周春輝 卜博 孔東生 雷霆 杜曉光

【摘要】 目的 研究經(jīng)鼻內鏡入路（EEA）中視柱和硬膜環(huán)（包括近環(huán)和遠環(huán)）的解剖學特點，探討其作為旁中央顱底入路中由鼻腔進入顱腔的“關鍵標志”的作用。方法 對11具新鮮灌注尸頭標本和2具顱骨標本進行解剖研究，解剖在內鏡或顯微鏡下進行。結果 視柱為蝶骨小翼的后根，呈一不規(guī)則的三棱柱體，從前床突基底部的內側下方延伸到蝶骨體。它的上、下和后3個表面分別構成視神經(jīng)管底、眶上裂頂和頸動脈溝底。視神經(jīng)頸內動脈外側隱窩（LOCR）為視柱的腹側在蝶竇后壁形成的三角形骨性凹陷，是EEA重要的解剖標志。硬膜環(huán)為前床突上下表面的硬膜向內延續(xù)，分別從視柱的上、下表面包繞頸內動脈（ICA），形成遠環(huán)和近環(huán)。近環(huán)構成海綿竇頂壁，遠環(huán)則是硬膜內外間隔的界限。結論 由于視柱和硬膜環(huán)為恒定的解剖結構，而且利用它們作為參照物，可以用來識別周圍復雜的神經(jīng)、血管結構，所以它們是EEA的關鍵標志。

【關鍵詞】 神經(jīng)解剖學；經(jīng)鼻內鏡；解剖標志；視柱；硬膜環(huán)；頸內動脈

【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2023）01-0001-04

Abstract： Objective To examine the anatomy of the optic strut and the dural rings（including the proximal and distal ring） in the endoscopic endonasal approaches（EEA）， and to outline their role as a “key landmark” for the paracentral skull base approaches. Methods 11 silicone-injected fresh cadaver specimens and 2 dry crania were examined. Dissections were carried out under endoscope or microscope. Results The optic strut is an irregular triangular prism connecting the the anterior clinoid process and the sphenoid body. Its upper， lower and posterior surfaces constitute the base of the optic canal， the roof of the superior orbital fissure and the floor of the carotid sulcus， respectively. Lateral optico-carotid recess（LOCR） is a triangular bony depression formed by the ventral side of the optic strut in the posterior wall of the sphenoid sinus， and is an important anatomical landmark for EEA. The dural rings are the inward continuation of the duras on the upper and lower surfaces of the anterior clinoid process， and surround the internal carotid artery（ICA） from the upper and lower surfaces of the optic strut to form the distal ring and the proximal ring. The proximal ring constitutes the roof of the cavernous sinus， and the distal ring delimits the extradural septum. Conclusion Since the optic strut and dural rings are constant anatomical structures， and can be used to identify the complex surrounding nerve and vascular structures as reference objects， they are key landmarks for EEA.

Key words： neuroanatomy; endoscopic endonasal approaches; anatomical landmark; optic strut; dural rings; internal carotid artery

基金項目：首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目（首發(fā)2020-4-5116）

作者單位：100853 北京，解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)學部（周春輝，卜博，孔東生）；北京三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科（雷霆）；濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內三科（杜曉光）

通信作者：杜曉光

目前，經(jīng)鼻內鏡入路（endoscopic endonasal approaches，EEA）被認為是處理中央及旁中央顱底特定病變的標準術式，如顱咽管瘤、垂體病損、鞍結節(jié)腦膜瘤等［1］，也有學者利用該入路夾閉床突旁動脈瘤［2］。通過利用天然的鼻腔通道，EEA避免了腦組織牽拉，并且可以直接顯露鞍上、鞍旁區(qū)域的神經(jīng)、血管結構。此外，與開顱入路不同的是，EEA可以完成早期的腫瘤血供阻斷、頸內動脈（internal carotid artery，ICA）近端控制和視器減壓等［3］。通過鼻腔進入顱腔的入路有一個陡峭的學習曲線，必須避免損傷手術區(qū)域內的主要神經(jīng)血管結構，如ICA及其分支、靜脈竇、顱神經(jīng)等。因此，內鏡技能和解剖學知識對于安全和成功的手術是必不可少的［4-5］。

雖然從外側開顱視角觀察視柱和硬膜環(huán)的顯微解剖文獻很多［6-11］，但從腹側EEA視角觀察兩者的內鏡解剖文獻有限。此外，最近EEA文獻中增加了一些內容，例如引入了從動眼神經(jīng)三角到大腦腳旁間隙［12］、磨除前床突［13］等新技術，因此需要與時俱進完善相關研究。

本研究試圖從EEA的視角進一步定義視柱和硬膜環(huán)的解剖學特點，特別強調其與ICA的關系，以更好地了解視柱和硬膜環(huán)的內鏡解剖特點，闡明視柱和硬膜環(huán)作為旁中央顱底入路中重要的標志。

1 材料和方法

1.1 材料研究 對2具顱骨標本重點觀察了視柱、前床突、視神經(jīng)管和眶上裂等結構。對11具新鮮尸頭進行了研究，其中1具用于開顱顯微解剖，以從背側視角觀察，10具用于內鏡解剖腹側視角研究。標本制備采用如下方法：分離頸總動脈、椎動脈和頸內靜脈，并用軟管插管。每條血管用大約500 mL的溫生理鹽水沖洗，徹底清除血塊。血管注射50 mL聚甲基硅氧烷/硅樹脂（動脈用2∶1，靜脈用1∶1），分別用紅色或藍色水溶性顏料染色。注射前立即加入5 mL二月桂酸酯碳酸鈣作為催化劑。標本-20 ℃冰箱冷凍，使用前提前取出解凍備用。顯微解剖使用三鷹顯微鏡（MM51型，Mitaka，日本），內鏡解剖使用刀鋒內鏡一體機（NT-1型，益柯達，徐州）。本研究在解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)學部神經(jīng)解剖實驗室進行，獲得解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批準編號HZKY-PJ-2020-45）。

1.2 顯微解剖 額顳-眶-顴開顱后，硬膜外磨除前床突，分離海綿竇外側壁兩層硬膜，顯露并觀察ICA海綿竇段及床突段、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)、外展神經(jīng)。接下來剪開硬膜，顯露并觀察ICA硬膜內段、視神經(jīng)，解剖近環(huán)和遠環(huán)。

1.3 內鏡解剖 選擇擴大經(jīng)鼻蝶入路，并完成了雙側前、后篩竇切除術。

1.3.1 骨窗范圍 前方蝶竇后壁，上方是前顱底，外側是眶內側壁，下方為斜坡凹陷。視神經(jīng)頸內動脈外側隱窩（lateral opticocarotid recess，LOCR）位于鞍底外上方，呈倒三角形，外側邊緊貼眶上裂，內上邊緊貼視神經(jīng)管，內下邊緊貼ICA前曲部。首先用金剛砂磨鉆頭將ICA表面骨質“蛋殼化”，然后用圓盤剝離子和Kerrison咬骨鉗小心剝離貼附在ICA表面的骨片，完成硬膜外顯露。鞍旁硬膜切開順序：首先用勾刀挑開ICA與鞍底之間的硬膜，因為此處對應海綿竇內側壁，相對空間最寬且無重要血管神經(jīng)；然后雙手操作，將硬膜從ICA表面分離，可見近環(huán)和遠環(huán)分別發(fā)自LOCR內下邊、內上邊。注意眼動脈等分支的保護。

1.3.2 磨除前床突 用直徑2 mm的金剛砂磨鉆頭，在三角形LOCR的內、外、下頂點分別鉆孔磨除后，將殘余的視柱與前床突尖端一并取出后，十字切開遠環(huán)，觀察硬膜內結構。

2 結 果

2.1 視柱 從外側視角觀察，視柱從前床突基底部的內側下方延伸到蝶骨體，構成蝶骨小翼的后根。它恰好位于頸動脈溝前面，視神經(jīng)下方，眶上裂上方。它的上表面呈向下向前傾斜走行，構成視神經(jīng)管的底部，視神經(jīng)管硬膜貼附其上。下表面是眶上裂頂壁的一部分，貼附的骨膜層硬膜向前延伸為眶骨膜，向后與后表面硬膜融合。視柱后表面向下向內傾斜走行，與蝶骨體的頸動脈溝融合，容納ICA前曲部（圖1A），貼附的硬膜則形成ICA袖套。從蝶竇內的腹側視角觀察，LOCR是一個三角形的骨凹陷，代表視柱連接蝶骨體的腹面，它的三條邊也對應視柱的三個面，因此LOCR的上緣為視神經(jīng)管底部，外緣為眶上裂，內緣為ICA前曲部的外側。在某些情況下，LOCR可能非常薄，甚至缺如，進一步地探查則需要導航輔助。當用0°內鏡觀察時，LOCR上緣和下緣的交界處通常是隱藏的，此時需要30°或者45°鏡輔助（圖1B）。LOCR的深度取決于視柱氣化的程度。內鏡下經(jīng)LOCR磨除前床突后，能獲得ICA硬膜內段外側的空間顯露，深部可至大腦中動脈分叉處，外側可至顳窩（圖2）。

2.2 硬膜環(huán) 額顳-眶-顴開顱，分離海綿竇外側壁硬膜的內層和外層（經(jīng)海綿竇硬膜間入路）后，可以看到動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和眼神經(jīng)向前走行，匯聚在眶上裂（圖1C）。前床突移除后可見視柱。視柱上表面和前床突上表面的硬膜分別從前、外側包繞ICA，并向后、內側延伸，在內側與鞍膈延續(xù)，形成遠環(huán)。遠環(huán)是一個相對完整的硬膜環(huán)，它與ICA的血管外膜緊密融合，因此起到了硬膜內外的屏障作用。遠環(huán)附近也常見眼動脈、垂體上動脈等分支從ICA發(fā)出。此外，遠環(huán)內側有時候與血管外膜連接更松散，可能不完整，允許蛛網(wǎng)膜下腔的小“囊”疝出到床突段ICA的下部和內側，形成頸動脈窩?？羯狭??頂壁-前床突下表面發(fā)出的硬膜，將動眼神經(jīng)與前床突分開，并向內延伸包繞ICA，形成近環(huán)的外側。近環(huán)和遠環(huán)在后方匯合，與鞍膈延續(xù)。視柱后表面硬膜從前方包繞ICA后，向內側的頸動脈溝延伸，形成近環(huán)的前部。EEA腹側視角可以看到近環(huán)的前外側部和前內側部。前外側部由視柱下表面的硬膜構成，該硬膜也與覆蓋眶上裂內側的硬膜相延續(xù)。在這個水平覆蓋頸動脈溝的硬膜，向內側延伸，到中床突水平（如果存在中床突，近環(huán)則更為完整），形成近環(huán)的前內側部分。與遠環(huán)不同的是，近環(huán)通常不會與ICA的血管外膜緊密融合，因此比較松散，這使得小靜脈通道可以突破近環(huán)到達遠環(huán)正下方的水平（圖3）。

3 討 論

LOCR是視柱的腹側在蝶竇后壁形成的骨性凹陷，從背側經(jīng)顱視角確定它對應的是視柱與蝶骨連接的部位。視柱在內鏡至顱底入路的重要性有三個方面：（1）它充當一個路標，向上可以到達視神經(jīng)管，向外可以從眶上裂進入海綿竇外側間隙，向內可以完成ICA前曲部的顯露［14］；（2）它充當一扇門，通過它可以磨除前床突，到達外側的顳極及深部的ICA分叉處；（3）它充當障礙，限制某些入路擴展到安全邊界以外，防止損傷視神經(jīng)、ICA等。

硬膜環(huán)在內鏡旁中央顱底入路中至關重要。近環(huán)與動眼神經(jīng)-頸內動脈膜相延續(xù)，代表海綿竇頂壁，也標志著ICA床突段的起始；遠環(huán)則與ICA血管外膜緊密連接，在后方與近環(huán)一起與鞍膈相延續(xù)，眼動脈、垂體上動脈常起源于遠環(huán)附近的ICA［15-17］。在LOCR內側磨除頸動脈溝底壁骨質，則可顯露近環(huán)與遠環(huán)前側。對于經(jīng)動眼神經(jīng)三角侵襲腳尖池的腫瘤性病變和床突旁段動脈瘤，需要進一步打開近環(huán)與遠環(huán)以充分顯露［12］。遠環(huán)也是硬膜內外的分界面，所以從旁中央入路進入蛛網(wǎng)膜下腔必須要打開遠環(huán)。75%左右的尸頭標本中會出現(xiàn)頸動脈窩［6］，它是“疝”進遠環(huán)后內側的蛛網(wǎng)膜小囊，傳統(tǒng)的開顱入路需要從外向內磨除前床突，剪開遠環(huán)后移位ICA，并分離ICA的各分支及穿支血管，方可顯露［18-20］，而內鏡旁中央入路則可以直接從腹側磨除鞍旁骨質，打開遠環(huán)后進入頸動脈窩內進行操作。

鑒于視柱和硬膜環(huán)在鞍旁區(qū)域手術的重要性，一些專家試圖從術前計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）中尋找定位硬膜環(huán)的可靠標記。Scerbak等［21］在CTA重建圖像中設計了一個穿過4個骨性標記的平面來定位遠環(huán)：（1）前床突-頸內動脈交叉點；（2）視柱；（3）視神經(jīng)頸動脈隆起；（4）后床突底部。Liao等［22］認為，CTA圖像中，視柱是區(qū)分硬膜內和硬膜外床突旁動脈瘤的有效標志，遠環(huán)應該在軸向平面上位于視柱底上方2 mm處。Cheng等［23］認為，CTA上前床突下緣與鞍結節(jié)之間的虛擬線顯示ICA近環(huán)，這條線有助于區(qū)分海綿竇動脈瘤和累及前床突周圍頸內動脈的硬膜內動脈瘤。這些研究均是根據(jù)術前CTA所能顯示的骨性結構視柱來預測其和硬膜環(huán)的關系，而本研究對視柱和硬膜環(huán)進行了詳細的內鏡解剖學研究，從EEA腹側視角明確了兩者的位置關系，并概述了視柱和硬膜環(huán)作為旁中央顱底入路中由鼻腔進入顱腔的“關鍵標志”的作用。后續(xù)可通過手術實踐驗證本研究。

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（收稿2022-02-06 修回2022-04-10）