黃海，歐陽鈞*

1.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)傷骨科，廣州510630; 2.南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室、廣東省醫(yī)學(xué)生物力學(xué)重點實驗室, 廣州 510515

股骨頸骨折占成年人骨折3.85%[1]，是一種常見的骨折，可發(fā)生于各個年齡段。股骨頸骨折術(shù)后骨不連和股骨頭缺血性壞死一直是創(chuàng)傷骨科治療的難點[2]。近年來，股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生股骨頸短縮的并發(fā)癥，引起了大家的重視和思考，股骨頸的過度短縮，可影響下肢步態(tài)，甚至導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動障礙[3,4]。

目前對股骨頸骨折的保髖治療仍然存在較大的爭議[5～7]，包括內(nèi)固定物選擇、閉合還是切開復(fù)位、術(shù)前是否應(yīng)該進(jìn)行牽引等。尤其對于不穩(wěn)定的Pauwels III 型股骨頸骨折，需選擇抗剪切力較好的內(nèi)固定方式。近10 年來國內(nèi)外市場上涌現(xiàn)出不同的股骨頸骨折內(nèi)固定器械，足以說明股骨頸骨折內(nèi)固定物仍然不夠完善。股骨頸骨折術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率在不同文獻(xiàn)中的差別較大[8,9]，有文獻(xiàn)報道的股骨頭壞死率高達(dá)“35%～45%”，術(shù)后骨不連發(fā)生率高達(dá)59%[10]，并與骨折類型、移位程度、骨量情況、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式、復(fù)位情況及內(nèi)固定方式等密切相關(guān)。然而，骨折的解剖復(fù)位是手術(shù)成功的必要條件，而內(nèi)固定方式的選擇也關(guān)系到股骨頸骨折的預(yù)后[11]，本文主要討論了國內(nèi)外內(nèi)固定方式治療股骨頸骨折的最新研究進(jìn)展。

1 股骨近端生物力學(xué)及血運特點

股骨近端的解剖存在一定的個體差異性，這與人種無相關(guān)性，其頸干角范圍介于110°～140°，平均127°，前傾角范圍是12°～15°，平均13°。傳統(tǒng)的股骨近端穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括股骨頭頸骨塊、股骨干、大粗隆和小粗隆（股骨距）四個部位，但近年來研究發(fā)現(xiàn)的外側(cè)壁結(jié)構(gòu)具有重要的穩(wěn)定意義[12-14]。所謂“外側(cè)壁”即小粗隆平面以上的股骨外側(cè)皮質(zhì)，外側(cè)壁的完整能有效阻擋頭頸骨塊外移。髖關(guān)節(jié)應(yīng)力由髖臼向股骨頭傳遞，其股骨頭頸部在正常生理狀態(tài)下承受壓力，股骨頸上部主要承受張力。2018 年，Keisuke 通過Micro-CT 掃描[15]發(fā)現(xiàn)股骨頭中心骨密度最高。生物力學(xué)穩(wěn)定性上內(nèi)固定的設(shè)計滿足三點支持原理[16]，首先螺釘置入股骨頭軟骨下骨，此處骨質(zhì)密集，可以獲得良好的把持；螺釘應(yīng)該保證距離Adam 弓底邊,即股骨距邊緣的骨皮質(zhì)3mm 內(nèi)，為避免股骨頭下移造成內(nèi)翻；最后保證股骨外側(cè)皮質(zhì)的完整。

股骨頭的主要血源于其股骨頸周圍的支持帶動脈占70%，股骨頸髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)血管（占25%）和圓韌帶動脈（5%）,相關(guān)學(xué)者對吻合斷裂支持帶動脈是否可以重建進(jìn)行相關(guān)研究[17]。Ganz[18]通過對24 具尸體的股動脈或髂內(nèi)動脈進(jìn)行硅膠灌注，對旋股內(nèi)側(cè)動脈（MFCA）精確走行進(jìn)行了分析，提出了旋股內(nèi)側(cè)動脈深支是股骨頭主要供血來源。股骨頸前側(cè)的滋養(yǎng)動脈來源于旋股外側(cè)動脈（LFCA）升支，并在不同的水平穿入股骨頸骨面，Dewar[19]通過MRI 造影發(fā)現(xiàn)39%的LFCA 升支穿入關(guān)節(jié)囊后即刻穿入骨面，42%的LFCA 升支在股骨頸中部穿入骨面，18%的升支則在軟骨緣附件入骨，并發(fā)現(xiàn)LFCA提供了股骨頭18%的血供和股骨頸33%的血供。趙德偉團(tuán)隊[20]對股骨頭內(nèi)血管網(wǎng)進(jìn)行了相關(guān)研究，通過Micro-CT 掃描灌注了納米硫酸鋇的股骨頭標(biāo)本，重建股骨頭內(nèi)動脈網(wǎng)的三維建構(gòu)，發(fā)現(xiàn)股骨頭內(nèi)的動脈循環(huán)由股骨頭骺循環(huán)和干骺循環(huán)組成，兩者以骺板分隔，通過上、下前支持帶動脈將其相互連接起來，骺網(wǎng)動脈網(wǎng)在股骨頭中心密集分布。

2 股骨頸骨折內(nèi)固定的進(jìn)展

2.1 股骨頸骨折內(nèi)固定的發(fā)展概況

股骨頸骨折治療是個逐步發(fā)展的過程，最早認(rèn)為股骨頸骨折是由于老年骨質(zhì)疏松引起，治療以保守為主，傷后需臥床、外展位穿“丁字鞋”等。1875 德國醫(yī)生Franz 在外科消毒技術(shù)下用金屬螺釘對一個年輕股骨頸骨折患者進(jìn)行了經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)，進(jìn)行了歷史上第一例成功的股骨頸骨折手術(shù)[21]。1925 年，Smith-Petersen 等[22]創(chuàng)用了三翼釘治療股骨頸骨折，并于1931 年發(fā)表了文章，開辟了股骨頸骨折治療的新時代，三翼釘作為內(nèi)固定螺釘?shù)囊胧枪晒穷i骨折產(chǎn)生了革命性的變化，并曾應(yīng)用多年。此方法操作簡單,但存在缺乏加壓作用、抗旋轉(zhuǎn)能力差、易出現(xiàn)松動、尤其嚴(yán)重破壞股骨頭血運等缺點，最終導(dǎo)致使用率越來越少。針對三翼釘?shù)娜秉c，新的內(nèi)固定方式逐漸涌現(xiàn)出來，如多釘組合、螺釘、滑動螺釘聯(lián)合側(cè)方鋼板等。其中多釘針組合包括Knowles 釘、Deycrle 釘及斯氏針等，其創(chuàng)傷小，可以在局麻下經(jīng)皮操作，但固定強(qiáng)度不足，尤其在老年骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定型骨折患者中，術(shù)后骨折容易移位、退釘、斷釘，且具有穿出股骨頭風(fēng)險，主要應(yīng)用于青年無移位的股骨頸骨折患者。

2.2 股骨頸骨折內(nèi)固定現(xiàn)狀

2.2.1 動力髖螺釘系統(tǒng) 目前動力髖螺釘（DHS）和空心螺釘是臨床上治療股骨頸骨折最廣泛的內(nèi)固定方式，兩種螺釘式均改良了傳統(tǒng)的固定方式，并各具優(yōu)缺點。DHS 固定主釘可在套筒內(nèi)滑動是滑動釘組合的特點，這一特點可對骨折斷端提供持續(xù)的動態(tài)及靜態(tài)加壓作用，無論患者臥床還是下地行走，均可使骨折斷端緊密接觸，為骨折愈合提供必要條件，從而促進(jìn)骨折的愈合[23]。單純的DHS 抗旋轉(zhuǎn)能力相對較差，其在股骨頸上1/3 張力側(cè)置入空心螺釘或全螺紋松質(zhì)骨螺釘，甚至將主螺釘改成為防旋刀片有效地提高了抗旋轉(zhuǎn)能力[24]。DHS主釘?shù)闹睆捷^大，造成股骨頸中央骨質(zhì)丟失較多，一旦出現(xiàn)骨不連需要翻修，手術(shù)難度較大，后瑞士AO協(xié)會推進(jìn)，DHS主要用于股骨頸基底部骨折和外側(cè)壁完整的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

2.2.2 空心螺釘系統(tǒng) 目前廣泛應(yīng)用的空心螺釘系統(tǒng)由Asins[25]1985 年報道的多枚空心螺釘治療股骨頸骨折，標(biāo)準(zhǔn)的空心螺釘置釘要求是“倒品”“貼邊”及“平行”?？招穆葆斨委煿晒穷i骨折與DHS 有相似的部分，首先通過螺釘對骨折斷端進(jìn)行初始加壓，在骨愈合的過程中沿螺釘軸向滑動進(jìn)一步加壓，促進(jìn)骨折愈合?？招穆葆斁哂袆?chuàng)傷小、簡單操作、滑動加壓等優(yōu)點。但其在治療上仍有一定的不足，如負(fù)重時間晚、退釘、局部應(yīng)力集中導(dǎo)致轉(zhuǎn)子下骨折等。在生物力學(xué)穩(wěn)定性對比，不同的文獻(xiàn)記載結(jié)果有所差異，Aminian A 等[26]研究Puwells III 型不穩(wěn)定型股骨頸骨折倒三角平行螺釘?shù)姆€(wěn)定性較DHS差，而KemkerB等[27]研究出相反的結(jié)果,而相關(guān)生物力學(xué)文獻(xiàn)中[28]DHS聯(lián)合空心螺釘明顯提高了抗旋旋力和抗剪切力。2017 年柳葉刀發(fā)表了一個關(guān)于股骨頸骨折內(nèi)固定選擇的國際性、多中心、前瞻性研究[29]，研究1108 例股骨頸骨折患者中，其行DHS557 例、空心螺釘551，隨訪時間在24 個月以上，結(jié)果其股骨頭壞死率DHS(9%)高于空心螺釘（5%）；兩者術(shù)后骨不連無明顯差異；DHS（26%）、空心螺釘（29%）股骨頸術(shù)后短縮＞5mm，兩者無明顯差異，而且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)股骨頸短縮程度影響髖關(guān)節(jié)功能[30]。

2.2.3 滑動加壓系統(tǒng)改良 空心螺釘及DHS 屬于滑動加壓系統(tǒng)，其通過抵抗剪切應(yīng)力的同時在保留股骨頸軸向壓應(yīng)力，使骨折斷端滑動加壓有利于骨折愈合。因此在骨折愈合過程中普遍出現(xiàn)股骨頸短縮和退釘現(xiàn)象。理論上當(dāng)股骨頸短縮時，股骨頸偏向距離減少，伴隨著外展肌力臂的減少，以至于引發(fā)髖關(guān)節(jié)功能障礙。為了增加內(nèi)固定穩(wěn)定性的同時進(jìn)行有限的滑動加壓。學(xué)者們在空心螺釘和DHS 基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良。空心螺釘可通過調(diào)整分布、方向、數(shù)量到達(dá)以上目的，例如4枚螺釘、雙平面雙支撐螺釘、和Puwells 螺釘固定[31～33]，力學(xué)穩(wěn)定性上強(qiáng)于倒品字螺釘，理論上可減少骨折斷端的過渡滑動；有學(xué)者[34]采用全螺紋螺釘?shù)姆椒ㄖ委煿晒穷i骨折，發(fā)現(xiàn)術(shù)后股骨頸短縮與半螺紋螺釘無明顯差異。國內(nèi)外學(xué)者[35,36]采用內(nèi)側(cè)鋼板結(jié)合空心螺釘治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折，可縮短愈合時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后Harris 評分。DHS 主釘較大，進(jìn)入股骨頸后造成較多的骨量丟失，在結(jié)合PFNA 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理念，其主釘改成螺旋刀片，其通過敲打進(jìn)入股骨頸，避免近端骨折旋轉(zhuǎn)移位，減少頭頸骨部量丟失，且螺旋刀片防止螺釘切割作用，臨床上具有效果滿意[37]，且有限元分析其結(jié)合空心螺釘具有對較強(qiáng)的抗內(nèi)翻、抗剪切力作用，顯示出足夠的穩(wěn)定性,適用于Pauwels III型骨折[38]。

隨著計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的更新發(fā)展，實現(xiàn)了機(jī)器人輔助導(dǎo)航定位精準(zhǔn)置釘固定股骨頸骨折，實現(xiàn)術(shù)中可視化系統(tǒng)，術(shù)中可實時“看到”螺釘方向，根據(jù)骨折線的形態(tài)規(guī)劃的置釘路線，可達(dá)到一次性即可完成精準(zhǔn)置釘，避免反復(fù)置釘，大大縮短手術(shù)時間、減少醫(yī)源性輻射[39]。

2.3 新型內(nèi)固定系統(tǒng)

股骨頸骨折經(jīng)過近一個世紀(jì)的治療和研究歷程，已經(jīng)有了較為全面的認(rèn)識。由于股骨頸解剖結(jié)構(gòu)及股骨頭血供的特殊性，其仍稱為“尚未解決的骨折”。近年出現(xiàn)了一些新型的內(nèi)固定裝置，暫時未得到大家認(rèn)可。其中2012 年[11]美國上市的新型股骨近端解剖鎖定鋼板，該解剖鎖定鋼板能夠提供足夠的穩(wěn)定性，但未能在股骨頸軸向提供足夠的滑動加壓，骨折斷端出現(xiàn)骨吸收、骨萎縮表現(xiàn)，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)大量的骨不連、甚至斷釘?shù)葹?zāi)難性并發(fā)癥。學(xué)者在股骨近端解剖鋼板基礎(chǔ)上改進(jìn)，新的股骨近端釘板系統(tǒng)有多種形式，如股骨頸系統(tǒng)（FNS）及滑動加壓鋼板（Telescoping Hip Plate）。FNS 設(shè)計在股骨頸主釘內(nèi)設(shè)計移位防旋螺釘，螺釘尾端均固定在外側(cè)壁上，提供角穩(wěn)定，具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，尤其適用于PauwellsIII型骨折[40,41]?；瑒蛹訅轰摪?，其通過股骨頸外側(cè)板向股骨頸方向置入滑動螺釘，其即滿足3 點支持原理提供足夠的穩(wěn)定性，對股骨頸骨量的破壞小于DHS，骨折端進(jìn)行有限滑動加壓，最大限度維持股骨頸長度[42]。

上述內(nèi)固定方式鑒于生物力學(xué)基礎(chǔ)上研發(fā)，忽略對股骨頭內(nèi)血運的保護(hù)。趙德偉教授[20]通過Micro-CT 掃描灌注了納米硫酸鋇的股骨頭標(biāo)本，重建股骨頭內(nèi)動脈網(wǎng)的三維建構(gòu)，對股骨頭內(nèi)微血管有了新的認(rèn)識，常規(guī)的螺釘置入股骨頭內(nèi)會對股骨頭骺內(nèi)血管網(wǎng)造成損傷，存在醫(yī)源性股骨頭壞死風(fēng)險。根據(jù)股骨頭內(nèi)血管網(wǎng)分布，設(shè)計了單鉭釘治療股骨頸骨折，其鉭釘具有多孔結(jié)構(gòu)有利于新生骨長入，增加對骨組織把持力，且其雙螺紋可對骨折斷端進(jìn)行加壓，臨床上已取得滿意的療效，其生物力學(xué)穩(wěn)定性仍有待考察。

3 展望

治療股骨頸骨折目的是避免骨折相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、恢復(fù)患肢功能、提高生活質(zhì)量，隨著對股骨近端生物力學(xué)、股骨頭血運的逐漸認(rèn)識，股骨頸骨折治療有了新的見解。因此，眾多的內(nèi)固定方式與固定結(jié)構(gòu)應(yīng)運而生，既要勇于研究探索，更需要審慎看待，在新的共識達(dá)成前，經(jīng)典的方法也許是最合適的方法。解剖復(fù)位是股骨頸骨折的治療的成功關(guān)鍵，往往內(nèi)固定的選擇是影響骨折預(yù)后，目前理想的內(nèi)固定方式可使骨折在愈合過程中需滿足其生物力學(xué)特點，即骨折端加壓與股骨頸長度維持二者有機(jī)結(jié)合起來，同時盡量減少對股骨頭內(nèi)血運的破壞，以達(dá)到減少相關(guān)并發(fā)癥方式，改善功能的目的。