白繼岳，徐永清*

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院骨科，昆明 650032

腦性癱瘓（簡稱腦癱）患者絕大多數(shù)為痙攣型腦癱。不同的肌痙攣狀態(tài)使相應(yīng)部位運動受限，姿態(tài)異常，嚴重限制腦癱患者的康復(fù)訓(xùn)練，如不積極治療將發(fā)展為骨關(guān)節(jié)和肌的不可逆性損傷。積極的神經(jīng)外科治療可有針對性地緩解局部肌痙攣，周圍神經(jīng)選擇性部分切斷術(shù)（selective peripheral neurotomy，SPN）是治療腦癱肌痙攣的有效方法[1～4]。術(shù)后肌痙攣緩解，肢體活動度增加，為后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件。

1 SPN 原理和方法

1.1 SPN 生理學(xué)原理

脊髓牽張反射是指肌梭和腱器官內(nèi)的牽張感受器將沖動信號通過Ia、II 類傳入纖維直接或間接興奮脊髓前角運動神經(jīng)元，而后由神經(jīng)傳出支協(xié)調(diào)協(xié)同肌和拮抗肌的運動。正常的高級神經(jīng)中樞對牽張反射存在抑制機制以保證反射適度。病理狀態(tài)下，上位運動神經(jīng)元受損，不同類型的抑制喪失或減弱導(dǎo)致牽張反射過度，協(xié)同肌和擷抗肌運動失衡，最終導(dǎo)致肌處于痙攣狀態(tài)。SPN 作為治療痙攣性腦癱的主要外科方法，通過在選擇目標部位打斷牽張反射環(huán)路或提高脊髓α 運動神經(jīng)元的抑制功能以降低肌的興奮性[5]，其安全性和有效性已獲廣泛認可。

1.2 SPN 流程、療效和并發(fā)癥

手術(shù)在全身麻醉或局部麻醉下進行，麻醉后停用肌松類藥物。顯露目標周圍神經(jīng)主干及其分支后，在顯微鏡下，根據(jù)術(shù)前肌痙攣情況進一步顯露支配目標肌的神經(jīng)分支。調(diào)節(jié)神經(jīng)肌電生理儀電流，刺激相應(yīng)神經(jīng)分支，觀察肌收縮情況確認并記錄閾值[6,7]。軸向切開神經(jīng)外膜，結(jié)合術(shù)前評估、神經(jīng)肌電儀測試結(jié)果及術(shù)者經(jīng)驗，分離出一部分神經(jīng)束予以切斷（一般長10 mm），近端以微弱電流電凝防止術(shù)后再生和發(fā)生神經(jīng)纖維瘤，盡可能縫合神經(jīng)外膜。SPN 療效確切，具有切口小，出血少，并發(fā)癥少等優(yōu)點，尤適用于局灶性肌痙攣者。由于周圍神經(jīng)為混合神經(jīng)，手術(shù)并發(fā)癥主要為縮窄神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)感覺障礙和肌力下降[8]。

2 SPN 解剖學(xué)研究進展

2.1 肌皮神經(jīng)

腦癱患者的肘部畸形主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣、關(guān)節(jié)活動受限及姿勢異常。臨床經(jīng)驗表明，選擇性肌皮神經(jīng)部分離斷術(shù)是有效的治療方式，主要靶肌為肱二頭肌和肱肌。肌皮神經(jīng)起自臂叢外側(cè)束，走行于腋動脈外側(cè)，穿過喙肱肌向下外側(cè)走行，于肱二頭肌腱的外側(cè)穿固有筋膜至前臂，沿途發(fā)出肌支[9]。余汝堂等[10]采用58 側(cè)上肢標本研究肌皮神經(jīng)肌支的解剖學(xué)定位，結(jié)果表明，肱二頭肌肌支起始點位于肩峰-外上髁連線的（41.12±4.46）%（男性）或（36.91±6.55）%（女性）處，肱肌支起始點位于肩峰-外上髁連線的（52.50±9.60）%（男性）或（45.42±6.97）%（女性）處。慮及個體差異，將肌皮神經(jīng)肌支起始點定位表達為肩峰與外上髁距離的百分比（肩峰為0，外上髁為100%）。史二栓等[11]對32 具標本的64 支肌皮神經(jīng)肌支進行研究分型，發(fā)現(xiàn)肱二頭肌肌支以1 支型（59.38%）和2 支型（35.94%）為主，3 支型（3.13%）少見，肱肌支以1 支型（93.75%）為主，2支型（6.67%）少見。

2.2 正中神經(jīng)

腦癱患者的肘部、腕部屈曲畸形很常見，嚴重影響患者的上肢功能和康復(fù)治療。臨床研究表明正中神經(jīng)肌支的選擇性部分離斷術(shù)是治療上述畸形的有效方式。正中神經(jīng)共發(fā)出9～10 支肌分支，自上而下分別為：旋前圓肌2～3 支，橈側(cè)腕屈肌1支，指淺屈肌及指深屈肌4 支，拇長屈肌1 支，掌長肌1 支。王政等[12]用30 側(cè)上肢標本對正中神經(jīng)前臂淺層肌支進行解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)旋前圓肌支以3 支型為主（87%），橈側(cè)腕屈肌支以1 支型為主（96.7%），掌長肌支以1 支型為主（96.7%）；以肱骨內(nèi)外髁和橈骨莖突連線為前臂長度對肌支入肌門進行定位（內(nèi)外髁連線為0，橈骨莖突為100%），結(jié)果表明橈側(cè)腕屈肌支位于（14.24±1.68）%，掌長肌支位于（12.97±1.36）%，旋前圓肌支3 支位于（6.58±2.41）%，（7.72±1.94）%和（9.89±2.12）%處。上述研究結(jié)果有助于手術(shù)切口設(shè)計和肌支離斷比例確定。

2.3 坐骨神經(jīng)

股后肌群痙攣導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)屈曲是腦癱患者的常見癥狀，坐骨神經(jīng)選擇性部分離斷術(shù)是治療該種畸形的有效術(shù)式，靶肌是半腱肌、半膜肌和股二頭肌[13]。坐骨神經(jīng)從臀大肌下緣進入股部，行于大收肌和股二頭肌長頭之間，下降至腘窩上角處。坐骨神經(jīng)發(fā)出6～10 支肌分支，第1 支在坐骨結(jié)節(jié)下5.1～8 cm 發(fā)出，自上而下分別為：股二頭肌長頭2 支，半腱肌1～2 支，半膜肌2～3 支，股二頭肌短頭1 支[14]。郭俊斌等[15]研究表明，支配股二頭肌長頭的神經(jīng)分上下2 支，但約50%（24 例）僅見1 支，入肌點多位于肌的中份；支配股二頭肌短頭的神經(jīng)為1 支，位于肌的上部后內(nèi)側(cè)面；支配半腱肌的神經(jīng)亦分為上下2 支，同時存在者約為80%（40 例），入肌點亦位于中份；半膜肌支通常與大收肌支共干，入肌點位于肌的中上份，但本組有l(wèi)6 例未見大收肌支；進一步將股骨內(nèi)外髁至坐骨大切跡之間的長度等分為8 份，分別記錄神經(jīng)發(fā)出的位置，除股二頭肌長頭位于5/8～6/8，其余肌支位于4/8～5/8。其研究結(jié)果可為術(shù)前在體表擬定肌支的具體位置提供參考。

2.4 閉孔神經(jīng)

內(nèi)收肌痙攣導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形是腦癱患者的常見癥狀，具體表現(xiàn)為肢體攣縮、疼痛、剪刀步態(tài)等，影響患者的大小便清潔和行走穩(wěn)定性。閉孔神經(jīng)SPN 是治療腦癱患者髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形安全有效的方法[16]。閉孔神經(jīng)穿過閉孔外肌后分為前后兩支，前支分出長收肌支、短收肌支和股薄肌支。張永等[17]對閉孔神經(jīng)的解剖學(xué)進行研究，發(fā)現(xiàn)閉孔神經(jīng)前支的分支中，股薄肌支最長，短收肌支最短；40 支神經(jīng)長度測量，肌外神經(jīng)干股薄肌支（8.61±0.65）cm，長收肌支（6.84±0.49）cm，短收肌支（2.85±0.47）cm。武鋼等[18]對大腿內(nèi)收肌神經(jīng)支的終支進行研究，結(jié)果表明：股薄肌支分2～5 支，2～3 支占85%；長收肌支終支2～4 支，以3 支最多；短收肌支2～5 支，2 條占大多數(shù)。依據(jù)解剖學(xué)數(shù)據(jù)可對神經(jīng)分支進行辨別，便于制定手術(shù)治療方案。

2.5 脛神經(jīng)

痙攣型馬蹄內(nèi)翻足是腦癱患者常見的足部畸形，不同于先天性馬蹄內(nèi)翻足，其治療目的主要是消除小腿肌的痙攣狀態(tài)。臨床研究表明脛神經(jīng)SPN 是治療腦癱患者馬蹄內(nèi)翻足的有效方式[19]。主要靶肌為脛后肌和小腿三頭肌。溫廣明等[20]研究腓腸肌的解剖學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)腓腸肌肌支的起始形態(tài)差異較大，但起始位置較恒定。屈志剛等[21]對脛神經(jīng)束進行解剖學(xué)研究，在股骨內(nèi)上髁與內(nèi)踝之間將小腿等分為8 份，由遠及近標記為1/8～8/8 段，表明：脛神經(jīng)肌支在8/8～6/8 段發(fā)出，由近至遠依次為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭支、腓腸肌外側(cè)頭支、比目魚肌淺支、腘肌支、脛骨后肌支、比目魚肌深支、趾長屈肌支、踇長屈肌[22]；肌支發(fā)出高度以腓骨小頭水平線為參考，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭支（9.75±2.86）mm、腓腸肌外側(cè)頭支（10.04±3.89）mm、比目魚肌淺支（42.56±9.47）mm、比目魚肌深支（115.82±6.60）mm、脛骨后肌支（60.52±2.29）mm。其研究為手術(shù)切口的設(shè)計和神經(jīng)分支的辨認提供了依據(jù)。

3 結(jié)語與展望

SPN 術(shù)前科學(xué)合理的制定方案是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。術(shù)前可采用肉毒桿菌毒素阻滯運動神經(jīng)分支模擬神經(jīng)離斷效果，結(jié)合術(shù)中電生理監(jiān)測，以提高手術(shù)的成功率和精確性[23,24]。團隊成員必須詳細掌握周圍神經(jīng)的正常解剖形態(tài)，了解其可能存在的變異。為此學(xué)者們對全身肌與神經(jīng)做了大量系統(tǒng)的研究，為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)。然而，周圍神經(jīng)的肌支起源不是恒定的。王偉等[25]用43 側(cè)肢體標本對上肢神經(jīng)肌支的發(fā)出部位進行研究，發(fā)現(xiàn)肱二頭肌支有2.5%來源于正中神經(jīng)，肱肌肌支有4.2%來源于正中神經(jīng)。肖慧等[26]用90 側(cè)肢體標本對正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)的交通支進行研究，結(jié)果表明交通支出現(xiàn)頻率為26.7%。這就需要對周圍神經(jīng)進行更加細致的解剖學(xué)研究，以提高SPN 的臨床治療效果。

SPN 通過部分切斷支配痙攣肌的神經(jīng)分支神經(jīng)束，從而達到解除肌痙攣的目的。理想的SPN 應(yīng)部分切斷γ 運動纖維，保留α 運動纖維，在降低肌張力的同時不損傷原有的肌力。然而目前的研究結(jié)果表明，不能以神經(jīng)功能成分為區(qū)分標準，沒有“純”的運動束或感覺束，神經(jīng)肌支成分為混合性的，只是肌支比例有所不同，無法在顯微鏡以及電生理監(jiān)測下精確選擇僅切斷γ 運動纖維而保留α 運動纖維。目前對于上述神經(jīng)的解剖主要局限于二維平面，為SPN 手術(shù)的輔助作用有限。周家宇等[27]采用解剖暴露神經(jīng)入肌點，硫酸鋇標記，CT 三維掃描與重建的方式，在三維空間對神經(jīng)入肌點進行了定位研究。有鑒于此，可采用相似的方式對相關(guān)神經(jīng)進行三維空間的定位研究，為SPN 手術(shù)精細化和精準化提供更詳細、準確的解剖學(xué)依據(jù)，從而增加手術(shù)的成功率，有效減少手術(shù)并發(fā)癥。