文 楊蕊旭 范建高（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科）

在1845年，Thomas Addison從病理學(xué)角度首次描述了肝臟脂質(zhì)過度沉積即“脂肪肝”的概念。研究者們發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期過量飲酒的人會(huì)出現(xiàn)肝臟的脂肪沉積過多，被稱為酒精性脂肪性肝?。ˋFLD）。但是研究者們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，也有一部分脂肪肝的患者并沒有飲酒的情況，于是在1980年，Ludwig提出非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）這一名稱，用于描述沒有過量飲酒但肝臟表現(xiàn)與酒精性脂肪性肝病類似的肝臟疾病，并一直沿用至今。非酒精性脂肪性肝病的診斷為排他性診斷，他的診斷標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了影像學(xué)或者組織學(xué)發(fā)現(xiàn)的肝臟脂肪變性，并且除外過量飲酒以及其他病因（如丙型肝炎病毒感染、營(yíng)養(yǎng)不良、麥膠性腸病、藥物、肝豆?fàn)詈俗冃缘龋?dǎo)致的脂肪性肝病。

但是隨著研究者們對(duì)非酒精性脂肪性肝病的流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)制的研究的深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到非酒精性脂肪性肝病的并不是一種“排除性”的疾病，而是具有共同相關(guān)的臨床特征以及特有的發(fā)病機(jī)制，它的疾病內(nèi)涵其實(shí)是人體出現(xiàn)了代謝紊亂所導(dǎo)致的。其實(shí)這種代謝紊亂導(dǎo)致的脂肪肝是有可能與其他可能導(dǎo)致肝脂肪變性的肝臟疾病共存的。而采用非酒精性脂肪性肝病的診斷則必須排除其他病因，所以這種排他性的診斷依據(jù)也給臨床的診療帶來了一系列問題。除了對(duì)于非酒精性脂肪性肝病這一排他性診斷對(duì)臨床診斷、疾病管理以及新藥研發(fā)的探索所帶來的負(fù)面影響以外，也有人認(rèn)為疾病名稱中的“alcoholic酒精性”以及“fatty肥胖的/油膩”可能對(duì)患者帶來污名化和不好的影響。所以近些年來在肝病學(xué)界為NAFLD更名的呼聲越來越大。

代謝相關(guān)脂肪性肝病的提出

在2020年，Eslam教授等牽頭的國(guó)際肝病專家小組發(fā)表專家共識(shí)建議將NAFLD更名為代謝相關(guān)脂肪性肝病（MAFLD）。MAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)摒棄了傳統(tǒng)的排他性診斷要素，而把肥胖、糖尿病和代謝綜合征組分作為明確的病因，MAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

首先需要影像學(xué)/血清學(xué)評(píng)分/肝臟組織學(xué)發(fā)現(xiàn)的肝脂肪變，且符合以下3項(xiàng)中的1項(xiàng)：

一、超重或肥胖（白種人BMI≥25kg/m2，亞洲人BMI≥23kg/m2）

二、糖尿病

三、7項(xiàng)代謝危險(xiǎn)因素中至少符合2項(xiàng)（1、白種人腰圍≥男102cm/女88cm，亞洲人腰圍≥男90 cm/女80 cm；2、血壓≥130/85mmHg或服用降壓藥物；3、血漿甘油三酯≥1.7mmol/l或服用降脂藥物；4、血漿HDL〈男性1.0 mmol/l，HDL〈女性1.3mmol/L或服用降脂藥物；5、糖尿病前期即空腹血糖5.6～6.9mmol/l或兩小時(shí)血糖7.8～11.0mmol/l或糖化血紅蛋白5.7%～6.4%；6、HOMA-IR指數(shù)≥2.5；7、血漿超敏C反應(yīng)蛋白＞2mg/l）

對(duì)于臨床醫(yī)生來說，該定義通過使用“肯定性”標(biāo)準(zhǔn)，極大簡(jiǎn)化了診斷流程，開啟了新的診斷思路，并賦予了該疾病的代謝紊亂的真實(shí)內(nèi)涵?；贛AFLD的新定義，MAFLD可以和酒精性脂肪性肝病以及其他病因的慢性肝病合并存在。

一波未平一波又起，脂肪性肝病的重新定義

NAFLD到MAFLD更名的發(fā)布這兩年來，全球肝病學(xué)界引發(fā)了激烈的討論和爭(zhēng)議。亞太肝病學(xué)會(huì)（APASL）在全球范圍內(nèi)積極推動(dòng)更名后的臨床研究和規(guī)范化診療。并且我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)在2021年亦贊同將NAFLD改為MAFLD的提議。但美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）和歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）卻一直并未接受將NAFLD更名為MAFLD。

一波未平，一波又起，在2023年6月，在EASL年會(huì)上正式發(fā)布了由AASLD、EASL以及拉丁美洲肝臟研究協(xié)會(huì)（ALEH）牽頭，并且三大肝臟病學(xué)雜志（Hepatology、Journal of Hepatology 以及Annals of Hepatology）同時(shí)在線發(fā)表的“脂肪性肝病新命名的多學(xué)會(huì)的德爾菲共識(shí)”。該共識(shí)建議脂肪性肝病 (SLD) 作為描述各種病因?qū)е碌闹拘愿尾〉母爬ㄐ孕g(shù)語(yǔ)，其進(jìn)一步的臨床分型包括代謝相關(guān)脂肪變性肝?。∕ASLD）/代謝相關(guān)脂肪性肝炎（MASH）、酒精相關(guān)肝病（ALD）、代謝功能障礙與過量飲酒并存相關(guān)肝臟疾?。∕etALD）、特殊原因SLD（如藥物性肝損害、單基因遺傳病、麥膠性腸病、丙型病毒肝炎感染等）以及隱源性SLD。

MASLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為影像學(xué)或組織學(xué)證實(shí)的顯著肝脂肪變性，且至少有以下5項(xiàng)中1項(xiàng)代謝危險(xiǎn)因素：

1、BMI≥25kg/m2/亞洲人BM I≥23kg/m2或腰圍男＞94cm/女80 cm；

2、空腹血糖≥5.6mmol/L或兩小時(shí)血糖≥7.8mmol/L或糖化血紅蛋白≥5.7%或2型糖尿病或藥物治療的2型糖尿?。?/p>

3、血壓≥130/85mmHg或服用降血壓藥物；

4、血漿甘油三酯≥1.7mmol/l或服用降血脂藥物；

5、血漿HDL＜男性1.0mmol/l，HDL＜女性1.3mmol/L或服用降脂藥物；

在該德爾菲共識(shí)中提出的MASLD的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)，在MAFLD的標(biāo)準(zhǔn)上作出了脂肪肝的重新分類和標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，MASLD可與ALD等其他特殊原因的脂肪性肝病合并存在。對(duì)于酒精因素與代謝因素合并的情況，亦不需要拘泥于究竟為酒精性還是非酒精性脂肪性肝病，而可被定義為MetALD亞型，即指合并代謝因素的情況下，女性酒精攝入量20～50g/d，男性酒精攝入量30～60g/d被分型為MetALD。而飲酒量更大者則被歸屬于為具有代謝因素的ALD（ALD占脂肪變的絕對(duì)主導(dǎo)因素）。

該共識(shí)提出了對(duì)于SLD疾病總稱以及更具體MASLD新定義，可對(duì)脂肪性肝病的進(jìn)行確定性診斷和分類。同時(shí)新的命名方式也經(jīng)過了臨床醫(yī)師以及患者的調(diào)查，避免了“alcoholic酒精型”以及“fatty肥胖的/油膩”可能對(duì)患者帶來污名化的問題。但是短期內(nèi)的再更名和分型調(diào)整可能將再次引發(fā)全球范圍的激烈討論，且需要在大規(guī)模人群流行病學(xué)和臨床研究中探討其不足，從而進(jìn)一步調(diào)整其定義和分類。