葛彥欣　劉輝　相燕潔

［摘要］ 目的 探討早期卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumors， BOTs）患者保留生育功能手術的安全性及促排卵方案的選擇。方法 收集2015年1月—2021年12月患早期BOTs行保留生殖功能手術、后因不孕癥就診于上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院行輔助生殖助孕分娩的4例患者的臨床資料，結合文獻復習患者術后隨訪及助孕情況，并比較拮抗劑方案、長方案、來曲唑微刺激方案患者在HCG日雌二醇水平。結果 4例早期BOTs患者中有2例行保留生育功能手術后復發(fā)，復發(fā)的病理類型均為BOTs，未見惡性轉化，復發(fā)后行二次手術，隨訪期間未見再次復發(fā)。４例均行輔助生殖助孕分娩，其中1例復發(fā)者于再次手術前取卵，術后凍胚移植獲妊娠。4例中3例使用來曲唑微刺激方案（其中2例妊娠，另1例未獲卵后改用長方案妊娠），其余1例采用拮抗劑方案妊娠。與拮抗劑方案及長方案比較，來曲唑微刺激方案的患者在HCG日血清雌激素水平最低。結論 早期BOTs患者行保留生育功能手術是安全可行的。腫瘤復發(fā)后可酌情于再次手術前行輔助生殖技術取卵。來曲唑微刺激方案對卵巢的不良刺激小，是相對安全的藥物選擇。

［關鍵詞］ 卵巢腫瘤；保留生育能力；生殖技術，輔助；來曲唑；誘導排卵

［中圖分類號］ R737.31;R713.6

［文獻標志碼］ A

A REPORT OF 4 CASES OF ASSISTED REPRODUCTION AFTER FERTILITY-SPARING SURGERY IN PATIENTS WITH BORDERLINE OVARIAN TUMORS AND LITERATURE REVIEW＼ GE Yanxin， LIU Hui， XIANG Yanjie? （Department of Reproductive Medicine， Rizhao Peoples Hospital， Rizhao 276800， China）

［ABSTRACT］ Objective To explore the safety of fertility-sparing surgery and the selection of ovulation induction protocols in patients with early-stage borderline ovarian tumors （BOTs）. Methods Clinical data were collected from four patients with early-stage BOTs who underwent fertility-sparing surgery and later sought treatment for infertility with assisted reproduction and successfully delivered in Xinhua Hospital Affiliated to School of Medicine in Shanghai Jiao Tong University from January 2015 to December 2021. The postoperative follow-up and assisted reproduction of the patients were reviewed in combination with the literature. The estrogen levels of patients on HCG day were compared between antagonist protocol， agonist protocol， and letrozole mild stimulation protocol. Results Two of the four patients with early-stage BOTs relapsed after fertility-sparing surgery. The pa-thological type of relapse was BOTs without malignant transformation. No recurrence was observed during follow-up after the se-cond operation. All four patients underwent assisted reproduction and achieved delivery. One of the patients who experienced relapse underwent oocyte retrieval before the second surgery and achieved pregnancy through frozen embryo transplantation after the surgery. Three out of four patients used letrozole mild stimulation protocol （two of them achieved pregnancy， while the other patient switched to agonist protocol after failing to retrieve oocytes and subsequently became pregnant）. The remaining patient used anta-gonist protocol and achieved pregnancy. Compared with the antagonist and agonist protocols， letrozole mild stimulation protocol had the lowest serum estrogen level on the HCG day. Conclusion Fertility-sparing surgery for patients with early-stage BOTs is safe and feasible. Oocyte retrieval can be considered in case of recurrence before reoperation. Letrozole mild stimulation protocol provides a relatively safe option with minimal adverse effects on the ovaries.

［KEY WORDS］ Ovarian neoplasms; Fertility preservation; Reproductive techniques， assisted; Letrozole; Ovulation induction

目前在臨床上卵巢交界性腫瘤（borderline ova-rian tumors，BOTs）并非罕見，據(jù)統(tǒng)計占卵巢上皮性腫瘤的15%～20%^[1]。BOTs的生物學行為介于良、惡性之間，絕大多數(shù)BOTs僅限于卵巢，其中約75%在FIGO總體Ⅰ期得到診斷^[2]。盡管可能發(fā)生復發(fā)和惡性轉化，但總體預后良好^[3]。目前關于BOTs合并不孕的管理及控制性卵巢刺激（COS）方案等仍缺乏共識。由于約30%的BOTs是在40歲以下的育齡女性中確診，保留生育功能手術（FSS）成為趨勢^[4]。本研究就2015年1月—2021年12月因BOTs于日照市人民醫(yī)院等當?shù)蒯t(yī)院行FSS后，又于上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院行輔助生殖技術（ART）助孕分娩的4例患者的資料進行分析，并結合文獻進行復習，旨在探討FSS的安全性、早期患者及腫瘤復發(fā)擬再次手術者的助孕方案與用藥選擇。

1 臨床資料

患者1：33歲，2018年11月行腹腔鏡下右側卵巢囊腫（直徑12 cm）剝除術。術后病理檢查示右卵巢乳頭狀漿液性囊腺瘤（交界性），腹腔沖洗液未見瘤細胞。2021年9月超聲檢查：竇卵泡右側3枚，左側7枚。采用來曲唑微刺激方案促排卵，HCG日血清雌二醇水平1 066 ng/L。獲卵8枚（平均雌二醇水平為133 ng/L），受精5枚，優(yōu)胚5枚，移植2枚（8C/1、11C/1）。單胎妊娠，2022年6月剖宮產1子。每半年隨訪一次，至今無復發(fā)。

患者2：33歲，2019年6月開腹行雙側卵巢交界性漿液性腫瘤剝除術。術后病理檢查示雙側卵巢交界性漿液性腫瘤，腹腔沖洗液可見腫瘤細胞（Ⅰc期）。術后于2020年11月腫瘤復發(fā)，檢查示右側卵巢內見一約2.9 cm×2.6 cm大小的腫瘤，內見多個乳頭，包膜完整。經過生育咨詢，確定先行ART取卵。2021年5月超聲檢查顯示竇卵泡數(shù)為右側4枚，左側＞10枚。給予拮抗劑方案促排卵。HCG日患者血清雌二醇水平3 000 ng/L，獲卵14枚（平均雌二醇水平214 ng/L），12枚正常受精，優(yōu)胚10枚，全胚冷凍。2021年7月再次手術，剝除復發(fā)的右側BOTs。2021年11月移植凍胚2枚（早期囊胚）。單胎妊娠，2022年7月剖宮產1女?；颊呙堪肽觌S訪一次，至今未再次復發(fā)。

患者3：31歲，2017年3月因“右卵巢囊腫”行剖腹探查術（術前準備保留生育功能的卵巢腫瘤分期術或腫瘤細胞減滅術），術中見右卵巢囊腫直徑16 cm，灰白色，未見破口。術后病理檢查示右側卵巢黏液性囊腺瘤，部分交界性。腹水見乳頭樣排列的腫瘤細胞，細胞核無明顯異型。2019年12月因腫瘤復發(fā)行右側附件切除＋左側卵巢囊腫活檢＋闌尾切除術。術中見右側卵巢腫瘤直徑15 cm，未見破口，與盆底粘連緊密。術后病理檢查示右卵巢交界性黏液性囊腺瘤，腹水中未找到惡性細胞，左側卵巢濾泡囊腫。術后未化療，定期復查。2020年7月復查超聲示右卵巢缺如，右附件區(qū)囊樣結構；竇卵泡右側0枚，左側3枚。第一周期用來曲唑微刺激方案未獲卵，后改用長方案，HCG日血清雌二醇水平1 716 ng/L，獲卵10枚（平均雌二醇水平171 ng/L），正常受精8枚，優(yōu)胚6枚，移植1枚（8C/1）。患者單胎妊娠，2021年9月剖宮產1子。每半年隨訪一次，至今未再次復發(fā)。

患者4：32歲，2016年8月行腹腔鏡下左側卵巢囊腫（直徑4.6 cm）剝除術＋右側卵巢活檢。術后病理檢查：左側卵巢漿液性囊腺瘤，局部乳頭狀漿液性囊腺瘤，交界性，無明確的浸潤；右側卵巢正常。2017年1月行超聲檢查顯示竇卵泡右側3枚，左側3枚。采用來曲唑微刺激方案取卵，HCG日血清雌二醇水平為481 ng/L，獲卵4枚（平均雌二醇水平為120 ng/L），受精4枚，優(yōu)胚4枚。凍胚移植2枚（8C/1、9C/1），雙胎妊娠，于2017年10月早產，剖宮產2女?，F(xiàn)每年隨訪一次，至今無復發(fā)。

2 討論

2.1 早期BOTs患者FSS的安全性以及復發(fā)、隨訪情況

由于約30%的BOTs發(fā)生在育齡期女性，建議有生育意愿的早期患者行生育保護咨詢及FSS^[5]。FSS術后54%的患者能自然妊娠^[6]，但35%患者術前有不孕史，術后需ART助孕。有研究顯示，患者FFS術后復發(fā)風險明顯高于根治性手術^[7]，但如果是處于BOTs早期，患者復發(fā)后的組織病理學類型通常仍為BOTs，而且復發(fā)部位多為原手術保留的卵巢組織處^[3]，可行二次手術，術后患者的總體生存率不會受到明顯影響^[8]。因此，BOTs早期患者行FSS還是相對比較安全的一種手術選擇^[9-10]。

分析本研究病例發(fā)現(xiàn)，行FSS術后定期檢查，2例未見復發(fā)，另2例（患者2和患者3）術后復發(fā)，且行再次手術后隨訪期間均未見復發(fā)。除密切隨訪外，對有組織學高危因素、雙側BOTs者，在實現(xiàn)生育后補充分期手術是必要的^[11]。本研究中患者2復發(fā)后行二次手術，現(xiàn)已完成生育，其首次手術為雙側卵巢漿液性BOTs（Ⅰc期），再次保守手術的病理提示右側卵巢微乳頭亞型BOTs，存在浸潤性腫瘤復發(fā)的高風險，已建議患者產后盡早行補充性全面分期手術。

2.2 BOTs患者促排卵助孕的安全性與用藥選擇

促排卵助孕是個棘手的難題，有研究指出，理論上使用卵巢刺激藥物治療不孕癥對卵巢惡性腫瘤者是禁忌證。在ART與卵巢癌的關系方面一直存在爭議^[12]。一項大樣本（812 986例）研究發(fā)現(xiàn)，與未接受ART者相比，行ART治療的女性患卵巢癌的風險無顯著升高^[13]。然而，BARCROFT等^[14]對于行ART治療是否會增加卵巢癌的風險進行了回顧性薈萃分析，得出兩者存在相關性的結果。VASSARD等^[15]采用隊列設計，對不孕原因進行多變量回歸分析發(fā)現(xiàn)，在接受ART治療的女性中，卵巢癌的風險因不孕的原因而異。在非女性因素行ART治療者中未發(fā)現(xiàn)患卵巢癌風險增高；但在患子宮內膜異位癥（內異癥）的女性中，行ART治療者與卵巢癌的發(fā)病存在強相關性。然而，近年來針對內異癥的測序研究顯示，異位上皮組織中存在與癌癥相關的基因突變^[16-17]。LUNDBERG等^[18]認為，對行ART治療后患BOTs的風險增加的現(xiàn)象須謹慎解釋，因為從ART促排卵的周期數(shù)中沒有觀察到藥物劑量與腫瘤惡變效應間存在量-效關系。上述研究表明，盡管接受ART治療者患BOTs的風險似乎更高，但部分風險可能來自于造成不孕的潛在病因，其風險是否由ART治療引起尚不確定。

對BOTs患者實施ART助孕應該如何選擇最適宜的促排卵藥物，是臨床關心的問題。本研究中3例患者使用了來曲唑微刺激促排卵方案，2例因該方案妊娠分娩。與拮抗劑方案及長方案相比，來曲唑微刺激方案患者HCG日平均雌二醇水平最低。其特點在于來曲唑與促性腺激素聯(lián)合應用，可減少外源性促性腺激素的用量。即不使用大劑量促排卵藥物，降低高雌激素暴露的風險^[19-20]，減少對卵巢的不良刺激。來曲唑的藥理特點使其成為婦科腫瘤患者相對安全的COS藥物，該方案也被更多用于乳腺癌、內膜癌及卵巢癌術后的ART助孕策略中^[21]。然而，本研究中患者3第一周期采用該方案，因未獲卵而取消周期。這提示對于再次手術后卵巢儲備低下的BOTs患者，COS過程中出現(xiàn)卵巢低反應的概率高，應綜合考量，制定個體化的促排卵方案。

2.3 確立個性化的生育策略

確立生育策略應成為接受BOTs治療的女性臨床管理^[22]的重要組成部分。在計劃手術前，應審慎權衡BOTs復發(fā)及不孕的風險、患者的生育能力與意愿，以提供個性化治療策略。術后根據(jù)FIGO分期、組織學亞型、手術類型及年齡等對高危因素進行風險評估，并結合卵巢儲備功能、盆腔粘連程度及是否合并男性不育等因素，預測自然妊娠的可能性。當預估術后自然受孕的可能性低時，盡早行ART助孕。沒有足夠的證據(jù)表明COS和BOTs之間存在因果關系，但當BOTs存在不良預后因素的情況時，應多學科團隊討論，謹慎考慮使用COS^[11]。若存在COS禁忌證，可通過未成熟卵母細胞體外成熟技術助孕。對于復發(fā)的BOTs患者，再次手術將加劇卵巢儲備下降，應排除存在高危因素后在二次手術前ART取卵，二次手術后移植胚胎。此情況與本研究中患者2的情況基本相符?；颊?于雙側漿液性BOTs術后右側腫瘤復發(fā)，因其生長局限，包膜完整，經生育咨詢，決定先行ART取卵獲得可用胚胎，之后再次行FSS，術后凍胚移植獲妊娠活產。若復發(fā)后立即二次手術，其后行ART助孕時可能因獲卵數(shù)過少而出現(xiàn)無胚胎可用的情況。

對年輕未婚的BOTs患者，在手術的同時可以兼顧生育力的維護，術中凍存卵巢組織或聯(lián)合卵母細胞低溫保存^[22]，以提高生育力保存的效果。當保守治療不可能時，可采用個性化的生育力保護策略。目前保留生育能力的臨床選擇有限，缺乏相關數(shù)據(jù)結果。

綜上所述，對于患早期BOTs的育齡期女性，F(xiàn)SS是相對安全的選擇，術前應綜合評估，以確立生育策略。術后加強隨訪，有指征的輔以ART助孕。在個體化的COS過程中，來曲唑微刺激方案可能是更安全的藥物選擇。對腫瘤復發(fā)者可于再次手術前行ART取卵；當存在浸潤性腫瘤風險時，完成生育后酌情補充分期手術。

作者聲明：葛彥欣、劉輝參與了研究設計；葛彥欣、相燕潔參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波 厲建強）