朱凌 谷艷超 嚴浩 王小陣 吳浙棟 鄭圣東 楊毅康

腰椎退行性病變通常包括腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥和腰椎滑脫癥等，脊柱融合術(shù)是治療腰椎退行性病變常見的外科手術(shù)方法，常見的脊柱融合術(shù)包括：前腰椎椎間融合（anterior lumbar interbody fusion,ALIF）、前外側(cè)腰椎椎間融合（anterolateral lumbar interbody fusion,ALLIF）、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）和后腰椎椎間融合（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）[1]。雖然這些手術(shù)方式已廣泛應用于臨床，卻面臨不同的風險和并發(fā)癥，如腹部內(nèi)容物損傷、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞等[2]。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，2001年P(guān)imenta[3]首次提出了一種新的微創(chuàng)技術(shù)，稱為椎間孔外側(cè)椎體間融合術(shù)（extraforaminal lumbar interbody fusion,ELIF）。2002年，Phillips等[4]經(jīng)過尸體解剖發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎間孔外橫突間進行椎體間融合是可行性，并報道了2 例經(jīng)椎間孔外椎體間融合術(shù)，經(jīng)過2年隨訪，臨床效果滿意。ELIF手術(shù)經(jīng)過近20年的發(fā)展，雖然已在臨床中得到大量應用，但臨床上關(guān)于ELIF報道并不多[5]，本院已開展ELIF多年，為使手術(shù)更加微創(chuàng)，筆者在常規(guī)椎板拉鉤基礎(chǔ)上自制微創(chuàng)拉鉤，此拉鉤體積更小，并設計了尖端反向拉鉤，現(xiàn)將相關(guān)報道如下，希望為ELIF的臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①腰椎退行性病變；②經(jīng)保守治療失效，需要手術(shù)。排除標準：①腰椎椎管重度狹窄；②腰椎滑脫超過Ⅱ°；③脊柱炎癥、腫瘤、結(jié)核；④重度骨質(zhì)疏松；⑤椎間盤脫出，位置較為特殊；⑥不能耐受手術(shù)，或有基礎(chǔ)疾病不能行手術(shù)治療。

1.2 一般資料

從2019年1月至2021年12月于武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院就診需要行腰椎手術(shù)治療的腰椎退行性病變患者中，通過納入與排除標準，選取其中28例患者行ELIF。其中，男15例，女13例；年齡39～ 78 歲，平均（60.57±10.51）歲；腰椎間盤突出癥患者12例，腰椎椎管狹窄證患者10例，腰椎滑脫患者6例；腰椎間盤突出涉及手術(shù)節(jié)段L2-S1，其中L2/3為1 例，L3/4為4 例，L4/5例為14例，L5/S1為9例。所有患者術(shù)前均簽訂知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會審批（672HREC20191104A），所有患者均由同一主刀醫(yī)生完成。

1.3 手術(shù)方法

患者選取俯臥位，臥于U型墊上，使上髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)輕微屈曲以維持腰椎前凸，全身麻醉滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾。體表定位確定手術(shù)節(jié)段后開始手術(shù)，首先距中線外側(cè)3～ 4 cm切開皮膚，約3.5 cm，通過內(nèi)側(cè)多裂肌和外側(cè)最長肌之間的裂隙進入橫間隙，手指鈍性分離。從椎管外觸診上關(guān)節(jié)突的基部和神經(jīng)孔，以確認外出位神經(jīng)根的位置，自制小拉鉤1（見圖1A）向外牽拉，自制小拉鉤2（見圖1B）向內(nèi)側(cè)牽拉，形成通道樣視野，充分暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，找到上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與腰椎/骶椎橫突交界處為標志（見圖1E），內(nèi)下2 mm作為進針點，頭傾角和內(nèi)傾角均垂直峽部椎板，開口后開路器開路，探針確定位置良好后置入裸釘（去掉釘尾的椎弓根螺釘），同樣的置釘方法置入其余3枚螺釘。沿椎弓根上內(nèi)側(cè)方向繼續(xù)分離，暴露黃韌帶的外側(cè)邊界，找到神經(jīng)根和椎弓根的下內(nèi)側(cè)邊界。去除部分上關(guān)節(jié)突和黃韌帶的外側(cè)邊緣，暴露出口神經(jīng)根。進一步分離顯示背根神經(jīng)。去除包括椎間孔外韌帶在內(nèi)的軟組織，釋放神經(jīng)根，促進神經(jīng)根的自由活動。確保整個操作空間僅限于Kambin 三角形[6]，去除癥狀側(cè)椎間盤，暴露椎間隙，處理完善后予以椎間植骨，置入合適的Cage，取出裸釘，置換成椎弓根螺釘，連接棒固定，鎖緊螺釘，檢查無誤后放置引流，逐層縫合，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗炎、鎮(zhèn)痛，臥床期間行床上功能鍛煉，術(shù)后引流液少于50 mL拔出引流管，3 d后佩戴腰椎矯形器下床活動。

1.5 評價指標

分別記錄患者手術(shù)切口大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)后7 d、1 個月、3 個月的視覺模擬評分VAS 評分、ODI評分，末次隨訪時根據(jù)Bridwell椎間植骨融合評價系統(tǒng)[7]判斷患者的脊柱融合情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 16.0軟件來處理數(shù)據(jù)。計量資料以均值±標準差的形式呈現(xiàn)。在手術(shù)前后的不同階段，使用配對t檢驗來進行數(shù)據(jù)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

28例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無改變手術(shù)方式病例。28例患者均完成隨訪，隨訪時間5～ 18 個月，平均（10.61±3.25）個月。手術(shù)切口（5.21±1.23）cm，手術(shù)時間87～ 118 min（102±8.98）min，術(shù)中出血量為（112.14±26.44）mL，術(shù)后引流量為（90.35±20.17）mL，術(shù)后患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)后7 d、1個月和3個月視覺模擬評分（VAS評分）和術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后7 d、1個月和3個月Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI評分）和術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。術(shù)后27例患者脊柱融合，1例患者融合欠佳，融合率96%。

典型病例：患者，女，56歲，雙下肢感覺痛麻，間隙性跛行入院，根據(jù)患者情況行ELIF術(shù)（見圖1）。

3 討論

3.1 ELIF術(shù)式的優(yōu)勢

3.1.1 自制小拉鉤輔助下ELIF可充分體現(xiàn)微創(chuàng)理念

Wiltse 入路選擇從多裂肌及最長肌自然間隙進入，因此相關(guān)肌肉及排列順序不因剝離發(fā)生改變，肌肉損傷程度輕，術(shù)后肌纖維間基本不形成瘢痕組織，可明顯減少術(shù)后腰背痛的發(fā)生，軟組織的破壞更小，出血更少，已被證實是一種行之有效的方案[8-9]，但肌肉間隙遠離中線，如PLIF或TLIF等術(shù)式選擇Wiltse入路，為充分減壓勢必要切除更多的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板[10]，但ELIF手術(shù)為極外側(cè)入路，因此更適合Wiltse入路。傳統(tǒng)ELIF雖然經(jīng)Wiltse入路進入，但限于手術(shù)視野及傳統(tǒng)椎板拉鉤限制，皮膚切口仍然較大，對周圍軟組織壓迫仍然較重，組織缺血缺氧程度高，為了更加體現(xiàn)ELIF 的微創(chuàng)理念，筆者自制微創(chuàng)拉鉤（見圖1A、B），其體積小，對周圍軟組織的壓迫面積小，組織缺血、缺氧情況輕，脂肪組織浸潤更少，術(shù)后恢復更快。在牽拉切口時尖端向外翹的微創(chuàng)拉鉤向外牽拉切口，尖端固定于關(guān)節(jié)突外緣，尖端向內(nèi)翹的微創(chuàng)拉鉤向中線牽拉切口，尖端可使肌肉內(nèi)移，可牢固固定又不使軟組織遮擋視線，而且兩把拉鉤之間形成“通道”（見圖1E），既可以清晰暴露手術(shù)視野，體現(xiàn)通道的微創(chuàng)性，又可以根據(jù)操作靈活調(diào)整兩把拉鉤位置，避免通道的限制性。本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，ELIF 手術(shù)切口僅（5.21±1.23）cm，出血只有（112.14±26.44）mL，術(shù)后VAS 評分明顯改善，術(shù)后患者恢復快，術(shù)后復查MRI 肌肉軟組織脂肪浸潤少（見圖1J），優(yōu)于傳統(tǒng)ELIF 手術(shù)[11]。傳統(tǒng)ELIF手術(shù)置釘時，因為置釘點偏外，為尋找置釘參考的解剖標志需要剝離的軟組織更多，尤其是退變較為嚴重或解剖發(fā)生變異時置釘更為困難，筆者采用“橫突定位法”，在自制拉鉤輔助下，只需找到上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與腰椎/骶椎橫突交界處，以內(nèi)下2 mm既可確定進針點，無需過多剝離，尤其適用于退變嚴重、無法辨認解剖標志的患者。此外，ELIF暴露和操作范圍主要集中“Kambin 三角”區(qū)，其前壁為椎間盤，后壁為相鄰椎體上下關(guān)節(jié)突形成的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊，上、下壁分別為上、下椎弓根切跡，其上關(guān)節(jié)突的上緣及腹側(cè)緊貼穿行椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根，是構(gòu)成神經(jīng)壓迫的重要因素，同時其還參與了側(cè)方椎管的構(gòu)成，也是側(cè)方椎管狹窄的主要原因[11]，ELIF減壓主要集中在切除上關(guān)節(jié)突的上緣及腹側(cè)緣，既可以解除神經(jīng)壓迫，又可以擴大神經(jīng)根管[12]，自制小拉鉤建立的“通道”可充分暴露減壓區(qū)域，周圍肌肉及軟組織騷擾少，切除上關(guān)節(jié)突更準確，對下關(guān)節(jié)突破壞更少，因此更加微創(chuàng)，本研究28 例患者術(shù)后ODI 評分均得到改善，充分證明了ELIF的有效性。

3.1.2 ELIF可提高術(shù)后融合率

脊柱融合手術(shù)術(shù)后是否融合，關(guān)系到手術(shù)的成敗，是衡量手術(shù)效果的重要標準之一[13]。以往文獻報道，脊柱融合率為89%[14]。ELIF 椎間融合器以斜45°角度植入椎間隙，方向比傳統(tǒng)的TLIF 或PLIF 植入的椎間融合器更加傾斜，而且可植入更長的椎間融合器，因此椎間融合的即刻穩(wěn)定性更高，而且較長的融合器和椎間的接觸面積更大，沉降率會更低，因此融合率更高[15]；傳統(tǒng)ELIF 置釘位置較TLIF 或PLIF 更加偏外，且采用橫突定位法，以斜45°置入，因此，椎弓根釘?shù)拈L度更長，把持力更高，而且內(nèi)聚的椎弓根釘更貼近傾斜的椎間融合器，這樣兩者更加靠近椎體力核，使左右兩側(cè)力矩接近平衡，進一步增加術(shù)后穩(wěn)定性，促進椎間融合。ELIF對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞小，椎體PLC完整性高，對鄰近節(jié)段的影響小，術(shù)后腰椎穩(wěn)定性高，更加促進融合率。通過本實驗可見，融合率高達96%。

3.1.3 ELIF在脊柱翻修手術(shù)中的優(yōu)勢

隨著脊柱融合手術(shù)不斷在臨床中開展，鄰近節(jié)段退變情況也隨之增加，脊柱翻修手術(shù)也越來越常見，PLIF 和TLIF 技術(shù)是翻修手術(shù)中最常見的手術(shù)方式[16]，但兩種術(shù)式在脊柱翻修手術(shù)中也面臨巨大挑戰(zhàn)，由于術(shù)后患者正常的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生扭曲，硬膜外纖維化嚴重，因此在剝離椎旁肌肉組織和纖維化瘢痕時，往往會造成神經(jīng)損傷和硬腦膜撕裂，發(fā)生率高達8%～ 21%[17]。ELIF的極外側(cè)經(jīng)椎間孔入路可繞過瘢痕組織，降低意外硬腦膜撕裂的風險[18]。翻修手術(shù)取椎間盤時，常因為硬膜、后縱韌帶、椎間盤、神經(jīng)根相互粘連，一方面分離難度大，反復牽拉神經(jīng)根造成術(shù)后神經(jīng)根水腫，取出椎間盤時也面臨較大困難[19]。ELIF的極外側(cè)經(jīng)椎間孔入路從神經(jīng)根下面減壓，既可以減少神經(jīng)根的騷擾，避開粘連，又可以從新的部位處理突出的椎間盤，因此，脊柱翻修手術(shù)中，ELIF具有很大的優(yōu)勢[20]。

3.2 ELIF手術(shù)注意事項

Wiltse入路旁開多少更容易進入肌肉間隙一直是臨床中探討最多的問題，國外文獻報道認為中線旁開6～ 9 cm[21]，國內(nèi)學者報道認為國人旁開距離更小，即使在腰骶段最大距離也僅為4.7 cm[22]，筆者通過不斷的實踐認為旁開中線3～ 4 cm，沿上、下椎弓根投影外側(cè)做切口更容易找到真正的肌肉間隙，本研究所有患者均采用此法尋找椎間隙。融合手術(shù)置釘快慢一直是影響手術(shù)進程的主要因素，ELIF術(shù)式入路靠外，剝離范圍小，可參考的解剖標志少，當患者小關(guān)節(jié)退變嚴重或脊柱發(fā)育畸形時置釘難度更大，作者采用橫突定位法置頂，方法為：開路錐探到橫突后沿橫突上移，找到橫突與關(guān)節(jié)交界處作為參考點，其內(nèi)下2 mm為進針點。因為椎弓根、橫突、椎板來源于一個骨化中心，因此無論椎體如何變化，它們之間的位置是恒定的。減壓是影響手術(shù)效果的重要因素，ELIF手術(shù)視野較小，當置入椎弓根釘后，螺釘釘尾會進一步遮擋手術(shù)視野，而且置入Cage時，阻擋Cage置入，筆者先置入裸釘（無釘尾的椎弓根釘），既可以防止遮擋手術(shù)視野，又可以保護釘?shù)?，在置入Cage時還可撐開，幫助Cage置入，當減壓完成，Cage置入后再更換為椎弓根螺釘。L5/S1由于髂骨遮擋，一直以來都是ELIF的手術(shù)禁忌，但國外學者完成了100例L5/S1ELIF手術(shù)[23]，筆者也完成9例L5/S1手術(shù)，因此L5/S1雖然有一定難度，但絕對不是ELIF的手術(shù)禁忌。

3.3 ELIF手術(shù)禁忌

ELIF 術(shù)式雖然優(yōu)勢明顯，但以下情況應該慎用：①腰椎椎管重度狹窄；②Ⅱ°以上滑脫；③后縱韌帶或黃韌帶或椎間盤重度骨化；④椎間盤游離，位置比較特殊。雖然以上情況EILF 手術(shù)較難處理，但筆者相信，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，困難情況會越來越少。

3.4 本研究不足之處

本研究存在以下不足之處：①本研究病例數(shù)較少，其安全性和有效性還需要大量臨床樣本、多中心進一步研究；②本研究評價方法較為單一，在一定程度上影響了試驗的可靠性，下一步研究可加入椎體高度、生理曲度等評價指標；③本研究隨訪時間較短，對于長期療效有待進一步考證。

綜上所述，自制拉鉤輔助下ELIF 手術(shù)切口小、組織破壞少、術(shù)后疼痛程度低，手術(shù)效果好、微創(chuàng)，值得臨床推廣。