●申曉勇

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是傳染類(lèi)疾病的“前哨所”，是人民群眾健康的“守門(mén)人”。當(dāng)前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在職能定位不清、人才流失、編制固化、醫(yī)療服務(wù)能力不高等問(wèn)題，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展。本文以江蘇省泰州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主要研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)其機(jī)構(gòu)、編制、人員等方面的深入分析，力求找出問(wèn)題癥結(jié)，在改進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系、理順相關(guān)體制機(jī)制、重構(gòu)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等方面提出政策建議。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況

（一）機(jī)構(gòu)編制情況

泰州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照“建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)”“街道所轄范圍”的標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置，但近年城市化進(jìn)程加快，基層區(qū)劃調(diào)整后，仍有部分非建制鎮(zhèn)（街）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn)整合到位。結(jié)合常住人口計(jì)算，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制核定總量充足，但使用率不高，總體面臨“未用空編招不到人、已用編制留不住人”的困境，有的市（區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員占比不足61.5%。而且人員流失嚴(yán)重，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近三年招了12人，走了12人，有的市（區(qū)）從2019年至今基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師流失率達(dá)12.2%。

（二）機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況

近年來(lái)，市縣兩級(jí)政府持續(xù)關(guān)注基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的總體要求，不斷完善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)療人才隊(duì)伍引進(jìn)培養(yǎng)，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培育特色科室，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體呈現(xiàn)向好發(fā)展態(tài)勢(shì)。同時(shí)，為進(jìn)一步有效整合醫(yī)療資源，促進(jìn)上級(jí)公立醫(yī)院對(duì)下級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的對(duì)口幫扶，全市成立了13家醫(yī)療衛(wèi)生共同體，其中縣域醫(yī)共體9家，農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心4家。但從實(shí)際運(yùn)行情況來(lái)看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)，分級(jí)診療機(jī)制不完整，醫(yī)共體運(yùn)行尚未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。公立醫(yī)院存在較強(qiáng)的“虹吸效應(yīng)”，大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位使用率不高，只能依靠財(cái)政補(bǔ)助勉強(qiáng)維持運(yùn)行，有一些已經(jīng)入不敷出，甚至還有一些被公立醫(yī)院代管后，編制資源、醫(yī)療資源和醫(yī)護(hù)人員被使用，自身已不再實(shí)際運(yùn)行。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行主要問(wèn)題及原因分析

（一）職能定位不清導(dǎo)致各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共謀發(fā)展難

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是“治頭疼腦熱的地方”，城市醫(yī)院是“治大病重病的地方”，本身職能定位互補(bǔ)，可現(xiàn)實(shí)中二者卻逐漸變成了競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。城市醫(yī)院追求“大而全”，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的虹吸越來(lái)越強(qiáng)，不光“搶”編制、“搶”人才，還要“搶”病人，如某縣級(jí)市公立醫(yī)院發(fā)現(xiàn)派送某科室醫(yī)療專(zhuān)家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行醫(yī)療支援后，明顯影響醫(yī)院該科室就診量，僅一年時(shí)間就停止了合作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求“小而全”，為了提升首診率，更好留住“身邊的病人”，不斷細(xì)化醫(yī)療科室，購(gòu)買(mǎi)大型醫(yī)療設(shè)備，進(jìn)一步導(dǎo)致資源浪費(fèi)，人力分散。

（二）資源配置不均導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用編用人難

泰州各市（區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制總量保障充足，但存在配置不充分、不均衡的情況，導(dǎo)致使用效益不高。首先是編制動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制不健全。根據(jù)人員編制管理相關(guān)規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制總量應(yīng)每?jī)赡陝?dòng)態(tài)調(diào)整一次，但實(shí)際上編制已多年沒(méi)有重新核定，且“撤鎮(zhèn)設(shè)街”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)合并”等鎮(zhèn)街行政區(qū)劃調(diào)整后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合、撤并、調(diào)整等工作并未及時(shí)跟進(jìn)，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)重復(fù)冗余、編制沉積固化的問(wèn)題日益凸顯，影響了資源分配和使用效益。其次是招人程序過(guò)于繁瑣。從用人單位報(bào)送空編使用計(jì)劃，到機(jī)構(gòu)編制部門(mén)批復(fù)同意，再到人社部門(mén)統(tǒng)一招考招聘，程序相對(duì)復(fù)雜，時(shí)間跨度較長(zhǎng)，無(wú)法應(yīng)對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)緊缺專(zhuān)業(yè)人才及時(shí)補(bǔ)充問(wèn)題。加之農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生需提前四年以上鎖定預(yù)留編制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能用的編制越來(lái)越“捉襟見(jiàn)肘”，人員隊(duì)伍逐漸“老齡化”，相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均年齡已超過(guò)50歲。

（三）運(yùn)行體制不暢導(dǎo)致縣域醫(yī)共體成員單位協(xié)同發(fā)展難

2018年，江蘇省衛(wèi)健委等6部門(mén)已發(fā)文建議緊密型醫(yī)聯(lián)體可以登記為獨(dú)立法人。2021年，江蘇省衛(wèi)健委等6部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇衛(wèi)基層〔2021〕2號(hào)），文件對(duì)建立縣域醫(yī)共體管委會(huì)、完善醫(yī)共體治理結(jié)構(gòu)、實(shí)行醫(yī)共體內(nèi)部資源統(tǒng)一管理等方面做了進(jìn)一步的細(xì)化指導(dǎo)和要求。但截至目前，絕大部分醫(yī)共體體制機(jī)制運(yùn)行仍然不暢，更多只是形式、名義上的結(jié)合，內(nèi)部成員之間依然“各自為政”，人、財(cái)、物、信息等資源無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)配。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制優(yōu)化建議

（一）資源優(yōu)化，牢牢牽住醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域管理體制改革“牛鼻子”

推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向整合，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平同質(zhì)化，要從制度創(chuàng)新入手，建立健全組織機(jī)構(gòu)、管理制度、議事規(guī)則、監(jiān)管機(jī)制等，理順“主管部門(mén)—醫(yī)共體—城市醫(yī)院—基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”之間的關(guān)系，形成縣級(jí)衛(wèi)健部門(mén)管理縣級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的新型管理體制與模式。衛(wèi)健部門(mén)深度參與醫(yī)共體管理，建議建立由黨委、政府牽頭，機(jī)構(gòu)編制、財(cái)政、人社、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)部門(mén)參與的縣域醫(yī)共體管委會(huì)，統(tǒng)籌醫(yī)共體規(guī)劃建設(shè)、投入保障、項(xiàng)目實(shí)施、績(jī)效考核和監(jiān)管等重大事項(xiàng)，管委會(huì)日常工作由縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)承擔(dān)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)共體行業(yè)監(jiān)管、工作協(xié)調(diào)、運(yùn)行監(jiān)測(cè)、年度考核、領(lǐng)導(dǎo)班子任免提名等。醫(yī)共體統(tǒng)一管理調(diào)度成員單位內(nèi)部資源，醫(yī)共體內(nèi)部行政管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、人事人才、信息服務(wù)等實(shí)行統(tǒng)一管理，基礎(chǔ)建設(shè)、物資采購(gòu)和設(shè)備購(gòu)置等實(shí)行統(tǒng)籌規(guī)劃，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體成員單位間財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理、集中核算、統(tǒng)籌運(yùn)營(yíng)。推行醫(yī)共體內(nèi)部人員統(tǒng)一招聘、培訓(xùn)、調(diào)配和考核管理?？h級(jí)醫(yī)院代管基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，探索牽頭公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化運(yùn)行，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為公立醫(yī)院基層派出機(jī)構(gòu)，掛“XX醫(yī)院XX（鎮(zhèn)街名稱(chēng)）分院”牌子，整合設(shè)置醫(yī)共體內(nèi)公共衛(wèi)生、財(cái)務(wù)、人力資源、后勤服務(wù)等職能機(jī)構(gòu)?？h級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化水平，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)。

（二）騰籠換鳥(niǎo)，確保有限的醫(yī)療衛(wèi)生編制資源用在“刀刃”上

統(tǒng)籌盤(pán)活用好衛(wèi)生領(lǐng)域編制資源，是補(bǔ)齊衛(wèi)生服務(wù)短板，助力衛(wèi)生人才隊(duì)伍高質(zhì)量發(fā)展的核心關(guān)鍵，建議探索保障總量、盤(pán)活存量、多元供給的編制資源使用方式?！熬幹?備案制”保障總量。根據(jù)《江蘇省“十四五”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃》指標(biāo)要求及醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員控制數(shù)額核定標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)統(tǒng)籌保障基層衛(wèi)生系統(tǒng)所需編制。醫(yī)共體內(nèi)縣級(jí)公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）人員控制數(shù)額（事業(yè)編制+備案制）分別核定，總量由醫(yī)共體統(tǒng)籌使用，每?jī)赡陝?dòng)態(tài)調(diào)整一次?！敖ㄖ奇?zhèn)+非建制鎮(zhèn)”盤(pán)活沉量。在總量到位的基礎(chǔ)上探索分量均衡，改變用人單位“機(jī)構(gòu)只能設(shè)不能撤、編制只能加不能減”的固化思維和“只談任務(wù)增加、不談職能弱化”的利己習(xí)慣，充分激活“沉睡編制”，保障每個(gè)建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立一所政府舉辦的衛(wèi)生院，整合撤并無(wú)建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將編制資源統(tǒng)一回收后再統(tǒng)籌科學(xué)分配；合理規(guī)劃設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，常住人口3萬(wàn)名以下的街道建議與相鄰街道共同設(shè)置衛(wèi)生服務(wù)中心，避免資源重復(fù)投入?！熬巸?nèi)+編外”多元供給。參照公立醫(yī)院編制創(chuàng)新模式，探索鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照“骨干人員核編+普通人員備案制+輔助人員政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”的方式滿(mǎn)足自身用人需求。強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用人自主權(quán)，注重招聘符合基層醫(yī)療水平的醫(yī)技人才，與當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院形成梯度引才政策，加快推進(jìn)基層醫(yī)技隊(duì)伍多元化發(fā)展。

（三）協(xié)同保障，致力形成醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)人才引育“磁力圈”

建設(shè)優(yōu)質(zhì)基層醫(yī)療人才隊(duì)伍，不僅要強(qiáng)化機(jī)構(gòu)編制資源對(duì)人才配置的引領(lǐng)作用，更要致力“三個(gè)轉(zhuǎn)變”目標(biāo)，建立起多部門(mén)合作、多維度保障的協(xié)同機(jī)制。編制管理由“逐個(gè)核編”轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱偭抗芾怼?。提升基層醫(yī)共體用編用人自主權(quán)，核定醫(yī)共體編制總量，由各成員單位統(tǒng)籌使用。原則上有編即補(bǔ)，空余編制主要用于招聘引進(jìn)急需緊缺專(zhuān)業(yè)和高層次專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，逐步優(yōu)化人員年齡結(jié)構(gòu)。同時(shí)創(chuàng)新管理模式，構(gòu)建“編外—備案制—編內(nèi)”的暢通渠道，打破人員身份壁壘，讓個(gè)人進(jìn)步有盼頭。人員管理由“身份管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皪徫还芾怼?。以醫(yī)共體為整體核定崗位總量，人員崗位聘用不受成員單位崗位數(shù)量和職稱(chēng)種類(lèi)限制，可因工作需要在公立醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接聘用。優(yōu)化崗位管理辦法，深化“評(píng)聘分離”，試行崗位年度考核管理，考核不合格者給予“降聘”，破除職稱(chēng)崗位事實(shí)“終身制”，鼓勵(lì)年輕醫(yī)師積極進(jìn)步，讓職業(yè)前景有盼頭。績(jī)效管理由“公益一類(lèi)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮娑?lèi)”。推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“公益一類(lèi)財(cái)政保障、公益二類(lèi)績(jī)效管理”，合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效工資總量，使其與醫(yī)共體內(nèi)公立醫(yī)院同等條件醫(yī)務(wù)人員水平相銜接，建立以崗位為基礎(chǔ)、績(jī)效為核心的多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的內(nèi)部統(tǒng)一分配機(jī)制，全面調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性，讓收入增長(zhǎng)有盼頭。