)率。

總之，脂肪肝患者合并冠心病高風(fēng)險人群應(yīng)及時口服他汀等藥物治療，降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險。對于肝酶輕度增高的脂肪肝患者，也可安全使用他汀類藥物。脂肪肝進展到代償期肝硬化的患者可放心應(yīng)用他汀類藥物，因他汀相關(guān)肝損害極少見，而患者心血管和肝臟的獲益遠大于風(fēng)險。