李俊超 殷一博 仇琰凱 張帆 柳羲 沈紅 劉利

【摘要】 目的 評估利用雙鼻腔窺器進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鞍區(qū)病變手術(shù)的術(shù)后效果，探討該鼻腔窺器的有效性。方法 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2020年9月—2021年9月利用雙鼻腔窺器對34例鞍區(qū)病變患者進(jìn)行手術(shù)，隨訪患者的切除程度，術(shù)后鼻腔并發(fā)癥。結(jié)果 根治性切除患者91.2%（31/34），次全切8.8%（3/34）。85%的患者在術(shù)后1周視力有改善。術(shù)后患者無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中腦脊液漏14.7%（5/34），應(yīng)用鼻中隔黏膜瓣修補，術(shù)后無腦脊液漏。有兩例患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，在術(shù)后第7天行鼻中隔黏膜瓣修補腦脊液漏?；颊咝g(shù)后兩周內(nèi)通氣比例是88.2%（30/34），術(shù)后兩周有嗅覺的比例是17.6%（6/34）。術(shù)后3個月有嗅覺比例是91.2%。結(jié)論 雙鼻腔窺器能夠有效地保護(hù)鼻腔黏膜，減少鼻腔黏膜對鏡頭的污染，同時對于內(nèi)鏡和手術(shù)器械進(jìn)出鼻腔具有非常重要的引導(dǎo)作用，特別適用于初學(xué)的內(nèi)鏡外科醫(yī)生，鼻腔窺器能夠引導(dǎo)內(nèi)鏡和手術(shù)器械準(zhǔn)確無誤地快速到達(dá)手術(shù)區(qū)域，尤其是沒有內(nèi)鏡引導(dǎo)下的左側(cè)鼻腔。這樣就可以縮短內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，方便術(shù)者和助手共同完成手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 雙鼻腔；垂體窺器；內(nèi)鏡；學(xué)習(xí)曲線

【中圖分類號】 R651 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2023）01-0005-05

Abstract： Objective To evaluate the postoperative effect of transnasal endoscopic surgery for sellar lesions with double nasal speculum， and to explore the effectiveness of this nasal speculum. Methods 34 patients with lesions in the sellar region underwent operation using double nasal speculum in Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from September 2020 to September 2021. The extent of resection and postoperative nasal complications were followed up. Results 91.2%（31/34） of the patients underwent radical resection and 8.8%（3/34） subtotal resection. Visual acuity improved in 85% of patients at 1 week postoperatively. The patients had no serious postoperative complications. Intraoperative cerebrospinal fluid leakage was 14.7%（5/34）， which was repaired with nasal septum mucosal flap， and there was no postoperative cerebrospinal fluid leakage. In two patients， no cerebrospinal fluid leakage was found during surgery， and cerebrospinal fluid rhinorrhea occurred after surgery， and nasal septal mucosal flap repair was performed on the 7th day after 1st surgery. The proportion with patients ventilated within two weeks after surgery was 88.2%（30/34）， and the proportion of patients with olfaction 2 weeks after surgery was 17.6%（6/34）. The proportion of olfaction 3 months after surgery was 91.2%. Conclusions The dual-nasal speculum can effectively protect the nasal mucosa， reduce the pollution of the nasal mucosa to the lens， and play a very important role in guiding the endoscope and surgical instruments into and out of the nasal cavity， especially for novice endoscopic surgeons. The nasal speculum can guide the endoscope and surgical instruments to reach the operating area accurately and quickly， especially the left nasal cavity without the guidance of the endoscope. In this way， the learning curve of endoscopic surgeons can be shortened， and it is convenient for the surgeon and assistant to complete the operation together.

Key words： double nasal; pituitary blade; endoscopic; learning curve

基金項目：黑龍江省應(yīng)用技術(shù)研究與開發(fā)計劃項目（GA20C019）；黑龍江省博士后啟動基金（LBH-Q21128）；哈醫(yī)大一院科研創(chuàng)新基金（2020M19）

作者單位：150001 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（李俊超，殷一博，仇琰凱，柳羲，沈紅，劉利），麻醉科（張帆）

通信作者：劉利，沈紅

自1995年內(nèi)鏡應(yīng)用到經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)以來，目前公認(rèn)該術(shù)式是經(jīng)鼻垂體瘤切除手術(shù)的最佳方法［1-7］。內(nèi)鏡的缺點是在內(nèi)鏡進(jìn)出鼻腔過程中，血漬等容易遮擋鏡頭，使手術(shù)視野模糊不清；內(nèi)鏡直徑約4 mm，占據(jù)一定的手術(shù)空間，干擾手術(shù)操作的自由度。目前學(xué)者主要通過水不斷沖洗鏡頭和應(yīng)用兩個鼻腔操作，解決上述缺點［8］。

傳統(tǒng)垂體窺器是顯微鏡經(jīng)鼻手術(shù)不可缺少的手術(shù)器械，它從一個鼻孔進(jìn)入推擠鼻中隔，非?？焖俚厥贡乔恍纬梢粋€長7 cm、寬2 cm的手術(shù)通道，同時可以保護(hù)鼻腔黏膜。傳統(tǒng)垂體窺器的葉片是金屬制成，限制內(nèi)鏡的活動范圍，所以目前在經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中幾乎不使用垂體窺器［9］。由于傳統(tǒng)垂體窺器的獨特優(yōu)點，部分學(xué)者不斷探索在內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)或改良的垂體窺器，并且取得一定的成績［9-11］。

本研究利用傳統(tǒng)垂體窺器的原理制作了雙鼻腔窺器，使窺器的葉片分別通過兩個鼻孔，保留鼻中隔建立手術(shù)通道，這樣可以快速建立雙鼻腔工作通道，保護(hù)鼻腔黏膜，減少手術(shù)器械的相互干擾，獲得了國家實用新型專利（ZL 2020 2 2401892.X）。見圖1 。

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2020年9月—2021年9月利用雙鼻腔窺器對34例患者進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鞍區(qū)病變手術(shù)。本研究通過隨訪患者的病變切除率，術(shù)后患者鼻腔的通氣情況和嗅覺 ?恢復(fù)情況，探討該鼻腔窺器的有效性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入34例利用雙鼻腔窺器進(jìn)行鞍區(qū)病變手術(shù)的患者，其中男16例，女18例；年齡17～70歲，中位年齡58歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）鞍區(qū)病變患者，符合該術(shù)式手術(shù)指征；（2）術(shù)前及術(shù)后數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。所有患者或家屬在術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 器械構(gòu)造 雙鼻腔窺器是在傳統(tǒng)窺器的基礎(chǔ)上進(jìn)行改造，將傳統(tǒng)窺器的“固定”結(jié)合點改裝為可拆卸的螺絲。兩個葉片，通過螺絲加以固定，方便安裝。同時使每個葉片長度比常規(guī)葉片長度減少1.5 cm，這樣使手術(shù)視野變淺、并且增加向側(cè)方操作的范圍（圖2）。

1.3 方法 術(shù)前進(jìn)行核磁共振，確定病變位置（圖3）。首先將右側(cè)中鼻甲骨折移位，識別蝶竇開口后，根據(jù)具體情況在中鼻甲頭端的鼻中隔水平做1.5 cm直切口或做“挽救”鼻中隔黏膜瓣。右側(cè)黏膜下分離暴露蝶竇前壁和右側(cè)蝶竇開口（圖4A），向左側(cè)骨折鼻中隔的軟骨部分，在左側(cè)黏膜下分離暴露左側(cè)蝶竇開口。在距蝶竇前壁約2.5 cm處的左側(cè)鼻中隔黏膜做長約1.5 cm的直切口（圖4B）。內(nèi)鏡導(dǎo)引下在腦壓板輔助下分別放置右側(cè)和左側(cè)窺器葉片，然后將窺器的兩個葉片連接固定，直視下逐漸打開窺器至最大程度（圖4C）。雙鼻腔操作去除鼻中隔后部和蝶竇前壁，去除蝶竇分隔和蝶竇黏膜，暴露鞍底和雙側(cè)海綿竇，鞍結(jié)節(jié)和鞍底斜坡凹陷。磨除鞍底骨質(zhì)，切開鞍底硬膜，徹底切除腫瘤（圖4D-E）。如果窺器遮擋內(nèi)鏡和手術(shù)器械的角度，則去除窺器進(jìn)行操作。如果沒有腦脊液漏，利用人工硬腦膜修補鞍底；如果有腦脊液鼻漏，則利用右側(cè)鼻中隔黏膜瓣修補鞍底。直視下拔除窺器，雙側(cè)鼻腔黏膜和中鼻甲復(fù)位（圖4F-H）。 患者術(shù)后右側(cè)鼻腔應(yīng)用膨脹海綿固定，左側(cè)鼻腔利用鼻咽通氣道固定以方便患者術(shù)后通氣，增加患者術(shù)后舒適性（圖5）。

2 結(jié) 果

本研究病例病理分別為垂體瘤24例（大腺瘤2例，巨大腺瘤3例，侵襲海綿竇3例），復(fù)發(fā)垂體瘤2例，拉克氏囊腫2例，垂體膿腫1例，鞍膈腦膜瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤1例，垂體蛛網(wǎng)膜囊腫2例，脊索瘤1例，惡性肉瘤1例。

按照Rahimli等［12］的標(biāo)準(zhǔn)，根治性切除比例為（90%～100%），次全切（70%～90%），部分切除比例為<70%。根治性切除患者91.2%（31/34），次全切8.8%（3/34）。85%的患者在術(shù)后一周視力有改善。術(shù)后患者無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中腦脊液漏14.7%（5/34），鼻中隔黏膜瓣47.1%（16/34）。有2例患者分別為拉克氏囊腫和鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫患者，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，未應(yīng)用黏膜瓣修補鞍底。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，在術(shù)后第7天行鼻中隔黏膜瓣修補腦脊液漏，修補成功。

術(shù)后鼻腔恢復(fù)通氣時間3～7 d占70.6%（24/34），術(shù)后7～14 d為 17.6%（6/34），術(shù)后20 d占2.9%（1/34），術(shù)后1個月為5.9%（2/34）。

術(shù)后嗅覺恢復(fù)時間為兩周的患者占17.6%（6/34），術(shù)后兩周～1個月為29.4%（10/34），術(shù)后1～2個月占26.5%（9/34），術(shù)后2～3個月占8.8%（3/34），術(shù)后至今仍無嗅覺共8.8%（3/34）。

3 討 論

自1995年內(nèi)鏡應(yīng)用到經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)以來，目前公認(rèn)該術(shù)式是經(jīng)鼻垂體瘤切除手術(shù)的最佳方法［1-7］。內(nèi)鏡經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)主要包括鼻腔階段、蝶竇階段、鞍內(nèi)階段［13］，其在鞍內(nèi)階段直視下切除病變的范圍和精細(xì)程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出顯微鏡經(jīng)鼻手術(shù)，但是由于4 mm直徑的內(nèi)鏡占據(jù)一定的空間，這就要求在鼻腔階段處理黏膜的范圍比較大，大多數(shù)情況下要切除一側(cè)或兩側(cè)的中鼻甲。黏膜的止血程度達(dá)到耳鼻喉科止血程度的最高級別（Boezaart 1級）［14］。大量文獻(xiàn)報道，內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)中切除中鼻甲和大范圍地處理鼻腔黏膜，會造成術(shù)后鼻腔的不舒適感［3，15］，術(shù)后常需要間隔2～3周進(jìn)行鼻腔結(jié)痂的清理。

鼻腔窺器是顯微鏡經(jīng)鼻手術(shù)的必備器械，它不僅能夠在狹小的鼻腔黏膜間建立手術(shù)通道，還可以減少手術(shù)器械進(jìn)出鼻腔通道過程中對于鼻腔黏膜的損傷，提高手術(shù)的流暢性。鼻窺器對于黏膜的滲血有顯著的止血作用。鼻腔窺器是金屬結(jié)構(gòu)，主要缺點是限制內(nèi)鏡和手術(shù)器械向側(cè)方的移動，所以目前絕大多數(shù)的內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)不使用鼻腔窺器。但是德國［16］、印度［10］、美國［11］及日本［17］等地區(qū)的研究表明傳統(tǒng)鼻腔窺器在經(jīng)鼻手術(shù)中的應(yīng)用能夠充分保護(hù)鼻腔黏膜，使患者鼻腔的術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。美國學(xué)者開發(fā)了Spiway的鼻腔窺器保護(hù)鼻腔黏膜，防止內(nèi)鏡進(jìn)出鼻腔過程血漬對鏡頭的污染［18］。

本研究在使用鼻腔窺器進(jìn)行內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)過程中，同樣發(fā)現(xiàn)了窺器對于鼻腔黏膜保護(hù)和提高手術(shù)流暢性的優(yōu)點；但同時發(fā)現(xiàn)由于亞洲人鼻腔的空間要小于歐美人，在傳統(tǒng)的單鼻腔窺器里，直徑4 mm的內(nèi)鏡占據(jù)了較大的空間，同時由于金屬葉片對于內(nèi)鏡移動的限制，其手術(shù)操作的自由度要小于雙鼻腔操作。在此基礎(chǔ)上，本研究研發(fā)了雙鼻腔窺器，其不僅發(fā)揮了窺器對于鼻腔黏膜保護(hù)的優(yōu)點，又發(fā)揮了雙鼻腔通道提高手術(shù)操作自由度的優(yōu)點。

雙鼻腔窺器操作比較簡單，利用兩個葉片首先分別放置在兩個鼻腔的黏膜下，然后通過關(guān)節(jié)進(jìn)行連接，最后如同常規(guī)窺器一樣，逐漸撐開，其建立工作通道的時間為1～4 min不等。常規(guī)垂體窺鏡葉片長度是從底端一直延伸到頂端，這樣不僅增加手術(shù)視野的深度，同時會減少手術(shù)器械向側(cè)方的操作范圍。本研究設(shè)計的葉片長度比常規(guī)葉片長度減少1.5 cm，這樣使手術(shù)視野變淺，并且增加向側(cè)方操作的范圍（圖3）。理論上分析，由于鼻中隔的阻擋，傳統(tǒng)垂體窺器從一個鼻腔進(jìn)入推擠鼻中隔建立工作通道的寬度要小于分別通過兩個鼻孔建立的工作通道（圖1），因此雙鼻腔垂體窺器加大了向側(cè)方手術(shù)的術(shù)野，利于徹底切除向側(cè)方海綿竇生長的腫瘤。雙鼻腔窺器所有操作都在黏膜下進(jìn)行，同時窺器張開時對黏膜的壓迫有一定的止血作用，這些可以有效保護(hù)黏膜結(jié)構(gòu)。本研究大多數(shù)患者都不需要切除中鼻甲，方便術(shù)后鼻腔黏膜的恢復(fù)。所有患者一般不需要間隔2～3周進(jìn)行鼻腔結(jié)痂的處理。同時，由于窺器對鼻腔黏膜的保護(hù)作用，部分患者僅利用膨脹海綿堵塞右側(cè)鼻腔，防止出血。左側(cè)鼻腔放置鼻咽通氣道，這樣利于術(shù)后患者通氣，增加患者手術(shù)的舒適性。在進(jìn)入鞍底階段，由于金屬窺器的擴展已經(jīng)建立足夠的空間。在向側(cè)方操作過程中，當(dāng)金屬窺器遮擋手術(shù)器械時，可以取下窺器，進(jìn)行無窺器操作。本研究中僅有3例患者由于腫瘤侵犯海綿竇需要打開海綿竇前壁切除海綿竇中腫瘤，進(jìn)行了一側(cè)中鼻甲和篩竇的切除，同時進(jìn)行了無窺器的操作。

本組病例使用黏膜瓣的比例是47.1%（16/34），患者術(shù)后兩周內(nèi)通氣比例是88.2%（30/34）。術(shù)后兩周有嗅覺的比例是17.6%（6/34），術(shù)后3個月有嗅覺比例是91.2%。患者術(shù)后3個月無嗅覺的比例是8.8%（3/34）。有研究報道［15，19］，嗅覺喪失的比例大約在10%～14%之間，鼻中隔黏膜瓣使用的患者發(fā)生嗅覺喪失的比例較高；本組3個月內(nèi)無嗅覺患者3例，分別為2例使用鼻中隔黏膜瓣，1例患者術(shù)中出現(xiàn)篩板的腦脊液漏，術(shù)中進(jìn)行修補。本研究從理論上和實際結(jié)果都證明，該鼻腔窺器對鼻腔黏膜具有很好的保護(hù)作用。本研究中僅有4例（11.8%）患者由于鼻腔不適，進(jìn)行術(shù)后鼻腔黏膜的清理。

目前國際上內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用的鼻腔窺器都是單鼻腔窺器，雖然能夠保護(hù)鼻腔黏膜，但很大程度上限制了手術(shù)器械操作的自由度。Conrad等［16］的研究表明，單鼻腔窺器與雙鼻腔內(nèi)鏡操作相比較，手術(shù)器械操作的自由度和向兩側(cè)移動的范圍明顯受到限制。美國學(xué)者［18］研發(fā)的Spiway鼻腔黏膜保護(hù)裝置雖然是雙鼻腔放置，但由于材質(zhì)是碳纖維，不能起到骨折移位鼻甲的作用，手術(shù)過程中一般都需要切除一側(cè)或者兩側(cè)的中鼻甲。Velasquez等［18］報道Spiway能夠保護(hù)黏膜的同時，減少內(nèi)鏡鏡頭在進(jìn)出鼻腔過程中黏膜對于內(nèi)鏡的污染。本研究使用的雙鼻腔窺器是金屬材質(zhì)，不僅能夠骨折移位中鼻甲，同時減少鼻腔黏膜血漬等對內(nèi)鏡鏡頭的污染。

內(nèi)鏡顱底外科需要助手和術(shù)者的精準(zhǔn)配合，一流的術(shù)者需要一流的持鏡助手，才能獲得最佳的手術(shù)效果。本研究認(rèn)為雙鼻腔窺器特別利于初學(xué)者掌握內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)，降低內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線［20］。該鼻腔窺器對于內(nèi)鏡或手術(shù)器械進(jìn)出鼻腔過程中，對于內(nèi)鏡或手術(shù)器械具有非常重要的引導(dǎo)作用，特別適用于初學(xué)的內(nèi)鏡外科醫(yī)生。鼻腔窺器能夠引導(dǎo)內(nèi)鏡或手術(shù)器械準(zhǔn)確無誤的快速到達(dá)手術(shù)區(qū)域，尤其是沒有內(nèi)鏡引導(dǎo)下的左側(cè)鼻腔。常規(guī)情況下，術(shù)者完全憑借感覺進(jìn)出鼻腔，同時左側(cè)鼻腔對應(yīng)的是術(shù)者的右手器械，右手器械需要不斷變換，如剪刀、雙極、剝離子等。對于初學(xué)的內(nèi)鏡外科醫(yī)生，在雙鼻腔窺器的引導(dǎo)下，非常容易使器械到達(dá)手術(shù)區(qū)域，提高了術(shù)者信心，防止意外情況的發(fā)生。

［參 考 文 獻(xiàn)］

［1］ Bajaj J，Chandra PS.Recent developments in endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas［J］.Neurol India，2020，68（Supplement）：S79-S84.

［2］ Li AJ，Liu WS，Cao PC，et al.Endoscopic versus microscopic transsphenoidal surgery in the treatment of pituitary adenoma：a systematic review and meta-analysis［J］.World Neurosurg，2017，101（1）：236-246.

［3］ Davies BM，Tirr E，Wang YY，et al.Transient exacerbation of nasal symptoms following endoscopic transsphenoidal surgery for pituitary tumors：a prospective study［J］.J Neurol Surg B Skull Base，2017，78（3）：266-272.

［4］ Agam MS，Wedemeyer MA，Wrobel B，et al.Complications associated with microscopic and endoscopic transsphenoidal pituitary surgery：experience of 1153 consecutive cases treated at a single tertiary care pituitary center［J］.J Neurosurg，2018，130（5）：1576-1583.

［5］ Barbot M，Ceccato F，Lizzul L，et al.Perioperative multidisciplinary management of endoscopic transsphenoidal surgery for sellar lesions：practical suggestions from the Padova model［J］.Neurosurg Rev，2020，43（4）：1109-1116.

［6］ Bin Abdulqader S，Al-Ajlan Z，Albakr A，et al.Endoscopic transnasal resection of optic pathway pilocytic astrocytoma［J］.Childs Nerv Syst，2019，35（1）：73-81.

［7］ Cavallo LM，Somma T，Solari D，et al.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery：history and evolution［J］.World Neurosurg，2019，127（3）：686-694.

［8］ Cappabianca P，Cavallo LM，Colao A，et al.Endoscopic endonasal transsphenoidal approach：outcome analysis of 100 consecutive procedures［J］.Minim Invasive Neurosurg，2002，45（4）：193-200.

［9］ Linsler S，Gaab MR，Oertel J.Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to sellar lesions：a detailed account of our mononostril technique［J］.J Neurol Surg B Skull Base，2013，74（3）：146-154.

［10］Chandra PS，Kaur KD.Development of a unique retractor for performing endoscopic pituitary surgery-EASYTRAC［J］.Neurol India，2019，67（6）：1509-1512.

［11］Chole RA，Lim C，Dunham B，et al.A novel transnasal transsphenoidal speculum：a design for both microscopic and endoscopic transsphenoidal pituitary surgery［J］.J Neurosurg，2011，114（5）：1380-1385.

［12］Rahimli T，Hidayetov T，Yusifli Z，et al.Endoscopic endonasal approach to giant pituitary adenomas：surgical outcomes and review of the literature［J］.World Neurosurg，2021，149（1）：e1043-e1055.

［13］Messerer M，Cossu G，George M，et al.Endoscopic endonasal trans-sphenoidal approach：minimally invasive surgery for pituitary adenomas［J］.J Vis Exp，2018，17（131）：55896.

［14］List MA，Dirain CO，Haberman RS，et al.Efficacy of topical epinephrine in tympanoplasty［J］.Laryngoscope，2021，131（10）：2319-2322.

［15］Kuwata F，Kikuchi M，Ishikawa M，et al.Long-term olfactory function outcomes after pituitary surgery by endoscopic endonasal transsphenoidal approach［J］.Auris Nasus Larynx，2020，47（2）：227-232.

［16］Conrad J，Ayyad A，Wüster C，et al.Binostril versus mononostril approaches in endoscopic transsphenoidal pituitary surgery：clinical evaluation and cadaver study［J］.J Neurosurg，2016，125（2）：334-345.

［17］Nakao N，Nakai K，Itakura T.A minimally invasive endoscopic transsphenoidal approach with an endonasal septal pushover technique by using a modified nasal speculum［J］.Minim Invasive Neurosurg，2006，49（1）：20-24.

［18］Velasquez N，Ahmed OH，Lavigne P，et al.Utility of nasal access guides in endoscopic endonasal skull base surgery：assessment of use during cadaveric dissection and workflow analysis in surgery［J］.J Neurol Surg B Skull Base，2021，82（5）：540-546.

［19］Netuka D，Masopust V，F(xiàn)undová P，et al.Olfactory results of endoscopic endonasal surgery for pituitary adenoma：a prospective study of 143 patients［J］.World Neurosurg，2019，129（5）：e907-e914.

［20］Younus I，Gerges MM，Uribe-Cardenas R，et al.The slope of the learning curve in 600 consecutive endoscopic transsphenoidal pituitary surgeries［J］.Acta Neurochir（Wien），2020，162（10）：2361-2370.

（收稿2022-04-13 修回2022-07-07）