魏鵬輝，鄧偉濱，陳 宇，鄧陳英，魏國龍，庾馨予，熊 燕

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330006）

江一平，江西中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)，江西省名中醫(yī)，全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作40余載，學(xué)貫中西，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床治病辨證精確，療效顯著。筆者有幸?guī)煆慕淌冢淘\左右，獲益匪淺，現(xiàn)將江一平教授臨證運(yùn)用黃連溫膽湯異病同治驗(yàn)案四則闡述如下，以供同道參考。

1 胃脘痛案

患者，男，57歲，2014年10月13日初診。主訴：胃脘部脹痛不適3 個月?；颊咂剿厥染葡踩?，喜食辛辣之物，3個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)胃脘部脹痛不適，拒按，偶有噯氣、泛酸，伴有燒灼感，惡心欲嘔，口干，口苦，頭暈偶作，納差，食后胃脘脹甚，夜寐欠佳，大便1～2 日1 次、黏膩不爽，小便黃，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑、稍數(shù)。電子胃鏡檢查提示：非萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬痰熱蘊(yùn)結(jié)、膽胃不和。治以清利濕熱、調(diào)胃利膽為法，方用黃連溫膽湯加減。處方：黃連3 g，姜半夏10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，枳實(shí)10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，黃芩6 g，瓜蔞殼10 g，浙貝母10 g，香附6 g，紫蘇梗6 g，厚樸10 g，丹參10 g，生姜6 g，大棗3 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2014年10月20日二診?；颊呶鸽涿浲?、噯氣、泛酸、夜寐欠佳等癥狀均較前好轉(zhuǎn)，納食欠佳，偶有惡心欲嘔，小便稍黃，大便1～2 日1 次，成形，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。守上方加延胡索10 g，川楝子10 g。7劑，煎服法同前。

2014 年10 月27 日三診?；颊呶鸽涿浲?、燒灼感基本消失，無惡心欲嘔，偶有噯氣、泛酸，納食尚可，寐安，二便尚可，舌質(zhì)淡暗，苔薄黃膩，脈弦滑。上方去黃芩、浙貝母，7劑，煎服法同前。

2014 年11 月3 日四診?；颊邿o明顯不適，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗，苔薄黃膩，脈稍弦。守上方，7劑，水煎服，以鞏固療效。

按：《壽世保元·心胃痛》曰：“胃脘痛者，多是縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎爆，復(fù)食寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自郁成積，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降，故胃脘疼痛?！苯黄浇淌谡J(rèn)為運(yùn)用黃連溫膽湯治療脾胃系統(tǒng)疾病的一個重要指征是：病因以痰、熱為主，病機(jī)多為痰熱蘊(yùn)于中焦，病位多在中焦脾胃，涉及肝膽等臟腑，病性以邪實(shí)為主。對于本案病例，江一平教授指出，患者嗜酒喜葷，喜食辛辣，痰熱乃生，以致痰熱中阻，清陽不升，濁陰不降，胃失和降，胃痛由生?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰“人有逆氣不得臥……是陽明之逆也……陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也”“胃不和，則臥不安”。胃中之氣上逆，不能和降而致體內(nèi)氣機(jī)逆亂，陰陽不能交通而夜寐欠佳；熱郁膽胃，胃氣上逆，故見噯氣泛酸、惡心欲吐、口干、口苦；痰熱蘊(yùn)阻中焦故見舌質(zhì)暗紅、苔黃厚膩、脈弦滑數(shù)［1］。治當(dāng)以清利濕熱、調(diào)胃利膽為法，方選黃連溫膽湯加減。方中姜半夏、茯苓、陳皮健脾燥濕，使?jié)袢ヌ迪?；黃連、黃芩清胃瀉火、燥濕化痰；竹茹、生姜和胃降逆止嘔；瓜蔞殼、浙貝母清熱化痰；枳實(shí)、香附、紫蘇梗、厚樸行氣化痰；丹參活血止痛；大棗補(bǔ)脾和胃；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清膽和胃、理氣化痰、降逆止嘔之效。二診加用延胡索、川楝子以增強(qiáng)行氣止痛之力。三診時由于患者痰熱減輕，故去黃芩、浙貝母。四診時雖然患者無明顯不適，但舌脈仍未恢復(fù)正常，故守方以鞏固療效。

2 失眠案

患者，男，44歲，2014年9月8日初診。主訴：失眠1 個月?；颊? 個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)入睡困難、早醒、醒后不易再入睡，平均每晚睡3 h，偶有徹夜不得眠，伴有驚恐感，疲倦乏力，虛煩不寧，多夢，或夢見可怕事物，或夢見被人追趕，醒后頭暈，胸膈窒悶，噯氣，咽干，口干，口苦，稍惡心，口中有黏膩感，偶有泛酸，納食欠佳，小便偏黃，大便2～3 日1 次，質(zhì)偏干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑稍數(shù)?；颊咂剿匦郧橐准痹?，測血壓為115/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心電圖檢查提示“竇性心律，正常心電圖”。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐，證屬痰熱擾神。治以清化熱痰、寧心安神為法，方擬黃連溫膽湯加味。處方：黃連3 g，法半夏10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，枳實(shí)10 g，茯苓15 g，茯神15 g，遠(yuǎn)志10 g，知母10 g，磁石10 g（先煎），夜交藤15 g，炙甘草6 g，小米10 g。7 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚2次溫服。

2014年9月15日二診?；颊叻纤幒笾T癥好轉(zhuǎn)，惡夢已除，口干、口苦及黏膩感好轉(zhuǎn)，大便1～2 日1次，成形，每晚能睡4～5 h，舌質(zhì)略紅，苔略黃膩，脈稍弦滑。效不更方，守上方繼服7劑，煎服法同上。

2014 年9 月22 日三診?；颊叻纤? 劑后諸癥明顯改善，每晚可睡6 h 左右，精神納食均可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈略弦滑。上方去知母、磁石，7劑，水煎服，以鞏固療效。

按：患者以“失眠1個月”為主訴，屬中醫(yī)“不寐”范疇?；颊咚伢w脾虛胃弱，脾虛生濕，濕郁化痰，痰郁化熱，痰熱內(nèi)擾心神，故心神不寧，且膽為中正之官，喜靜而惡煩，胃不和則生痰，性情煩怒則氣滯津停，從而濕痰蘊(yùn)結(jié)，日久化熱則擾膽，惡夢由生［2］。故予黃連溫膽湯加減以清熱化痰、寧心安神。藥用黃連、竹茹清心化痰；法半夏、陳皮、枳實(shí)、茯苓健脾燥濕、化痰理氣；茯神、遠(yuǎn)志、夜交藤養(yǎng)心安神；知母清熱瀉火；磁石鎮(zhèn)驚安神；法半夏、小米和胃化濁；炙甘草調(diào)和諸藥。因初診效果良好，故二診守方治療。三診時患者諸癥明顯改善，且熱邪減輕，故去治標(biāo)之磁石，去寒涼之知母。

3 眩暈案

患者，男，62歲，2015年6月3日初診。主訴：眩暈3 天。患者平素性情急躁，嗜食辛辣厚味之品，3 天前無明顯誘因出現(xiàn)眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟車，自覺時時欲倒，目朦，眩暈時惡心欲嘔，無耳鳴，伴心悸嘔惡、神疲，時有頭痛，以前額及兩側(cè)太陽穴處為主，隱隱作痛，納食尚可，夜寐欠佳，大便調(diào)，小便稍黃，舌質(zhì)紅，苔稍黃膩，脈沉弦滑。測血壓為142/85 mmHg。頸椎正側(cè)位片提示：頸椎退行性變；C3～4、C4～5椎間盤病變可能。西醫(yī)診斷：美尼爾氏綜合征。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬痰熱引動肝風(fēng)、上擾清竅。治以清熱化痰、平肝潛陽息風(fēng)為法，方用黃連溫膽湯加減。處方：黃連3 g，法半夏10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，枳實(shí)10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，黃芩6 g，葛根15 g，天麻10 g，鉤藤10 g，石決明20 g（先煎），菊花10 g，蔓荊子10 g，豨薟草10 g，全蝎3 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2015 年6 月10 日二診?；颊叻纤? 劑后眩暈較前好轉(zhuǎn)，測血壓為130/80 mmHg，余癥皆有改善，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。守上方去黃芩，加麩炒白術(shù)10 g、澤瀉10 g，再服7劑，煎服法同上。

2015 年6 月17 日三診?；颊叻纤? 劑后眩暈明顯改善，余癥均減，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。上方去石決明、菊花，繼服7劑以鞏固療效。

按：《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄蹲C治匯補(bǔ)·眩暈》云：“以肝上連目系而應(yīng)于風(fēng)，故眩為肝風(fēng)，然亦有因火、因痰、因虛、因暑、因濕者。”《丹溪心法·頭?！份d：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動。”江一平教授認(rèn)為，本例患者素體肝陽偏旺易生風(fēng)，且平素嗜食辛辣厚味之品，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肝風(fēng)夾痰熱上擾清竅，眩暈由生。四診合參，辨證屬痰熱引動肝風(fēng)、上擾清竅，治以清熱化痰、平肝潛陽熄風(fēng)為法。用藥當(dāng)在黃連溫膽湯的基礎(chǔ)上加用黃芩清熱燥濕，葛根解肌，天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽熄風(fēng)。菊花清肝火，蔓荊子、豨薟草清利頭目、祛風(fēng)除濕止痛、通利九竅，全蝎通絡(luò)熄風(fēng)。諸藥合用，使肝風(fēng)平、痰熱消［3］。二診時患者熱邪減輕，故去黃芩，另加麩炒白術(shù)、澤瀉以增強(qiáng)健脾祛濕泄?jié)嶂?；三診時患者眩暈明顯改善，肝風(fēng)得平，故去石決明、菊花。

4 痰飲案

患者，女，62歲，2015年9月8日初診。主訴：口齒欠清，口中痰涎壅盛1 個月?；颊咦栽V1 個月前開始出現(xiàn)口齒欠清，口中痰涎壅盛，惡心作嘔，頭暈偶作，肌肉酸痛，納差，食后腹脹，夜寐欠佳，大便2 日1 次、黏膩不爽，小便稍黃，舌質(zhì)淡紅，苔稍黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：痰飲病，辨證為痰熱壅盛、膽胃不和。治以祛濕清熱化痰、調(diào)胃利膽為法，方用黃連溫膽湯加減。處方：黃連3 g，姜半夏12 g，竹茹6 g，陳皮15 g，枳實(shí)10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，蠶砂10 g，生姜6 g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。

2015年9月15日二診?；颊呖邶X欠清、口中痰涎壅盛癥狀有所好轉(zhuǎn)，其余癥狀亦減輕，納寐尚可，大便每日1 次、黏膩不爽，小便偏黃，舌質(zhì)淡紅，苔略黃膩，脈弦滑。上方石菖蒲、郁金用量均增加至15 g，7 劑，煎服法同上。

2015年9月22日三診?；颊咴V諸癥均明顯好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，脈稍滑。上方黃連用量減為2 g，姜半夏用量加至15 g，7 劑，煎服法同上。2個月后隨訪得知患者服完上藥后諸癥消失。

按：本例患者經(jīng)四診合參，辨證為痰熱壅盛、膽胃不和，治以祛濕清熱化痰、調(diào)胃利膽為法，方用黃連溫膽湯加減，用藥當(dāng)在黃連溫膽湯的基礎(chǔ)上去滋膩之大棗，加用石菖蒲、郁金化痰開竅，蠶砂除濕化濁。二診時將石菖蒲、郁金用量均增加至15 g 以增強(qiáng)化痰開竅之力。三診時患者熱邪減輕，痰濕仍較重，故將黃連用量減為2 g，姜半夏用量加至15 g。

5 小 結(jié)

黃連溫膽湯出自清代陸廷珍《六因條辨》，由黃連、姜半夏、竹茹、陳皮、枳實(shí)、茯苓、生姜、甘草組成，具有清熱化痰、利膽和胃、理氣燥濕之效，主治膽胃不和、痰熱內(nèi)擾之病證［4］。方中黃連苦寒，清熱燥濕；竹茹清熱化痰、除煩止嘔；姜半夏辛溫，燥濕化痰、降逆止嘔，與黃連同用，有辛開苦降之效；陳皮理氣化痰，枳實(shí)辛苦微寒、降氣化痰、消痞導(dǎo)滯，二者配伍，行氣化痰之力增強(qiáng)；茯苓甘淡，健脾滲濕，以杜絕生痰之源；甘草和中，調(diào)和諸藥［5］。《六因條辨》曰：“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解，宜用黃連溫膽湯?！笔畈《鄪A濕熱，濕邪氤氳不化，困阻脾胃，痰熱蘊(yùn)結(jié)中焦，則舌苔黃膩，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)失常，諸癥乃生。

江一平教授認(rèn)為，痰邪致病廣泛，“脾為生痰之源”，脾失健運(yùn)，水濕滯留，痰濕釀生，痰郁化熱，痰熱內(nèi)結(jié)，從而引發(fā)各種疾患。痰熱郁阻中焦脾胃，升降失和則見胃脘痛；痰熱擾心，心神不寧則見失眠；痰熱阻滯，清陽不升，濁陰不降，則見眩暈；情志不遂，痰熱積蘊(yùn)，則見痰飲等；雖病名不同，臨床癥狀多樣，但病機(jī)，均為痰熱內(nèi)蘊(yùn)。臨床上可根據(jù)痰熱內(nèi)擾的部位不同加減運(yùn)用本方，以提高療效，如痰熱阻于中焦，加香附、紫蘇梗、厚樸等以行氣化痰；痰熱擾心，佐以遠(yuǎn)志、夜交藤等化痰安神；痰熱上擾清竅，加用蔓荊子、豨薟草等清利頭目、祛風(fēng)除濕，臨證只要抓住痰熱內(nèi)擾這一病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，均可取得良效。