劉建剛 陸曉誠 王中 虞正權(quán)

【摘要】 目的 探討顯微外科手術(shù)治療復(fù)雜腦動靜脈畸形的診治要點。方法 回顧性分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2011年1月—2021年1月通過單純顯微手術(shù)切除及復(fù)合手術(shù)治療的38例復(fù)雜腦動靜脈畸形患者的臨床資料，根據(jù)Spetzler-Martin 分級，Ⅲ級24例，Ⅳ級9例，Ⅴ級5例。畸形血管團平均大小為5.9 cm（3.5～12.3 cm），位于功能區(qū)27例，非功能區(qū)11例，術(shù)前行CTA、DSA及MRI檢查，術(shù)后行CT、CTA或DSA檢查，定期隨訪，格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評價神經(jīng)功能障礙。結(jié)果 所有患者中，28例接受介入加手術(shù)綜合治療，10例接受單純顯微手術(shù)切除。術(shù)后影像學(xué)示，35例（92.1%）全切，3例（7.9%）較術(shù)前明顯縮小。術(shù)后隨訪6～79個月，其中恢復(fù)良好34例（GOS=4～5分），中度殘障2例（GOS=3分），重度殘障1例（GOS=2分），死亡1例（GOS=1分）。結(jié)論 顯微外科手術(shù)切除是治療復(fù)雜腦動靜脈畸形的有效方法之一，通過和血管內(nèi)介入栓塞緊密結(jié)合，加之術(shù)前精準(zhǔn)影像學(xué)評估，術(shù)中導(dǎo)航、熒光血流監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用及術(shù)中科學(xué)的顯微操作，均是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 腦動靜脈畸形；功能區(qū)；術(shù)前評估；顯微外科手術(shù)；介入栓塞

【中圖分類號】 R651 【文獻標(biāo)志碼】 B 【文章編號】 1672-7770（2023）01-0104-05

Abstract： Objective To explore the diagnosis and treatment of complex cerebral arteriovenous malformations by microsurgery. Methods The clinical data of 38 patients with complex cerebral arteriovenous malformations treated by simple microsurgery and combined surgery in the neurosurgery department of the First Affiliated Hospital of Soochow University from January 2011 to January 2021 were analyzed retrospectively， with 24 cases of grade Ⅲ， 9 cases of grade Ⅳ， and 5 cases of grade Ⅴ， according to Spetzler-Martin classification. The mean size of the malformed vascular mass was 5.9 cm（3.5-12.3 cm）， located in the functional area in 27 cases and the non-functional area in 11 cases. CTA， DSA， and MRI were performed preoperatively， and CT， CTA or DSA were performed postoperatively. The neurological deficits were evaluated by the Glasgow prognostic score（GOS） at regular follow-up. Results In all cases， 28 underwent combined surgical treatment， and 10 underwent simple microsurgical resection. Postoperative imaging showed total resection in 35（92.1%） and a significant reduction from a preoperative level in 3（7.9%）. Postoperative follow-up was 6-79 months， with good recovery in 34（GOS=4～5 points）， moderate disability in 2（GOS=3 points）， severe disability in 1（GOS=2 points）， and death in 1（GOS=1 point）. Conclusions Microsurgical resection is one of the effective methods for the treatment of complex cerebral arteriovenous malformations. The combination of preoperative imaging， preoperative supply artery embolization， intraoperative navigation， electrophysiological monitoring， and fine intraoperative microscopic manipulation is the key to successful surgery.

Key words： cerebral arteriovenous malformation; brain functional region; preoperative evaluation; surgical resection; endovascular intervention

基金項目：國家自然科學(xué)基金面上項目（81971106，82171309）；江蘇省衛(wèi)生健康委員會科研項目（M2022050）；蘇州市醫(yī)工結(jié)合協(xié)同創(chuàng)新研究項目（SLJ202002）

作者單位：215006 蘇州，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科

通信作者：虞正權(quán)

顱內(nèi)動靜脈畸形（intracranial arteriovenous malformation，AVM）是腦血管畸形中最常見的類型，好發(fā)于青壯年，其為腦內(nèi)動靜脈直接溝通所形成的異常畸形血管團［1-2］。由于腦動靜脈畸形中缺乏毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生一系列腦血流動力學(xué)改變，從而產(chǎn)生一系列危害，主要包括腦出血、癲癇和神經(jīng)功能障礙等［3］。其中復(fù)雜腦動靜脈畸形是指深部供血較多、體積較大或位于重要腦功能區(qū)等Spetzler-Martin分級為Ⅲ-Ⅴ級的腦動靜脈畸形，這類患者往往具有較高的手術(shù)風(fēng)險［4-5］。本研究回顧性分析2011年1月—2021年1月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科通過單純顯微外科及復(fù)合手術(shù)治療的38例復(fù)雜AVM患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取38例進行手術(shù)的高級別腦動靜脈畸形（Spetzler-Martin分級為Ⅲ-Ⅴ級）的患者，其中男23例，女15例；年齡6～73歲，平均37歲。所有患者經(jīng)頭顱CTA或DSA確診為腦動靜脈畸形，其中Spetzler-Martin Ⅲ級24例，Ⅳ級9例和Ⅴ級5例。畸形血管團的大小為3.5～12.3 cm，平均5.9 cm，其中>6 cm為23例，3～6 cm為15例；位于非功能區(qū)11例，功能區(qū)27例，其中16例為淺部引流靜脈，12例為深部引流靜脈，10例兩者同時存在。術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS評分）為4～15分，平均13.3分；其中破裂出血35例，未破裂出血3例（主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作）。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 10例患者接受單純顯微手術(shù)切除，28例患者接受復(fù)合手術(shù)治療。術(shù)前均行腦血管DSA、MRI檢查，了解AVM大小、部位及是否位于功能區(qū)，并明確其供血動脈和引流靜脈，以此制定個體化治療方案。對于位置深在、供血動脈復(fù)雜或流量較高的AVM，術(shù)前先行介入栓塞部分供血動脈，再予以顯微外科手術(shù)切除。根據(jù)AVM病灶所在部位個體化設(shè)計患者體位和開顱方式。手術(shù)切口需要時可根據(jù)術(shù)中導(dǎo)航定位，一般骨窗大小超過畸形血管團2 cm左右。剪開硬膜時注意保護引流靜脈。確定畸形團邊界及引流靜脈后，先離斷淺表的供血動脈，再沿畸形團邊界分離周邊腦組織并逐漸深入，繼續(xù)離斷大的供血動脈并判斷、保護過路血管及深部穿支動脈，最后切斷主要引流靜脈并切除畸形血管團。

1.3 隨訪 術(shù)后當(dāng)日復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)有無活動性出血。術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)查頭顱MRI（圖3），術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)查腦血管DSA（圖1-3），此后每年隨訪1次，格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）評價神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)前均行DSA檢查，其中10例患者行單純顯微外科手術(shù)切除，28例患者行術(shù)前介入部分栓塞+顯微外科手術(shù)切除，術(shù)后患者均行CTA和/或DSA檢查。35例患者畸形血管團完全切除（92.1%），另外3例患者術(shù)后畸形血管團明顯縮小，但仍有部分殘留，術(shù)后行伽瑪?shù)吨委?。術(shù)后死亡1例，死亡原因是患者術(shù)前病情危重，出血量大，已處于腦疝晚期，且患者高齡，心肺功能差。隨訪期間無死亡及再出血者。所有患者均完成術(shù)后隨訪，平均隨訪時間為50.2個月（6～79個月）。GOS評分5分31例（81.6%），4分3例（7.9%），3分為2例（5.3%），2分1例（2.6%），1分1例（2.6%）。

3 討 論

腦動靜脈畸形是一種由于毛細(xì)血管網(wǎng)發(fā)育不良引起的先天性血管異常起，最常見的癥狀為出血和癲癇，研究顯示腦動靜脈畸形所致腦出血的年發(fā)生率約為2%～4%，而每次出血都可能導(dǎo)致5%～10%的死亡和30%～50%的永久神經(jīng)功能缺陷［6-7］。本研究中，35例表現(xiàn)為顱內(nèi)出血，其次為癲癇3例。有研究顯示，出血風(fēng)險受血管畸形部位和臨床特征的影響，腦動靜脈畸形在首次破裂出血后，第一年再出血率7%，出血引起發(fā)病占53%～81%；AVM病死率可能較低，但首次出血病死率約10%，此后再出血病死率逐漸增加，AVM的總出血病死率為30%，每次出血造成神經(jīng)功能障礙發(fā)生率50%［8］。其他一些特征也是影響腦出血風(fēng)險增加的危險因素，包括存在動脈瘤、深部引流靜脈、位于腦深部（基底節(jié)區(qū)、丘腦、胼胝體等）和引流靜脈狹窄等［8］。另外除了動靜脈畸形破裂出血造成嚴(yán)重的后果之外，腦動靜脈畸形的存在還可能導(dǎo)致周圍毛細(xì)血管網(wǎng)擴張，最終影響周圍腦組織的血流灌注使患者處于慢性腦缺血狀態(tài)。因此一旦確診為腦動靜脈畸形，需要及時對患者的臨床癥狀及腦動靜脈畸形的特點進行評估，并制定進一步治療方案。

目前關(guān)于腦動靜脈畸形的治療主要有3種方法，分別為顯微手術(shù)切除、立體定向放射外科和血管內(nèi)栓塞治療［9］。對于治療的選擇，目前國內(nèi)外尚缺乏共識，其影響因素包括動靜脈畸形的大小、部位及血管解剖結(jié)構(gòu)。其中立體定向放療主要用于直徑較小（<3 cm）的深部病變，因為這些部位的顯微手術(shù)治療可能會遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，另外也用于手術(shù)切除或介入栓塞后殘余畸形團的后續(xù)治療［10］。一項納入500例患者的研究顯示，立體定向放療消除腦動靜脈畸形后能夠減少88%的出血風(fēng)險，但無法完全消除［11］。據(jù)報道對于直徑小于3 cm的腦動靜脈畸形，立體定向放療的治愈率為81%～90%，而對于大于3 cm的病變治愈率會下降（69%）［12-13］。

血管內(nèi)栓塞在腦動靜脈畸形治療中扮演幾種不同的角色，包括術(shù)前輔助栓塞、處理動靜脈畸形相關(guān)性動脈瘤以及作為獨立的方法治療腦動靜脈畸形［14］。相對來說，血管內(nèi)栓塞作為顯微外科手術(shù)的術(shù)前栓塞更為常見，術(shù)前栓塞深部供血動脈及動靜脈畸形相關(guān)的高風(fēng)險動脈瘤，能夠降低動靜脈畸形的流量，減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥，如正常灌注壓突破綜合征等的發(fā)生率［15］。血管內(nèi)栓塞作為單獨治療AVM方法則相對少見，只報道于少數(shù)小樣本病例中。研究顯示，體積較小的和單根動脈供血的腦動靜脈畸形單獨栓塞治療治愈率較高，另外Onxy膠等新型栓塞材料的出現(xiàn)可能增加腦動靜脈畸形的栓塞治愈率，但作為單獨治療腦動靜脈畸形的方法，仍應(yīng)根據(jù)具體病例慎重選擇血管內(nèi)栓塞［16］。

顯微外科手術(shù)是目前治療腦動靜脈畸形的最常用的方法之一，對于Spetzler-Martin分級Ⅰ-Ⅱ級的AVM患者，手術(shù)切除是公認(rèn)的首選治療方案，但對于高分級復(fù)雜腦動靜脈畸形是否選擇手術(shù)治療仍存在一定的爭議。本研究認(rèn)為，隨著影像技術(shù)和術(shù)中監(jiān)測技術(shù)的不斷進步，手術(shù)治療高分級復(fù)雜腦動靜脈畸形療效直接且治愈率高，而且可以同時完成對于出血及致癇灶的處理［17-18］。而在本研究中，對于復(fù)雜的腦動靜脈畸形，根據(jù)患者臨床癥狀、出血情況、動靜脈畸形部位、大小、供血動脈及引流靜脈解剖結(jié)構(gòu)等情況，選擇單純手術(shù)治療或綜合手術(shù)的方法。本組共納入38例復(fù)雜腦動靜脈畸形患者，其中10例患者接受單純顯微外科切除，28例患者接受介入栓塞聯(lián)合顯微外科切除的綜合手術(shù)治療，所有患者手術(shù)切口均通過導(dǎo)航定位設(shè)計。術(shù)后死亡患者1例，遺留中至重度神經(jīng)功能障礙患者3例（GOS=2～3分），與國內(nèi)外文獻報道類似。所有腦動靜脈畸形患者術(shù)前均行全腦DSA及MRI檢查，評估AVM大小、部位、與周邊腦組織關(guān)系、供血動脈、引流靜脈等情況，并根據(jù)結(jié)果制定個體化的手術(shù)方案。對于位于重要功能區(qū)的AVM，通過應(yīng)用術(shù)前功能MRI和DTI，明確AVM與皮層和重要傳導(dǎo)束之間的關(guān)系，用于指導(dǎo)手術(shù)入路從而減少術(shù)后神經(jīng)功能并發(fā)癥；另外對于功能區(qū)或深部AVM，本研究利用術(shù)中導(dǎo)航提供更精準(zhǔn)、損傷更小的入路切除AVM［19］。對于流量較高或多支動脈供血的AVM，通過術(shù)前介入輔助栓塞可以減少畸形血管團的總血流量，減少術(shù)中出血及縮短手術(shù)時間；栓塞時一般超選至供血動脈末端，避免誤栓過路動脈；另外如果存在深部供血動脈或手術(shù)早期無法達到的供血動脈，術(shù)前栓塞可以避免術(shù)中過多切除周邊正常腦組織以及降低手術(shù)風(fēng)險。本研究術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠熒光造影，作用主要為兩點，第一是通過“FLOW 800” 軟件分析顯示AVM的血管構(gòu)造，包括分辨供血動脈、動脈化的引流靜脈以及過路血管，第二是術(shù)中確認(rèn)AVM切除情況，是否有殘留。術(shù)后通過DSA復(fù)查了解AVM切除情況、評估手術(shù)效果。

本研究通過對病例進行分析認(rèn)為，以下幾方面也是顯微外科手術(shù)治療復(fù)雜腦動靜脈畸形成功的關(guān)鍵：（1）手術(shù)切口的設(shè)計一般情況下需盡量超過畸形血管團的范圍，能夠更好地暴露供血動脈、引流靜脈，為手術(shù)切除提供方便，術(shù)中可借助導(dǎo)航設(shè)計手術(shù)切口和顯露范圍；（2）畸形血管團與正常腦組織之間常有膠質(zhì)增生帶，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按照此界面在顯微鏡下小心分離、暴露畸形血管團，避免進入血管團內(nèi)，可減少術(shù)中出血及保護周邊正常腦組織；（3）切除時遵循先動脈后靜脈的原則，仔細(xì)分辨引流靜脈，沿畸形組織界面逆行分離并辨認(rèn)過路血管和供血動脈，逐一電凝、切斷供血動脈，保護過路動脈，最后切斷引流靜脈。可根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查、血管走形、臨時夾閉動脈后畸形血管團體積是否縮小以及術(shù)中吲哚菁綠造影“FLOW 800”分析來辨別［20］；（4）存在多支引流靜脈時，可只保留一支主要的引流靜脈最后處理，待大部分供血已切斷后，血管團塌陷變小，夾閉引流靜脈若無血管團膨脹出血，則最后切斷該引流靜脈；（5）巨大畸形血管團切除后，深部往往殘留幼稚、缺乏肌層且較為彌散的小血管組織，應(yīng)一并電凝切除，否則術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重的再出血。

綜上所述，對于復(fù)雜腦動靜脈畸形而言，顯微手術(shù)切除仍然是最重要的治療方法，手術(shù)切除應(yīng)遵循個性化方案治療。對于高流量和多支血管供血的AVM，建議術(shù)前行介入栓塞后手術(shù)切除。對于手術(shù)切除后有殘留的AVM，可以行立體定向放射治療。隨著影像學(xué)技術(shù)、介入技術(shù)和顯微手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，以及與腦功能影像、腦血流動力學(xué)監(jiān)測和電生理監(jiān)測等技術(shù)的結(jié)合，將進一步提高腦動靜脈畸形的手術(shù)切除率，保護腦功能和降低術(shù)后并發(fā)癥率。

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（收稿2022-08-06 修回2022-10-13）