楊國棟　郭珈　曲迪　張靜　付海濤　戚超

［摘要］ 目的 探究膝關(guān)節(jié)鏡下不同內(nèi)側(cè)副韌帶松解方式治療內(nèi)側(cè)半月板后角損傷患者的效果及預(yù)后。方法 選取2021年6—8月就診于我院運動醫(yī)學(xué)科的內(nèi)側(cè)半月板后角損傷需手術(shù)治療的患者54例，根據(jù)病情及患者意愿分為A組（行膝關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮由外向內(nèi)淺層松解術(shù)）和B組（行膝關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路由內(nèi)向外松解術(shù)）。記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)后第1、3、12個月的隨訪情況，包括局部癥狀持續(xù)時間、膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分量表評分、國際膝關(guān)節(jié)評分委員會評分及膝關(guān)節(jié)運動評分。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間比較無顯著差異（P>0.05），但B組患者的局部癥狀持續(xù)時間顯著短于A組（t=11.950，P<0.05）。重復(fù)測量設(shè)計方差分析結(jié)果示，時間對患者術(shù)后各項膝關(guān)節(jié)功能評分有影響顯著（F時間=1 805.492～2 715.143，P<0.05），其中與術(shù)后1個月時相比，A、B兩組患者在術(shù)后第3、12個月時的各項膝關(guān)節(jié)功能評分均顯著性升高（F=700.701～1 557.491，P<0.05）。但兩組患者術(shù)后各隨訪時間點膝關(guān)節(jié)功能評分比較無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論 對于單純內(nèi)側(cè)半月板后角損傷患者，有明確把握前提下推薦使用膝關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路由內(nèi)向外淺層松解術(shù)。

［關(guān)鍵詞］ 脛骨半月板損傷；內(nèi)側(cè)副韌帶，膝；關(guān)節(jié)鏡；關(guān)節(jié)囊松解；方差分析

［中圖分類號］ R686

［文獻標志碼］ A

A COMPARISON OF DIFFERENT KNEE ARTHROSCOPIC MEDIAL COLLATERAL LIGAMENT RELEASE TECHNIQUES IN TREATMENT OF MEDIAL MENISCUS POSTERIOR HORN INJURY＼ YANG Guodong， GUO Jia， QU Di， ZHANG Jing， FU Haitao， QI Chao （Faculty of Medicine， Qingdao University， Qingdao 266071， China）

［ABSTRACT］ Objective To explore the effectiveness of different knee arthroscopic medial collateral ligament release techniques in the treatment of patients with medial meniscus posterior horn injury and their prognoses. Methods A total of 54 patients with medial meniscus posterior horn injury who underwent surgical treatment at the Department of Sports Medicine in our hospital from June to August 2021 were enrolled. They were divided into group A （who underwent knee arthroscopic percutaneous outside-in， superficial release） and group B （who underwent knee arthroscopic inside-out， anteromedial release） based on the conditions and wishes of the patients. The two groups of patients were recorded and compared for surgical duration and follow-up outcomes of the following indices at 1， 3， and 12 months after surgery： local symptom duration， visual analogue score of knee pain， Lysholm score of knee joints， International Knee Documentations Committee Rating System-based score， and knee joint range of motion score. Results There was no significant difference in surgical duration between the two groups of patients （P>0.05）， but the local symptom duration in group B was significantly shorter than that in group A （t=11.950，P<0.01）. The results of repeated measures analysis of variance showed that time had a significant impact on postoperative knee joint function scores of the patients （F_time=1 805.492-2 715.143，P<0.05）. Compared with the scores 1 month after surgery， knee joint function scores of the patients in groups A and B significantly improved at 3 and 12 months after surgery （F=700.701-1 557.491，P<0.05）. However， there were no significant differences in knee joint function scores between the two groups of patients at each follow-up time point after surgery （P>0.05）. Conclusion For patients with simple medial meniscus posterior horn injury， it is recommended to use knee arthroscopic anteromedial inside-out， superficial release if the surgeons are confident of the condition.

［KEY WORDS］ Tibial meniscus injuries; Medial collateral ligament， knee; Arthroscopes; Joint capsule release; Analysis of variance

半月板是維持膝關(guān)節(jié)功能的重要結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)半月板相較于外側(cè)半月板活動度小，因此更易擠壓在髁間造成損傷。內(nèi)側(cè)半月板最常見的損傷部位是內(nèi)側(cè)半月板后角，其后角的損傷也是膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的難點。膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)限制性結(jié)構(gòu)包括內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）、后斜韌帶和包膜，三者統(tǒng)稱為后內(nèi)側(cè)復(fù)合體^[1-2]。正是由于內(nèi)側(cè)限制性結(jié)構(gòu)的存在，在一定程度上增加了內(nèi)側(cè)間室的緊張性、限制了手術(shù)視野，因此增加了膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)難度以及醫(yī)源性損傷發(fā)生率。MORAN等^[3]在研究中指出，膝關(guān)節(jié)鏡下MCL經(jīng)皮拉花松解在治療內(nèi)側(cè)半月板后角損傷時能有效改善手術(shù)視野，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但MCL經(jīng)皮松解仍存在諸如副韌帶過度松解、醫(yī)源性軟骨損傷、神經(jīng)損傷、術(shù)后疼痛加劇和皮膚感染等并發(fā)癥的可能。為了盡可能減少對患者的有創(chuàng)操作，部分學(xué)者認為可采取另一種MCL松解的方式，即膝關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路MCL淺層松解方式，以達到手術(shù)治療預(yù)期^[4]。本研究針對我院內(nèi)側(cè)半月板后角損傷患者，由同一術(shù)者采用膝關(guān)節(jié)鏡下MCL經(jīng)皮由外向內(nèi)淺層松解術(shù)或經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路淺層松解術(shù)，以探討兩種不同松解方式對內(nèi)側(cè)半月板后角損傷預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年6—8月就診于我院運動醫(yī)學(xué)科的內(nèi)側(cè)半月板損傷患者共54例?；颊呒{入標準：①年齡<50歲者；②單側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛者；③MRI檢查示患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角呈層裂者；④可行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者。排除標準：①半月板退行性變者；②合并韌帶或外側(cè)半月板損傷者；③既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或炎癥性膝關(guān)節(jié)炎者^[1]。根據(jù)病情及病人意愿將患者分為A組（行膝關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮由外向內(nèi)淺層松解術(shù)）和B組（行膝關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路由內(nèi)向外淺層松解術(shù)），每組各27例，兩組患者基線資料比較無顯著差異。見表1。

1.2 術(shù)中及術(shù)后處理

所有患者的手術(shù)均由同一術(shù)者完成?；颊卟扇⊙雠P位，行全身麻醉，使患肢處于90°屈膝位，消毒鋪巾，將充氣止血帶氣壓充至260 mmHg，采用30°膝關(guān)節(jié)鏡經(jīng)標準前內(nèi)側(cè)入路和前外側(cè)入路依次檢查半月板、軟骨和韌帶。對患者小腿施加適度的外翻外旋應(yīng)力后，A組患者于膝關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)前外側(cè)入路觀察內(nèi)側(cè)半月板后角，于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)使用50 mL空針頭或Fast-Fix縫合器針頭對MCL由外向內(nèi)經(jīng)皮多點穿刺淺層松解（圖1），以擴大關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，達到滿意的手術(shù)視野后以自內(nèi)向外縫合法行內(nèi)側(cè)半月板修復(fù)。B組患者于膝關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)前外側(cè)入路觀察內(nèi)側(cè)半月板后角，使用50 mL空針頭或Fast-Fix縫合器針頭經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路由內(nèi)向外對MCL進行多點穿刺淺層松解（圖2）。操作結(jié)束后均使用Fast-Fix縫合器行全內(nèi)縫合內(nèi)側(cè)半月板1針^[1，3-6]。兩組患者術(shù)后康復(fù)鍛煉計劃均為即刻進行股四頭肌肌力訓(xùn)練及踝泵訓(xùn)練，術(shù)后4周內(nèi)可行患肢不負重的扶拐行走，4周后可行患肢部分負重活動并逐漸增加質(zhì)量，術(shù)后6周可行完全負重活動，術(shù)后8周可慢跑，術(shù)后12周可行體育鍛煉并恢復(fù)正常生活^[1，7-8]。

1.3 指標收集

記錄兩組患者手術(shù)時間（以充氣止血帶顯示時間為準）^[9]。兩組患者分別在術(shù)后第1、3、12個月隨訪，每次隨訪記錄患者術(shù)后局部癥狀持續(xù)時間，局部癥狀主要包括膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛或壓痛、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)局部皮膚麻木感、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙腫脹及旋轉(zhuǎn)擠壓試驗陽性等，并使用膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分（VAS）、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分量表評分、國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（IKDC）評分、膝關(guān)節(jié)運動（Tegner）評分進行膝關(guān)節(jié)功能評價；同時，隨訪時注意患者是否存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x?±s表示，統(tǒng)計處理采用兩獨立樣本的t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以例（率）表示，組間比較采用χ²檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)后局部癥狀持續(xù)時間比較

A、B組患者手術(shù)時間分別為（43.22±5.30）、（43.00±4.99）min，術(shù)后局部癥狀持續(xù)時間分別為（15.67±3.58）、（4.96±2.97）d，兩組患者手術(shù)時間比較無顯著差異（P>0.05），術(shù)后局部癥狀持續(xù)時間比較差異有顯著性（t=11.950，P<0.01）。精準醫(yī)學(xué)雜志2023年10月第38卷第5期 J Precis Med， October 2023， Vol.38， No.5

2.2 兩組患者術(shù)后各時間點膝關(guān)節(jié)功能評分比較

重復(fù)測量設(shè)計的方差分析結(jié)果顯示，時間對兩組患者的各項膝關(guān)節(jié)功能評分有顯著影響（F時間=1 805.492～2 715.143，P<0.05），而組別、時間與組別交互作用對兩組患者術(shù)后各項膝關(guān)節(jié)功能評分無顯著影響（P>0.05）。與術(shù)后1個月時相比，A、B兩組患者在術(shù)后第3、12個月時的各項膝關(guān)節(jié)功能評分均具有顯著差異（F=700.701～1 557.491，P<0.05），兩組患者術(shù)后各隨訪時間點各項膝關(guān)節(jié)功能評分均無顯著差異（P>0.05）。見表2。兩組患者術(shù)后各隨訪時間點均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況。

3 討論

內(nèi)側(cè)半月板后角的損傷在半月板損傷中較為常見，通常伴有癥狀的內(nèi)側(cè)半月板后角損傷需要行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。而膝關(guān)節(jié)鏡下治療內(nèi)側(cè)半月板后角手術(shù)的難點在于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，導(dǎo)致鏡下視野受限，難以清楚觀察內(nèi)側(cè)半月板后角，同時缺乏操作空間。因此，通過松解MCL的方式以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，最終改善術(shù)中鏡下視野和操作空間的方法受到更多專家的關(guān)注^[10-11]。有學(xué)者最初在全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中采用針刀對MCL穿刺松解，增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙^[12-13]，為膝關(guān)節(jié)鏡下治療內(nèi)側(cè)半月板損傷提供了思路。

有學(xué)者在膝關(guān)節(jié)鏡下治療內(nèi)側(cè)半月板后角損傷時使用18號穿刺針頭對MCL深層組織穿刺松解，以達到改善手術(shù)視野及操作空間的目的^[4-5]，該方法同時保留了MCL的淺層組織，旨在防止術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)。有研究指出松解深層MCL一方面可減少手術(shù)帶來的醫(yī)源性損傷，另一方面可降低相應(yīng)并發(fā)癥（如膝關(guān)節(jié)周圍麻木及腫脹等）發(fā)生，縮短患者康復(fù)時間^[14]。但目前大多數(shù)研究結(jié)果顯示采取MCL淺層松解后患者同樣在術(shù)后隨訪的過程中未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定的情況^[1，15-16]。

本研究中對患者采取MCL淺層松解增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙寬度，以達到良好的手術(shù)視野及足夠的操作空間。目前，松解MCL淺層組織的方式可分為經(jīng)皮由外向內(nèi)松解和經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路由內(nèi)向外松解兩種方式^[4-5]。本研究通過對兩種松解方式進行評估，比較患者手術(shù)時間及術(shù)后局部癥狀持續(xù)時間、膝關(guān)節(jié)功能評分等，評估兩組患者術(shù)后治療效果^[17]。術(shù)后隨訪過程中，對患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進行評估，兩組患者各隨訪時間點均未出現(xiàn)外翻不穩(wěn)定現(xiàn)象。上述評估方面，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路由內(nèi)向外松解的患者在術(shù)后局部癥狀持續(xù)時間方面顯示出一定優(yōu)勢，這與既往一些研究的結(jié)果有所差別^{[1，3-4，14-15]}?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)局部癥狀或體征的主要原因在于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)局部解剖因素，最重要的是隱神經(jīng)的分支在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿深筋膜，伴大隱靜脈下行，分支分布于髕骨下方、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚；由外向內(nèi)經(jīng)皮淺層松解的患者不僅需多次穿刺膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚，同時還存在著損傷隱神經(jīng)及其分支或大隱靜脈等局部血管的風(fēng)險，這可能是由于A組患者術(shù)后局部癥狀持續(xù)時間較長（如疼痛、麻木、腫脹等）的原因^[15-17]。本研究中經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路進行MCL松解則在一定程度上避免了損傷膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚及神經(jīng)血管的可能，更有利于患者術(shù)后康復(fù)，為臨床治療內(nèi)側(cè)半月板后角損傷提供了參考。另外，兩組患者的各項膝關(guān)節(jié)功能評分均隨時間有明顯改善，但兩組間各隨診時間點比較則未見明顯差異，與其他研究的結(jié)果較為一致^{[1-3，18-20]}。

本研究尚存在一定的局限性。首先，本研究中納入的患者病例數(shù)相對較少，術(shù)后的隨訪時間相對較短，可能對結(jié)果的準確性產(chǎn)生一定影響；其次，本研究中未納入評價關(guān)節(jié)間隙的明確測量數(shù)值，需要借助更加確切的術(shù)中測量工具用以評估松解后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙寬度。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡下MCL淺層松解的兩種方式均可增加內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，以達到擴大鏡下手術(shù)視野及操作空間的目的。但相較于經(jīng)皮由外向內(nèi)淺層松解的術(shù)式來說，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路由內(nèi)向外松解術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)局部癥狀持續(xù)時間明顯縮短。對于內(nèi)側(cè)半月板后角損傷患者，有明確把握前提下推薦使用膝關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路由內(nèi)向外淺層松解術(shù)進行治療。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準（文件號QYFYWZLL27872）。所有試驗過程均遵照《人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準則》的條例進行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：楊國棟、郭珈、曲迪、戚超參與了研究設(shè)計；楊國棟、張靜、付海濤、戚超參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

［參考文獻］

[1]HAN X， WANG P Z， YU J Y， et al. Arthroscopic pie-crusting release of the posteromedial complex of the knee for surgical treatment of medial meniscus injury[J]. BMC Musculoske-let Disord， 2020，21（1）：301.

[2]HOSSEINI A， QI W， TSAI T Y， et al. In vivo length change patterns of the medial and lateral collateral ligaments along the flexion path of the knee[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2015，23（10）：3055-3061.

[3]MORAN T E， AWOWALE J T， WERNER B C， et al. Associated morbidity after the percutaneous release of the medial collateral ligament for knee arthroscopy[J]. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg， 2020，36（3）：891-900.

[4]ATOUN E， DEBBI R， LUBOVSKY O， et al. Arthroscopic trans-portal deep medial collateral ligament pie-crusting release[J]. Arthrosc Tech， 2013，2（1）：e41-e43.

[5]PARK Y S， MOON H K， KOH Y G， et al. Arthroscopic pullout repair of posterior root tear of the medial meniscus： The anterior approach using medial collateral ligament pie-crusting release[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2011，19（8）：1334-1336.

[6]JAVIDAN P， AHMED M， KAAR S G. Arthroscopic release of the deep medial collateral ligament to assist in exposure of the medial tibiofemoral compartment[J]. Arthrosc Tech， 2014，3（6）：e699-e701.

[7]LI X N， SELBY R M， NEWMAN A， et al. Needle assisted arthroscopic clysis of the medial collateral ligament of the knee： A simple technique to improve exposure in arthroscopic knee surgery[J]. Orthop Rev （Pavia）， 2013，5（4）：e38.

[8]FAKIOGLU O， OZSOY M H， OZDEMIR H M， et al. Percutaneous medial collateral ligament release in arthroscopic me-dial meniscectomy in tight knees[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2013，21（7）：1540-1545.

[9]YOON K H， PARK J Y， KWON Y B， et al. Inside-out repair of the meniscus in concomitant anterior cruciate ligament reconstruction： Absorbable versus nonabsorbable sutures[J]. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg， 2020，36（4）：1074-1082.

[10]LYU S. Arthroscopic medial release for medial compartment osteoarthritis of the knee： The result of a single surgeon series with a minimum follow-up of four years[J]. J Bone Joint Surg Br， 2008，90（9）：1186-1192.

[11]JO C H， YOON K S， LEE J H， et al. Under-meniscal portal： An alternative portal for an easy access to the medial and late-ral menisci[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2009，17（11）：1344-1346.

[12]MIHALKO W M， WOODARD E L， HEBERT C T， et al. Biomechanical validation of medial pie-crusting for soft-tissue balancing in knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty， 2015，30（2）：296-299.

[13]BELLEMANS J， VANDENNEUCKER H， VAN LAUWE J， et al. A new surgical technique for medial collateral ligament balancing[J]. J Arthroplasty， 2010，25（7）：1151-1156.

[14]雷鳴鳴，華強. 全關(guān)節(jié)鏡下深層內(nèi)側(cè)副韌帶松解在內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂修復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中國骨傷， 2021，34（9）：840-846.

[15]MORAN T E， DEMERS A J， SHANK K M， et al. Percutaneous medial collateral ligament release improves medial compartment access during knee arthroscopy[J]. Arthrosc Sports Med Rehabil， 2021，3（1）：e105-e114.

[16]PATTERSON D C， CIRINO C M， GLADSTONE J N. No safe zone： The anatomy of the saphenous nerve and its posteromedial branches[J]. Knee， 2019，26（3）：660-665.

[17]KERVER A L A， LELIVELD M S， DEN HARTOG D， et al. The surgical anatomy of the infrapatellar branch of the saphenous nerve in relation to incisions for anteromedial knee surgery[J]. J Bone Jt Surg， 2013，95（23）：2119-2125.

[18]DA SILVA CAMPOS V C， GUERRA PINTO F， CONSTANTINO D， et al. Medial collateral ligament release during knee arthroscopy： Key concepts[J]. EFORT Open Rev， 2021，6（8）：669-675.

[19]HAUER T M， WENGLE L J， WHELAN D B. Adjuvant medial collateral ligament release at the time of knee arthroscopy： A controlled percutaneous technique[J]. Arthrosc Tech， 2022，11（9）：e1541-e1546.

[20]TODOR A， CATEREV S， NISTOR D V. Outside-in deep medial collateral ligament release during arthroscopic medial meniscus surgery[J]. Arthrosc Tech， 2016，5（4）：e781-e785.

（本文編輯 范睿心 厲建強）